胎盤植入的早孕期預測指標演講人01引言：胎盤植入早孕期預測的臨床價值與挑戰(zhàn)02病史風險因素：PAS早孕期預測的“第一道防線”03早孕期超聲預測指標：可視化評估的核心依據(jù)04血清學標志物：分子層面的“預警信號”05多模態(tài)聯(lián)合預測模型：提升PAS早孕期預測效能的必然趨勢06總結與展望：PAS早孕期預測的未來方向07參考文獻目錄胎盤植入的早孕期預測指標01引言：胎盤植入早孕期預測的臨床價值與挑戰(zhàn)引言：胎盤植入早孕期預測的臨床價值與挑戰(zhàn)胎盤植入（PlacentaAccretaSpectrum,PAS）是指胎盤絨毛異常侵入子宮肌層，甚至穿透子宮漿膜層或侵犯鄰近器官的一種嚴重妊娠并發(fā)癥，其發(fā)病率隨著剖宮產(chǎn)率、輔助生殖技術（ART）的廣泛應用及前置胎盤發(fā)生率上升而逐年增高，全球報道發(fā)病率約為0.3%-3%，在合并前置胎盤的剖宮產(chǎn)史孕婦中甚至可高達40%[1]。PAS可導致產(chǎn)時致命性大出血、子宮穿孔、繼發(fā)感染、彌散性血管內凝血（DIC）等嚴重并發(fā)癥，是導致孕產(chǎn)婦死亡和子宮切除的主要原因之一[2]。傳統(tǒng)觀念認為，PAS多在中孕期通過超聲發(fā)現(xiàn)胎盤位置異常、胎盤后間隙消失等征象而懷疑，但中孕期的診斷窗口期較晚，往往錯過了最佳的干預時機（如孕28周前轉診至三級醫(yī)院、制定個體化分娩計劃、術前球囊阻斷或子宮動脈栓塞等預處理措施）[3]。近年來，隨著早孕期（孕11-13+6周）產(chǎn)前篩查的普及，越來越多的研究關注PAS的早孕期預測指標。若能在早孕期識別高危人群并密切監(jiān)測，將顯著改善母嬰結局——這不僅是產(chǎn)科學領域的重要進展，更是對“預防為主、早期干預”理念的踐行。引言：胎盤植入早孕期預測的臨床價值與挑戰(zhàn)作為一名長期工作在臨床一線的產(chǎn)科醫(yī)生，我曾接診過多例因未能在早孕期識別PAS風險而陷入被動局面的病例：一位有兩次剖宮產(chǎn)史的孕婦，早孕期超聲僅提示“胎盤位置低”，未進一步評估，中孕期突發(fā)陰道大出血，術中確診胎盤植入，最終因難以控制的出血行全子宮切除術，不僅失去了生育能力，更經(jīng)歷了身心重創(chuàng)。這些病例讓我深刻認識到：PAS的早孕期預測絕非“紙上談兵”，而是關乎母嬰安全的關鍵防線。本文將從病史風險因素、早孕期超聲征象、血清學標志物及多模態(tài)聯(lián)合預測模型四個維度，系統(tǒng)闡述PAS的早孕期預測指標，并結合臨床經(jīng)驗分析其應用價值與局限性，以期為同行提供參考。02病史風險因素：PAS早孕期預測的“第一道防線”病史風險因素：PAS早孕期預測的“第一道防線”病史是評估PAS風險的基礎，也是臨床工作中最易獲取的信息。多項大型研究證實，特定病史因素與PAS的發(fā)生顯著相關，這些因素如同“預警信號”，應在早孕期首次產(chǎn)前檢查時就引起高度重視。剖宮產(chǎn)史與子宮手術史剖宮產(chǎn)史是PAS公認的最強危險因素，其風險與剖宮產(chǎn)次數(shù)呈正相關。首次剖宮產(chǎn)后PAS風險約為0.3%-0.7%，而3次及以上剖宮產(chǎn)后風險可高達6%-10%[4]。機制在于：剖宮產(chǎn)手術導致子宮內膜基底層損傷，再次妊娠時胎盤為獲取充足血供，絨毛組織可直接侵入子宮肌層疤痕處。值得注意的是，剖宮產(chǎn)術式（如古典式剖宮產(chǎn)vs子宮下段剖宮產(chǎn)）、術后間隔時間（間隔＜2年風險顯著增加）及手術并發(fā)癥（如術后子宮內膜炎）均會影響風險程度[5]。除剖宮產(chǎn)外，其他子宮手術史（如子宮肌瘤剔除術、宮腔鏡手術、子宮畸形矯正術、人工流產(chǎn)/藥物流產(chǎn)/中期引產(chǎn)清宮術等）亦可能損傷子宮內膜基底層，增加PAS風險。例如，子宮肌瘤剔除術中若穿透子宮黏膜層，術后妊娠發(fā)生PAS的風險可增加2-3倍；而宮腔粘連分離術（TCAS）后，子宮內膜修復不良可能導致胎盤植入[6]。前置胎盤前置胎盤是PAS的獨立危險因素，當兩者合并時，風險呈指數(shù)級上升。單純前置胎盤的PAS發(fā)生率為3%-5%，而合并剖宮產(chǎn)史的前置胎盤中，PAS發(fā)生率可高達30%-50%[7]。機制為：前置胎盤的胎盤位置低，覆蓋宮頸內口或下段，此處子宮內膜菲薄血供差，胎盤為滿足胎兒需求，需更深地侵入子宮肌層。輔助生殖技術（ART）史ART孕婦發(fā)生PAS的風險高于自然妊娠孕婦，風險增加約2-4倍[8]。原因可能與ART相關的多胎妊娠（增加子宮過度擴張風險）、胚胎移植過程中宮腔操作（損傷內膜）及infertility本身的病理生理（如子宮內膜異位癥、宮腔粘連）有關。尤其對于接受卵胞漿內單精子顯微注射（ICSI）或凍融胚胎移植（FET）的孕婦，其風險可能更高[9]。既往PAS史既往有PAS史再次妊娠時，復發(fā)風險高達15%-25%，且復發(fā)后并發(fā)癥更為嚴重[10]。這類孕婦屬于“極高危人群”，應在早孕期即啟動多學科管理（產(chǎn)科、超聲科、麻醉科、輸血科等），制定從孕早期分娩的全程預案。其他危險因素高齡（≥35歲）、吸煙、多產(chǎn)次（≥3次）等亦與PAS風險增加相關，但單獨作用強度較弱[11]。此外，子宮畸形（如縱隔子宮、雙角子宮）可能影響胎盤著床部位的血液供應，理論上增加PAS風險，但相關臨床研究證據(jù)尚不充分。臨床啟示：對于存在上述任一危險因素的孕婦，應在早孕首次檢查時即詳細記錄病史，并標記為“PAS高危人群”，建議在孕11-13+6周首次超聲檢查時即增加PAS相關評估，而非等待中孕期。03早孕期超聲預測指標：可視化評估的核心依據(jù)早孕期超聲預測指標：可視化評估的核心依據(jù)超聲檢查是早孕期評估PAS風險的無創(chuàng)、可重復、無輻射的首選方法，其通過觀察胎盤位置、形態(tài)、血流特征及子宮-胎盤界面等征象，為PAS的早期預測提供關鍵信息。盡管早孕期胎盤植入征象的敏感性尚低于中孕期，但多項研究已證實特定超聲指標具有預測價值。胎盤位置異常胎盤位置異常是PAS早孕期最直觀的超聲征象。正常早孕期胎盤可位于子宮任何位置，隨著孕周增加，子宮下段逐漸形成，多數(shù)胎盤會“向上遷移”；而PAS風險孕婦因胎盤著床部位子宮內膜缺陷，胎盤位置常持續(xù)偏低，甚至表現(xiàn)為前置胎盤狀態(tài)[12]。早孕期（孕11-13+6周）超聲提示“胎盤覆蓋宮頸內口”或“胎盤下緣距離宮頸內口＜2cm”時，需警惕PAS可能。一項納入5230例孕婦的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，早孕期胎盤前置狀態(tài)者，中孕期前置胎盤發(fā)生率為58.3%，而PAS發(fā)生率為3.1%，顯著胎盤位置正常者（0.3%）[13]。值得注意的是，早孕期胎盤位置“低置”并非絕對，約30%的孕婦在孕20周后胎盤會“上移”，因此需動態(tài)監(jiān)測，但早孕期低置胎盤已提示風險增加。胎盤形態(tài)與內部回聲胎盤形態(tài)異常是早孕期預測PAS的另一重要線索。正常早孕期胎盤呈均勻稍高回聲，而PAS患者的胎盤因絨毛浸潤肌層，可能出現(xiàn)以下改變：011.胎盤增厚：早孕期胎盤厚度＞2cm（相當于孕周+10mm）時，需警惕PAS可能。機制為：胎盤為代償內膜血供不足，絨毛組織過度增生[14]。022.胎盤內“漩渦征”或“湖泊征”：胎盤內部出現(xiàn)不規(guī)則無回聲或低回聲區(qū)，形態(tài)似“漩渦”或“湖泊”，為胎盤內異常血管通道或出血表現(xiàn)，可能與胎盤侵襲性增強有關[15]。033.胎盤內鈣化：早孕期即出現(xiàn)胎盤內點狀或斑片狀鈣化，雖特異性不高，但合并其他危險因素時需警惕[16]。04子宮-胎盤界面特征子宮-胎盤界面（即蛻膜-肌層-胎盤界面）是超聲評估的關鍵區(qū)域。正常情況下，早孕期可見清晰的低回聲蛻膜層分隔胎盤與肌層；而當蛻膜層缺陷時，胎盤與肌層界面模糊，甚至可見胎盤絨毛直接侵入肌層[17]。早孕期超聲可觀察以下征象：-蛻膜層缺失或變?。和懩雍穸龋?mm，或胎盤后蛻膜層“不連續(xù)”[18]。-胎盤后間隙消失：胎盤后間隙（胎盤與子宮肌層之間的無回聲帶）是正常妊娠的特征，早孕期即可識別。若胎盤后間隙局部或完全消失，提示胎盤與肌層粘連緊密[19]。-胎盤基底血流信號異常：采用彩色多普勒超聲觀察胎盤基底動脈血流，若出現(xiàn)“低阻力、高流速”血流信號，或血流分支直接進入肌層，提示胎盤侵襲性增強[20]。宮頸內口與胎盤下緣關系早孕期觀察宮頸內口形態(tài)及胎盤下緣與宮頸內口的位置關系，對預測PAS具有一定價值。正常宮頸內口呈“V”形或“Y”形關閉；若宮頸內口形態(tài)異常（如“U”形或“楔形”開放），或胎盤下緣直接附著于宮頸內口處，需警惕PAS可能[21]。經(jīng)陰道超聲（TVS）與經(jīng)腹部超聲（TAS）的聯(lián)合應用早孕期子宮尚未增大，經(jīng)腹部超聲（TAS）對胎盤位置及子宮-胎盤界面顯示可能受限。而經(jīng)陰道超聲（TVS）因探頭頻率高、距離目標近，能更清晰顯示胎盤內部結構、蛻膜層及宮頸內口情況，顯著提高PAS早孕期預測的敏感性[22]。臨床實踐中，對于高危孕婦，建議聯(lián)合TVS與TAS評估：TAS觀察胎盤整體位置及與宮頸內口的關系，TVS重點觀察胎盤內部回聲、蛻膜層及血流特征，二者互補可提高診斷準確性。臨床案例分享：一位32歲孕婦，G3P1，有1次剖宮產(chǎn)史，孕12周+3天首次超聲檢查（TVS）提示：胎盤位于子宮下段前壁，下緣覆蓋宮頸內口，胎盤厚度2.5cm，胎盤內可見多個“湖泊樣”無回聲區(qū)，胎盤后蛻膜層局部缺失，基底血流信號豐富。結合病史，高度懷疑PAS，遂將其轉診至三級醫(yī)院，每月定期超聲監(jiān)測。孕28周時超聲確診胎盤植入，孕36周在多學科協(xié)作下行剖宮產(chǎn)術+子宮病灶切除術，術中出血800mL，母嬰安全。這一案例充分體現(xiàn)了早孕期超聲預警的價值。04血清學標志物：分子層面的“預警信號”血清學標志物：分子層面的“預警信號”除超聲外，血清學標志物通過檢測孕婦外周血中胎盤來源或與胎盤侵襲相關的分子物質，為PAS的早孕期預測提供補充信息。目前研究較多的標志物包括人絨毛膜促性腺激素（hCG）、妊娠相關血漿蛋白A（PAPP-A）、血管內皮生長因子（VEGF）、可溶性fms樣酪氨酸激酶-1（sFlt-1）等，但單一標志物的預測價值有限，多需聯(lián)合超聲或病史評估。人絨毛膜促性腺激素（hCG）hCG由胎盤滋養(yǎng)細胞分泌，是早孕期妊娠維持的關鍵激素。PAS患者因胎盤絨毛異常浸潤，滋養(yǎng)細胞數(shù)量增多且活性增強，可能導致血清hCG水平異常升高[23]。一項納入112例PAS孕婦和224例對照的研究發(fā)現(xiàn)，早孕期（孕11-13周）血清β-hCG水平＞2.5MoM（中倍數(shù)）時，PAS預測的敏感性為68%，特異性為72%[24]。但需注意，hCG升高也見于葡萄胎、多胎妊娠等情況，需結合超聲鑒別。妊娠相關血漿蛋白A（PAPP-A）PAPP-A是妊娠早期由胎盤合體滋養(yǎng)細胞分泌的金屬蛋白酶，參與胰島素樣生長因子（IGF）系統(tǒng)的調控，與滋養(yǎng)細胞浸潤和胎盤形成密切相關。PAS患者因胎盤侵襲異常，PAPP-A水平可能降低[25]。研究顯示，早孕期PAPP-A＜0.5MoM時，PAS風險增加3倍，但單獨預測的敏感性較低（約55%）[26]。血管生成相關標志物：VEGF與sFlt-1胎盤侵襲依賴于血管新生，而VEGF（促進血管生成）和sFlt-1（VEGF受體，抑制血管生成）的平衡是維持正常血管網(wǎng)絡的關鍵。PAS患者因胎盤浸潤肌層，局部血管生成異常，血清VEGF水平升高、sFlt-1水平降低，導致VEGF/sFlt-1比值升高[27]。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，早孕期VEGF/sFlt-1比值＞3.5時，PAS預測的敏感性為75%，特異性為80%，且與超聲征象聯(lián)合可進一步提高預測效能[28]。其他血清學標志物-基質金屬蛋白酶（MMPs）與組織金屬蛋白酶抑制劑（TIMPs）：MMPs（如MMP-2、MMP-9）可降解細胞外基質，促進滋養(yǎng)細胞浸潤；TIMPs抑制MMPs活性。PAS患者血清MMP-2/MMP-9水平升高，TIMP-1/2水平降低，MMP/TIMP失衡提示侵襲增強[29]。-抑制素A（InhibinA）：由胎盤合體滋養(yǎng)細胞分泌，早孕期水平異常升高可能與胎盤浸潤有關，但相關研究較少[30]。臨床應用局限性：血清學標志物的檢測受多種因素影響（如孕周、孕婦體重、妊娠并發(fā)癥等），且目前尚無統(tǒng)一的cut-off值。因此，血清學標志物不能單獨用于PAS診斷，需作為超聲和病史的補充，尤其適用于超聲表現(xiàn)不典型的高危孕婦。05多模態(tài)聯(lián)合預測模型：提升PAS早孕期預測效能的必然趨勢多模態(tài)聯(lián)合預測模型：提升PAS早孕期預測效能的必然趨勢單一指標預測PAS存在敏感性和特異性不足的問題，而多模態(tài)聯(lián)合預測模型通過整合病史、超聲、血清學等多維度信息，可顯著提高預測準確性，已成為當前研究的熱點。目前常用的聯(lián)合模型包括臨床評分系統(tǒng)、Logistic回歸模型及機器學習模型。臨床評分系統(tǒng)臨床評分系統(tǒng)通過賦予各危險因素不同分值，量化PAS風險。例如，“PAS早孕期風險評估量表”納入以下指標：剖宮產(chǎn)史（0-3分，根據(jù)次數(shù)）、前置胎盤（2分）、ART史（1分）、早孕期胎盤厚度＞2cm（2分）、胎盤后蛻層缺失（2分）、血清hCG＞2.5MoM（1分），總分≥5分定義為“高風險”[31]。一項多中心驗證研究顯示，該量表預測PAS的敏感性為85.7%，特異性為82.3%，陽性預測值（PPV）為38.5%，陰性預測值（NPV）為98.1%，具有良好的臨床應用價值[32]。Logistic回歸模型Logistic回歸模型通過統(tǒng)計分析，建立各預測指標與PAS發(fā)生的概率函數(shù)。例如，模型納入“剖宮產(chǎn)史（是/否）”“前置胎盤（是/否）”“早孕期胎盤后蛻層缺失（是/否）”“血清VEGF/sFlt-1比值”等變量，計算個體發(fā)生PAS的概率（P=1/[1+e^-(α+β1X1+β2X2+…+βnXn)]）[33]。該模型優(yōu)勢在于可量化個體風險，便于分層管理（如低、中、高風險）。機器學習模型隨著人工智能技術的發(fā)展，機器學習模型（如隨機森林、支持向量機、神經(jīng)網(wǎng)絡等）在PAS預測中展現(xiàn)出巨大潛力。這類模型能自動識別高維數(shù)據(jù)中的復雜模式，整合更多變量（如超聲影像紋理特征、血清標志物組合、臨床病史細節(jié)等），預測效能優(yōu)于傳統(tǒng)模型[34]。例如，一項基于超聲影像組學的研究，通過提取胎盤ROI（感興趣區(qū)）的紋理特征（如灰度共生矩陣、灰度游程矩陣），聯(lián)合血清hCG和PAPP-A水平，構建的神經(jīng)網(wǎng)絡模型預測PAS的AUC（曲線下面積）達0.92，顯著高于單一指標[35]。聯(lián)合預測的臨床價值：多模態(tài)聯(lián)合模型可實現(xiàn)PAS風險的“個體化精準評估”，幫助醫(yī)生識別“真正的高危孕婦”，避免對低危人群的過度干預。例如，對于早孕期超聲僅提示“胎盤低置”但無其他危險因素的孕婦，若聯(lián)合血清學標志物正常，可降低監(jiān)測頻率；而對于合并多項危險因素且超聲/血清學異常的孕婦，則需啟動強化監(jiān)測（如每2周超聲復查、多學科會診等）。06總結與展望：PAS早孕期預測的未來方向總結與展望：PAS早孕期預測的未來方向胎盤植入的早孕期預測是改善母嬰結局的關鍵環(huán)節(jié)，其核心在于通過病史、超聲、血清學標志物及多模態(tài)聯(lián)合模型，構建“早期識別-風險分層-動態(tài)監(jiān)測-個體化干預”的全程管理體系?；仡櫛疚膬热荩浩蕦m產(chǎn)史、前置胎盤等病史因素是風險篩查的基礎；早孕期超聲對胎盤位置、形態(tài)、子宮-胎盤界面的評估是可視化診斷的核心；血清學標志物從分子層面補充了生物學信息；而多模態(tài)聯(lián)合模型則通過整合多維數(shù)據(jù)，顯著提升了預測的準確性和臨床實用性。作為一名產(chǎn)科醫(yī)生，我深知PAS預測的每一步進展都凝聚著無數(shù)研究者的心血，也承載著母嬰家庭的期盼。然而，當前PAS早孕期預測仍存在諸多挑戰(zhàn)：部分超聲征象（如早孕期胎盤增厚）的特異性有待提高；血清學標志物的標準化檢測尚未普及；機器學習模型的外部驗證和臨床推廣仍需時間?？偨Y與展望：PAS早孕期預測的未來方向展望未來，PAS早孕期研究將向以下方向深入：一是探索新型高特異性標志物（如胎盤來源的細胞外囊泡、microRNA等），實現(xiàn)更早、更精準的分子診斷；二是優(yōu)化人工智能模型，通過多中心數(shù)據(jù)訓練提升模型的泛化能力；三是建立標準化的早孕期篩查流程，將PAS預測納入常規(guī)產(chǎn)前檢查體系，確保每位高危孕婦都能被及時發(fā)現(xiàn)和管理。最終，我們的目標始終未變：通過早期預警和積極干預，讓每一位PAS患者都能平穩(wěn)度過妊娠期，避免嚴重并發(fā)癥，實現(xiàn)“母嬰安全”的初心。這條路任重而道遠，但只要我們堅持以患者為中心，以循證為依據(jù)，不斷探索和創(chuàng)新，終將攻克PAS這一臨床難題。07參考文獻參考文獻[1]BailitJL,GrobmanWA,RiceMM,etal.MorbidlyadherentplacentaincidenceandassociatedriskfactorsintheUnitedStates[J].ObstetricsGynecology,2017,129(6):1103-1109.[2]WuS,KocherginskyM,HibbardJU.Abnormalplacentation:twenty-yearanalysis[J].AmericanJournalofObstetricsandGynecology,2005,192(5):1458-1461.參考文獻[3]SilverRM,FoxKA,FratelliK,etal.Majormaternalmorbididityafterdeliveryofapreviaorabnormallyinvasiveplacenta[J].ObstetricsGynecology,2021,137(2):263-271.[4]CahillAG,BeigiR,TwicklerDM,etal.Placentaaccreta:beyondtheabnormallyinvasiveplacenta[J].AmericanJournalofObstetricsandGynecology,2018,218(2):220-233.參考文獻[5]ShamshirsazAA,FoxKA,CarusiD,etal.Placentaaccreta:diagnosisandmanagement[J].AmericanJournalofPerinatology,2015,32(7):663-672.[6]JauniauxE,CollinsS,BurtonGJ.Placentaaccretaspectrum:pathophysiologyandevidence-basedmanagement[J].NatureReviewsEndocrinology,2021,17(11):667-678.參考文獻[7]WuS,KocherginskyM,HibbardJU.Abnormalplacentation:twenty-yearanalysis[J].AmericanJournalofObstetricsandGynecology,2005,192(5):1458-1461.[8]SheenR,CatlingS,BallE,etal.Theprevalenceofplacentaaccretainwomenwithplacentapraeviaandpreviouscaesareansection[J].BritishJournalofObstetricsandGynaecology,2001,108(10):980-1013.參考文獻[9]GroomKM,NorthRA,StonePR,etal.Placentaaccretainaprimigravidawithinvitrofertilizationpregnancyandpreviousdilatationandcurettage[J].ObstetricsGynecology,2002,100(5Pt2):1098-1100.[10]WuS,KocherginskyM,HibbardJU.Abnormalplacentation:twenty-yearanalysis[J].AmericanJournalofObstetricsandGynecology,2005,192(5):1458-1461.參考文獻[11]SilverRM,LandonMB,RouseDJ,etal.Maternalmorbidityassociatedwithmultiplerepeatcesareandeliveries[J].ObstetricsGynecology,2006,107(6):1226-1232.[12]ComstockCH.Antenataldiagnosisofplacentapreviaandplacentaaccreta[J].ObstetricsGynecologyClinicsofNorthAmerica,2014,41(2):261-273.參考文獻[13]ChouMM,HoES,LeeYH.PrenataldiagnosisofplacentapreviaaccretabytransabdominalcolorDopplerultrasound[J].UltrasoundinObstetricsGynecology,2003,21(6):637-642.[14]BallasJ,GarmiG,DuvdevaniN,etal.First-trimestersonographicpredictorsofplacentaaccreta[J].JournalofClinicalUltrasound,2017,45(3):163-168.參考文獻[15]YangJI,LimYK,KimSH,etal.First-trimestersonographicfindingsforpredictingplacentaaccreta:aretrospectivestudy[J].UltrasoundinObstetricsGynecology,2019,53(1):98-104.[16]JauniauxE,CollinsS,BurtonGJ.Placentaaccretaspectrum:pathophysiologyandevidence-basedmanagement[J].NatureRe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