胰島素泵強化治療在圍手術(shù)期血糖管理中的應(yīng)用方案演講人04/圍手術(shù)期胰島素泵強化治療的分階段應(yīng)用方案03/胰島素泵強化治療的原理與優(yōu)勢02/圍手術(shù)期血糖管理的挑戰(zhàn)與目標01/胰島素泵強化治療在圍手術(shù)期血糖管理中的應(yīng)用方案06/療效評價與質(zhì)量控制05/特殊情況下的胰島素泵處理策略08/總結(jié)與展望07/臨床實踐案例分享目錄01胰島素泵強化治療在圍手術(shù)期血糖管理中的應(yīng)用方案胰島素泵強化治療在圍手術(shù)期血糖管理中的應(yīng)用方案引言圍手術(shù)期血糖管理是外科患者圍手術(shù)期處理的核心環(huán)節(jié)之一。高血糖狀態(tài)（無論是糖尿病患者的慢性高血糖還是非糖尿病患者的應(yīng)激性高血糖）均顯著增加術(shù)后切口感染、吻合口裂開、深靜脈血栓、急性腎損傷等并發(fā)癥風險，延長住院時間，甚至增加圍手術(shù)期死亡率。傳統(tǒng)多次皮下注射胰島素（MultipleSubcutaneousInsulinInjection,MSII）雖能部分控制血糖，但存在劑量調(diào)整滯后、血糖波動大（高血糖與低血糖交替）、患者依從性差等局限。胰島素泵持續(xù)皮下胰島素輸注（ContinuousSubcutaneousInsulinInfusion,CSII）作為模擬生理性胰島素分泌的強化治療方式，通過持續(xù)基礎(chǔ)率輸注和餐前大劑量補充，可更精準地控制血糖，減少血糖波動，已成為國內(nèi)外指南推薦的圍手術(shù)期血糖管理方案之一。本文結(jié)合臨床實踐與最新研究，系統(tǒng)闡述胰島素泵強化治療在圍手術(shù)期血糖管理中的應(yīng)用方案，旨在為臨床工作者提供兼具理論指導與實踐價值的參考。02圍手術(shù)期血糖管理的挑戰(zhàn)與目標圍手術(shù)期血糖異常的病理生理機制圍手術(shù)期血糖異常是多重因素共同作用的結(jié)果。對于糖尿病患者，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、禁食及術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)可通過下丘腦-垂體-腎上腺軸激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，導致胰高血糖素、皮質(zhì)醇、生長激素等升糖激素分泌增加，同時抑制胰島素分泌，引發(fā)胰島素抵抗（InsulinResistance,IR）和相對胰島素缺乏。非糖尿病患者（尤其是老年、肥胖、有代謝綜合征病史者）在應(yīng)激狀態(tài)下同樣可能出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，其程度與手術(shù)創(chuàng)傷大小、持續(xù)時間及患者基礎(chǔ)代謝狀態(tài)密切相關(guān)。此外，術(shù)后腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)支持中的高碳水化合物負荷、某些藥物（如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑）的應(yīng)用，以及感染、疼痛等并發(fā)癥，均進一步加劇血糖波動。圍手術(shù)期血糖管理的核心目標圍手術(shù)期血糖管理的核心目標是在避免低血糖的前提下，實現(xiàn)血糖平穩(wěn)達標。2022年美國糖尿病協(xié)會（ADA）指南建議：術(shù)前血糖目標為4.4-10.0mmol/L，特殊人群（如老年、合并心血管疾病者）可適當放寬至7.8-12.0mmol/L；術(shù)中血糖控制在4.4-10.0mmol/L，避免術(shù)中低血糖（血糖<3.9mmol/L）；術(shù)后血糖目標為4.4-10.0mmol/L，若患者存在營養(yǎng)不良、預期進食時間延長，可放寬至7.8-12.0mmol/L，但需密切監(jiān)測。值得注意的是，血糖變異性（GlycemicVariability,GV）是獨立于平均血糖水平的并發(fā)癥預測因子，因此管理目標不僅是控制血糖絕對值，更需減少血糖波動（如標準差<1.4mmol/L，血糖時間范圍內(nèi)>70%）。傳統(tǒng)血糖管理模式的局限性傳統(tǒng)MSII方案通過基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素）聯(lián)合餐前短效胰島素（如門冬胰島素）控制血糖，但其存在以下局限：1.劑量調(diào)整滯后：基礎(chǔ)胰島素每日1-2次皮下注射，無法根據(jù)手術(shù)應(yīng)激程度的動態(tài)變化（如術(shù)中創(chuàng)傷、術(shù)后炎癥反應(yīng)）及時調(diào)整劑量，易導致血糖波動；2.低血糖風險高：餐前胰島素需提前30-60分鐘注射，若患者進食延遲或量少，易引發(fā)餐后低血糖；3.患者依從性差：多次注射增加患者痛苦和心理負擔，尤其對老年或合并認知障礙者，注射劑量和時間易出錯；4.血糖控制精度不足：無法模擬生理性胰島素分泌的“脈沖式”和“基礎(chǔ)節(jié)律性”特點，難以應(yīng)對圍手術(shù)期復雜的代謝狀態(tài)。3214503胰島素泵強化治療的原理與優(yōu)勢胰島素泵的工作原理與生理模擬胰島素泵是一種計算機控制的微型輸注設(shè)備，通過皮下埋置的針頭或軟管持續(xù)輸注短效或速效胰島素（如門冬胰島素、賴脯胰島素），模擬生理性胰島素分泌模式：2.餐前大劑量輸注：根據(jù)進食碳水化合物含量計算大劑量（通常按1:10-1:15的比例，即每10-15g碳水化合物給予1U胰島素），模擬進餐后胰島素的“脈沖式”分泌；1.基礎(chǔ)率輸注：24小時持續(xù)、微量輸注胰島素，覆蓋基礎(chǔ)狀態(tài)下的糖需求（如禁食、睡眠時），相當于“持續(xù)靜脈胰島素輸注（CSII）”的微型化；3.臨時基礎(chǔ)率調(diào)整：可設(shè)置臨時增加或減少基礎(chǔ)率（如手術(shù)應(yīng)激時增加20%-30%，術(shù)后進食減少時降低10%-20%），靈活應(yīng)對圍手術(shù)期代謝狀態(tài)變化。胰島素泵強化治療在圍手術(shù)期的核心優(yōu)勢相較于傳統(tǒng)MSII方案，胰島素泵強化治療在圍手術(shù)期血糖管理中具有顯著優(yōu)勢：1.精準控制血糖，減少血糖波動：持續(xù)的基礎(chǔ)率輸注避免了MSII中基礎(chǔ)胰島素作用峰谷對血糖的影響，餐前大劑量可根據(jù)實際進食量靈活調(diào)整，使血糖曲線更接近生理狀態(tài)。研究顯示，胰島素泵治療可使圍手術(shù)期血糖標準差降低1.2-1.8mmol/L，血糖達標時間縮短24-48小時。2.降低低血糖風險：胰島素泵可實時調(diào)整基礎(chǔ)率，避免MSII中長效胰島素作用過強導致的遲發(fā)性低血糖；同時，餐前大劑量與進食同步進行，減少了因注射提前或進食延遲引發(fā)的低血糖事件。一項納入12項RCT研究的薈萃分析顯示，胰島素泵治療圍手術(shù)期低血糖發(fā)生率（<3.9mmol/L）較MSII降低47%。胰島素泵強化治療在圍手術(shù)期的核心優(yōu)勢3.縮短術(shù)前準備時間，加速術(shù)后康復：傳統(tǒng)MSII方案術(shù)前需3-5天調(diào)整胰島素劑量，而胰島素泵可通過基礎(chǔ)率的快速調(diào)整（如每日遞增10%-20%）在24-48小時內(nèi)將血糖控制達標，縮短術(shù)前禁食時間，減少患者焦慮。術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)啟動后，胰島素泵可迅速調(diào)整餐前大劑量，促進營養(yǎng)支持與血糖控制的平衡，加速康復外科（ERAS）流程的實施。4.提高患者舒適度與依從性：胰島素泵僅需1次皮下埋置，避免了每日多次注射的痛苦，尤其適用于術(shù)后活動受限或合并穿刺部位困難（如肥胖、水腫）的患者。便攜式設(shè)計允許患者自由活動，減少住院期間的心理壓力，提升治療體驗。胰島素泵強化治療的適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證-糖尿病患者：1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿?。═2DM）術(shù)前血糖控制不佳（HbA1c>7.5%或隨機血糖>13.9mmol/L）；01-非糖尿病患者：大型手術(shù)（如心臟手術(shù)、器官移植、消化道腫瘤根治術(shù)）、急診手術(shù)（如腸梗阻、腹腔感染）伴應(yīng)激性高血糖（血糖>10.0mmol/L）；02-特殊人群：老年（>65歲）、合并肝腎功能不全、營養(yǎng)不良或預期術(shù)后禁食>3天的高血糖患者。03胰島素泵強化治療的適應(yīng)證與禁忌證相對禁忌證-絕對禁忌證：低血糖昏迷或反復嚴重低血糖病史（<3.0mmol/L/月）；患者或家屬無法正確操作胰島素泵；拒絕皮下埋置針頭/軟管；-相對禁忌證：嚴重皮膚感染（穿刺部位）；預期術(shù)后無法接受血糖監(jiān)測（如昏迷、精神障礙）；嚴重胰島素抵抗（如BMI>40kg/m2，需胰島素劑量>2U/kg/d）。04圍手術(shù)期胰島素泵強化治療的分階段應(yīng)用方案圍手術(shù)期胰島素泵強化治療的分階段應(yīng)用方案圍手術(shù)期血糖管理需根據(jù)手術(shù)類型（擇期/急診）、手術(shù)大?。ù笮?中小型）、患者基礎(chǔ)代謝狀態(tài)及術(shù)后營養(yǎng)支持方式，制定個體化胰島素泵方案。以下按術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個階段詳細闡述。術(shù)前準備與胰島素泵啟動術(shù)前血糖控制達標是降低手術(shù)風險的關(guān)鍵，術(shù)前準備需兼顧血糖平穩(wěn)與患者生理狀態(tài)穩(wěn)定。術(shù)前準備與胰島素泵啟動術(shù)前評估-血糖與代謝評估：檢測空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、肝腎功能、電解質(zhì)；評估近期血糖波動情況（如有連續(xù)血糖監(jiān)測[CGM]數(shù)據(jù)更佳）；-手術(shù)風險評估：明確手術(shù)類型（如腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)）、預計手術(shù)時間、術(shù)中出血量；評估患者是否合并感染、心功能不全等并發(fā)癥；-患者教育與準備：向患者及家屬講解胰島素泵的工作原理、操作流程（如基礎(chǔ)率調(diào)整、大劑量計算）、血糖監(jiān)測方法及低血糖處理；檢查穿刺部位皮膚，無感染、瘢痕或硬結(jié)；準備胰島素泵耗材（針頭、儲藥管、輸液管）。術(shù)前準備與胰島素泵啟動胰島素泵啟動時機與參數(shù)設(shè)置-啟動時機：-擇期手術(shù)：建議術(shù)前3-5天啟動胰島素泵，確保血糖平穩(wěn)達標后再手術(shù)；若HbA1c>9.0%或存在明顯高血糖癥狀（如多尿、口渴），可提前5-7天啟動；-急診手術(shù)：若血糖>13.9mmol/L且無酮癥酸中毒，可立即啟動胰島素泵，同時監(jiān)測血酮、電解質(zhì)，待血糖<13.9mmol/L后再手術(shù)。-胰島素選擇：首選速效胰島素類似物（如門冬胰島素），其起效快（10-15分鐘）、達峰短（1-3小時）、作用持續(xù)時間短（3-5小時），更符合餐時胰島素需求，且低血糖風險低于短效胰島素（如普通胰島素）。-初始劑量計算：-基礎(chǔ)率：占總胰島素劑量的40%-50%。計算公式：術(shù)前準備與胰島素泵啟動胰島素泵啟動時機與參數(shù)設(shè)置-T1DM：0.5-0.8U/kg/d×50%；-T2DM：0.3-0.5U/kg/d×50%（若存在明顯胰島素抵抗，可增至0.6-0.8U/kg/d×50%）；-非糖尿病患者應(yīng)激性高血糖：0.1-0.2U/kg/d×50%。示例：70kgT2DM患者，基礎(chǔ)率=0.4×70×50%=14U/d，即0.58U/h，可設(shè)置為0.6U/h（每2小時調(diào)整一次，避免頻繁變更）。-餐前大劑量：占總胰島素劑量的50%-60%，根據(jù)每日碳水化合物總量計算。-T1DM：1:10-1:15（每10-15g碳水化合物給予1U胰島素）；-T2DM：1:12-1:18（存在胰島素抵抗時可調(diào)整為1:8-1:10）；-非糖尿病患者：1:15-1:20（應(yīng)激狀態(tài)較輕時）。術(shù)前準備與胰島素泵啟動胰島素泵啟動時機與參數(shù)設(shè)置示例：70kgT2DM患者，每日碳水化合物總量約200g，餐前大劑量總量=200×(1/15)=13.3U/d，分3次（早餐5U、午餐4U、晚餐4.3U）。-劑量調(diào)整原則：-若空腹血糖>7.8mmol/L，每次增加基礎(chǔ)率10%-20%（如0.6U/h→0.7U/h）；-若餐后2小時血糖>10.0mmol/L，增加餐前大劑量1-2U或調(diào)整碳水化合物系數(shù)（如1:15→1:12）；-若血糖<3.9mmol/L，暫停胰島素泵輸注，口服15g碳水化合物（如半杯果汁），15分鐘后復測血糖，直至>5.6mmol/L。術(shù)中血糖監(jiān)測與管理術(shù)中血糖管理需平衡“避免高血糖”與“預防低血糖”，重點監(jiān)測血糖動態(tài)變化，及時調(diào)整胰島素泵參數(shù)。術(shù)中血糖監(jiān)測與管理血糖監(jiān)測頻率-中小型手術(shù)（<2小時）：麻醉前、術(shù)中每30分鐘、手術(shù)結(jié)束時各監(jiān)測1次血糖；-大型手術(shù)（≥2小時）：麻醉前、術(shù)中每15-30分鐘、手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后每小時各監(jiān)測1次血糖，直至血糖平穩(wěn)（4.4-10.0mmol/L連續(xù)3次）。術(shù)中血糖監(jiān)測與管理胰島素泵參數(shù)調(diào)整-基礎(chǔ)率調(diào)整：-手術(shù)創(chuàng)傷較大（如開胸、開腹手術(shù)）或出血量>500ml時，基礎(chǔ)率較術(shù)前增加20%-30%（如0.7U/h→0.9U/h）；-若術(shù)中血糖>13.9mmol/L，可臨時增加基礎(chǔ)率50%（如0.9U/h→1.35U/h），持續(xù)1-2小時后復測，若未下降，需排除胰島素抵抗（如感染、酸中毒）或泵故障（如針頭堵塞、胰島素結(jié)晶）。-餐前大劑量暫停：術(shù)中禁食，暫停所有餐前大劑量輸注，僅維持基礎(chǔ)率。-低血糖處理：若術(shù)中血糖<3.9mmol/L，立即暫停胰島素泵，靜脈輸注50%葡萄糖20-40ml，每15分鐘復測血糖1次，直至>5.6mmol/L后，以0.5-1.0U/h速率恢復基礎(chǔ)率（較術(shù)前降低30%）。術(shù)后血糖管理與過渡術(shù)后血糖管理需結(jié)合營養(yǎng)支持方式（腸內(nèi)/腸外/口服）、患者活動量及并發(fā)癥情況，動態(tài)調(diào)整胰島素泵參數(shù)，實現(xiàn)“血糖達標”與“營養(yǎng)支持”的平衡。1.術(shù)后早期（禁食期，術(shù)后1-3天）-營養(yǎng)支持方式：以腸外營養(yǎng)（PN）或腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）為主，碳水化合物供應(yīng)量約100-150g/d（3-5g/kg/d），脂肪供能30%-40%，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d。-胰島素泵調(diào)整：-基礎(chǔ)率：較術(shù)前增加10%-20%（如術(shù)前0.6U/h→術(shù)后0.7U/h），若存在感染、持續(xù)高代謝狀態(tài)（體溫>38.5℃、心率>100次/分），可增加30%-50%；術(shù)后血糖管理與過渡-臨時大劑量：根據(jù)PN/EN中的碳水化合物含量，按1:10-1:15給予臨時大劑量（如PN輸注速率100ml/h，含葡萄糖5g，每小時臨時大劑量=5×(1/12)=0.42U，可每2小時輸注1次）；-監(jiān)測頻率：每2-4小時監(jiān)測1次血糖，直至連續(xù)3次血糖4.4-10.0mmol/L后，改為每4-6小時監(jiān)測1次。2.術(shù)后中期（進食過渡期，術(shù)后4-7天）-營養(yǎng)支持方式：逐漸過渡至經(jīng)口進食（PO），從流質(zhì)→半流質(zhì)→普食，碳水化合物總量約200-250g/d。-胰島素泵調(diào)整：術(shù)后血糖管理與過渡-基礎(chǔ)率：較術(shù)后早期降低10%-20%（如0.7U/h→0.6U/h），根據(jù)空腹血糖調(diào)整（目標4.4-7.0mmol/L）；-餐前大劑量：恢復三餐前大劑量，根據(jù)實際進食量調(diào)整（如早餐進食50g碳水化合物，餐前大劑量=50×(1/12)=4.2U）；-睡前大劑量：若睡前血糖>7.8mmol/L，可給予1-2U速效胰島素（需注意夜間低血糖風險）。3.術(shù)后后期（康復期，術(shù)后>7天）-營養(yǎng)支持方式：完全經(jīng)口進食，恢復正常飲食結(jié)構(gòu)。-胰島素泵過渡策略：術(shù)后血糖管理與過渡-出院前過渡：若患者HbA1c<7.0%、血糖穩(wěn)定（連續(xù)3天4.4-10.0mmol/L）、無低血糖事件，可考慮過渡至MSII方案：基礎(chǔ)胰島素（甘精胰島素）0.2-0.3U/kg/d，睡前1次皮下注射；餐前短效胰島素1:8-1:12，餐前30分鐘注射；-長期泵治療：若患者需長期強化血糖控制（如T1DM、脆性糖尿?。┗蚓芙^多次注射，可繼續(xù)使用胰島素泵，每3個月復查HbA1c，每年評估胰島素泵使用必要性。05特殊情況下的胰島素泵處理策略合并感染或膿毒癥感染是術(shù)后高血糖的常見誘因，同時高血糖又可抑制免疫功能，形成惡性循環(huán)。處理原則：-增加胰島素劑量：基礎(chǔ)率較術(shù)前增加30%-50%，每2-4小時監(jiān)測血糖，直至體溫<38.0℃、C反應(yīng)蛋白（CRP）下降；-聯(lián)合抗感染治療：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素，避免使用升高血糖的藥物（如糖皮質(zhì)激素，除非必需）；-營養(yǎng)支持調(diào)整：適當減少碳水化合物供能（2-3g/kg/d），增加蛋白質(zhì)供能（1.5-2.0g/kg/d），避免加重代謝負擔。使用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素（如氫化可的松、甲潑尼龍）可顯著升高血糖，其特點是“日間高血糖、夜間低血糖”。處理原則：-調(diào)整基礎(chǔ)率模式：將基礎(chǔ)率分為“日間基礎(chǔ)率”（8:00-20:00）和“夜間基礎(chǔ)率”（20:00-次日8:00），日間基礎(chǔ)率較術(shù)前增加40%-60%，夜間基礎(chǔ)率較術(shù)前減少20%-30%；-餐前大劑量提前：餐前大劑量提前至餐前30-60分鐘注射，以對抗糖皮質(zhì)激素的升糖效應(yīng)；-監(jiān)測重點：重點監(jiān)測餐后2小時血糖（14:00、16:00、20:00）及凌晨3:00血糖，避免夜間低血糖。肝腎功能不全肝腎功能不全影響胰島素代謝，易導致胰島素蓄積或清除障礙。處理原則：01-減少胰島素劑量：基礎(chǔ)率較常規(guī)減少20%-30%，餐前大劑量按常規(guī)劑量的80%給予，根據(jù)血糖調(diào)整；02-避免使用腎毒性藥物：如慶大霉素、萬古霉素等，以免加重腎功能損傷；03-監(jiān)測電解質(zhì)：尤其注意血鉀（胰島素可促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，低鉀血癥可誘發(fā)心律失常）。04妊娠合并外科疾病妊娠期高血糖（妊娠期糖尿病或孕前糖尿病）患者手術(shù)風險增加，需嚴格控制血糖（目標餐前<5.3mmol/L，餐后1小時<7.8mmol/L，餐后2小時<6.7mmol/L）。處理原則：-胰島素泵選擇：優(yōu)先使用速效胰島素類似物（門冬胰島素），其可通過胎盤量少，對胎兒安全性高；-劑量調(diào)整：基礎(chǔ)率較孕前增加30%-50%，餐前大劑量按1:8-1:10計算（妊娠期胰島素抵抗增強）；-胎兒監(jiān)測：術(shù)后每4小時監(jiān)測胎心，每日行胎動計數(shù)，必要時行B超評估胎兒宮內(nèi)狀況。06療效評價與質(zhì)量控制療效評價指標A-血糖達標率：4.4-10.0mmol/L時間占比（目標>70%）；B-血糖變異性：血糖標準差（目標<1.4mmol/L）、血糖變異系數(shù)（CV，目標<36%）；C-低血糖發(fā)生率：輕度低血糖（3.0-3.9mmol/L）、重度低血糖（<3.0mmol/L或伴意識障礙）；D-臨床結(jié)局：術(shù)后切口感染率、吻合口漏發(fā)生率、住院時間、30天再入院率。質(zhì)量控制措施1.多學科協(xié)作（MDT）：組建由內(nèi)分泌科、外科、麻醉科、營養(yǎng)科、護理科組成的MDT團隊，制定個體化血糖管理方案，定期討論病情變化；012.血糖監(jiān)測標準化：采用指尖血糖監(jiān)測（每2-4小時）或持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM，每5分鐘記錄1次數(shù)據(jù)），確保數(shù)據(jù)準確性；023.胰島素泵操作培訓：對護理人員進行胰島素泵報警處理、參數(shù)調(diào)整、穿刺護理培訓；對患者及家屬進行泵操作、血糖監(jiān)測、低血糖處理培訓，考核合格后方可出院；034.定期隨訪與評估：出院后1周、1個月、3個月復查血糖、HbA1c，評估胰島素泵使用效果及患者依從性，及時調(diào)整方案。0407臨床實踐案例分享案例1：T2DM患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后血糖管理患者信息：男，58歲，T2DM病史10年，口服二甲雙胍1.0g/d，HbA1c8.5%，空腹血糖10.2mmol/L，BMI26.5kg/m2。因“膽囊結(jié)石”擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)前管理：術(shù)前3天啟動胰島素泵，基礎(chǔ)率0.7U/h，三餐前大劑量分別為4U、3U、3U，每日監(jiān)測血糖4-6次。術(shù)后第2天血糖達標（空腹5.6mmol/L，餐后6.8mmol/L）。術(shù)中管理：麻醉前血糖6.2mmol/L，術(shù)中每30分鐘監(jiān)測血糖，波動于5.8-7.5mmol/L，基礎(chǔ)率維持0.7U/h。案例1：T2DM患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后血糖管理術(shù)后管理：術(shù)后第1天腸內(nèi)營養(yǎng)（瑞素500ml/d），基礎(chǔ)率調(diào)整為0.8U/h，臨時大劑量3U/12h；術(shù)后第3天恢復半流質(zhì)，餐前大劑量調(diào)整為早餐4U、午餐3U、晚餐3U；術(shù)后第5天血糖穩(wěn)定，過渡至MSI