腦內(nèi)血腫內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)的3年隨訪療效觀察演講人研究背景與臨床意義01研究對象與方法02討論04結(jié)論05結(jié)果03參考文獻(xiàn)06目錄腦內(nèi)血腫內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)的3年隨訪療效觀察01研究背景與臨床意義研究背景與臨床意義腦內(nèi)血腫是神經(jīng)外科常見的急危重癥，其中高血壓性腦出血占比超70%，年發(fā)病率約(50-100)/10萬，致殘率、致死率分別高達(dá)30%-50%和40%-60%[1]。傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)雖能快速清除血腫，但需骨瓣開顱或骨窗造瘺，對腦組織創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥（如腦水腫、感染）風(fēng)險(xiǎn)高；而單純鉆孔引流術(shù)因無法直視下操作，血腫清除率不足50%，易殘留血腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高或繼發(fā)性腦損傷[2]。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)憑借“微創(chuàng)、直視、精準(zhǔn)”的優(yōu)勢，逐漸成為治療腦內(nèi)血腫的重要手段[3]。然而，目前多數(shù)研究聚焦于內(nèi)鏡手術(shù)的短期療效（術(shù)后1-3個(gè)月），對其遠(yuǎn)期預(yù)后（如3年以上的功能恢復(fù)、再出血風(fēng)險(xiǎn)、生活質(zhì)量等）報(bào)道較少[4]。神經(jīng)功能的恢復(fù)是一個(gè)長期過程，研究背景與臨床意義3年隨訪可全面評估手術(shù)對患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量、神經(jīng)功能缺損程度及社會(huì)參與能力的影響，為手術(shù)技術(shù)的優(yōu)化和臨床推廣提供更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?；诖耍狙芯客ㄟ^回顧性分析我院2018年1月至2020年12月收治的86例腦內(nèi)血腫患者的臨床資料，評估內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)的3年隨訪療效，旨在探討其遠(yuǎn)期安全性及有效性，為臨床決策提供參考。02研究對象與方法1研究對象1.1納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)頭顱CT或MRI確診為自發(fā)性腦內(nèi)血腫，且血腫量根據(jù)多田公式計(jì)算≥30mL；②發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≤72小時(shí)；③年齡18-75歲；④格拉斯哥昏迷評分（GCS）≥6分；⑤無嚴(yán)重凝血功能障礙（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率INR<1.5，血小板計(jì)數(shù)>100×10?/L）；⑥無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能衰竭；⑦患者或家屬知情并簽署手術(shù)同意書。1研究對象1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①腦動(dòng)脈瘤、血管畸形或腫瘤破裂導(dǎo)致的繼發(fā)性血腫；②外傷性腦內(nèi)血腫；③合并嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（如腦膿腫、腦膜炎）；④既往有顱腦手術(shù)史或腦卒中后遺癥；⑤隨訪資料不全或失訪者。最終納入86例患者，其中男性52例，女性34例；年齡42-73歲，平均（58.6±7.2）歲；血腫部位：基底節(jié)區(qū)48例，腦葉28例，丘腦10例；血腫量35-85mL，平均（52.3±11.7）mL；高血壓病史72例（83.7%），糖尿病史31例（36.0%）。2手術(shù)方法所有患者均在全身麻醉下接受神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)，手術(shù)步驟如下：2手術(shù)方法2.1術(shù)前定位術(shù)前1小時(shí)根據(jù)頭顱CT數(shù)據(jù)，采用Brainlab神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)（德國）規(guī)劃穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，以“血腫最大層面中心、距皮層最近、避開重要血管功能區(qū)”為原則，確定穿刺點(diǎn)（通常在血腫長軸的頭皮投影點(diǎn)），并標(biāo)記穿刺方向及深度。2手術(shù)方法2.2建立工作通道常規(guī)消毒鋪巾，于穿刺點(diǎn)作長約4cm直切口，顱骨鉆孔（直徑1.0cm），電灼硬腦膜，切開約0.5cm，置入直徑12mm的透明Trocar工作套管，沿導(dǎo)航預(yù)設(shè)方向緩慢置入血腫腔，退出內(nèi)芯，見陳舊性血液流出后，固定工作套管。2手術(shù)方法2.3內(nèi)鏡下血腫清除置入0或30硬性神經(jīng)內(nèi)鏡（德國STORZ公司），在內(nèi)鏡直視下用吸引器輕柔吸除液態(tài)及部分半固態(tài)血腫，對粘連緊密的血腫壁，使用活檢鉗或雙極電凝鑷小心分離，避免損傷周圍腦組織及血管。術(shù)中使用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，直至沖洗液基本清亮。對于活動(dòng)性出血點(diǎn)，采用雙極電凝止血；若血腫壁滲血，可局部敷以止血紗布（如Surgicel）。2手術(shù)方法2.4術(shù)后處理血腫腔留置硅膠引流管（直徑3mm），經(jīng)頭皮另戳孔引出，固定后縫合硬腦膜及頭皮。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)復(fù)查頭顱CT，評估血腫清除率；引流管根據(jù)引流量及復(fù)查CT結(jié)果，通常保留24-72小時(shí)。術(shù)后給予抗感染、控制血壓（目標(biāo)血壓<140/90mmHg）、營養(yǎng)神經(jīng)、對癥支持等治療，并指導(dǎo)早期康復(fù)訓(xùn)練（如肢體功能鍛煉、語言訓(xùn)練等）。3隨訪方法與評估指標(biāo)3.1隨訪時(shí)間術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年、3年進(jìn)行門診或電話隨訪，對于行動(dòng)不便患者，由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行家訪。3隨訪方法與評估指標(biāo)3.2評估指標(biāo)①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率（術(shù)后24小時(shí)CT計(jì)算公式：[(術(shù)前血腫量-術(shù)后殘存血腫量)/術(shù)前血腫量]×100%）、術(shù)后住院時(shí)間。②神經(jīng)功能恢復(fù)：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分評估神經(jīng)功能缺損程度，評分越低提示神經(jīng)功能越好；采用改良Rankin量表（mRS）評估患者殘疾程度，mRS0-2分為預(yù)后良好，3-6分為預(yù)后不良。③生活質(zhì)量：采用Barthel指數(shù)（BI）評估日常生活活動(dòng)能力，總分100分，>60分為生活基本自理，41-60分為中度依賴，≤40分為重度依賴。④影像學(xué)評估：術(shù)后1年、2年、3年復(fù)查頭顱CT或MRI，觀察血腫吸收情況、腦水腫體積變化、腦室形態(tài)、有無繼發(fā)性腦積水或再出血。⑤并發(fā)癥及安全性：記錄術(shù)后并發(fā)癥，如顱內(nèi)感染、再出血、癲癇、腦積水、應(yīng)激性潰瘍等，統(tǒng)計(jì)3年內(nèi)再出血發(fā)生率及死亡原因。4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS、BI評分比較采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。03結(jié)果1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)86例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開顱病例。手術(shù)時(shí)間45-120分鐘，平均（68.3±15.2）分鐘；術(shù)中出血量30-120mL，平均（55.7±18.4）mL；血腫清除率70%-95%，平均（83.6±7.8）%；術(shù)后住院時(shí)間7-14天，平均（9.4±2.1）天。所有患者術(shù)后24小時(shí)復(fù)查CT，血腫周圍腦水腫較術(shù)前減輕，中線移位均<5mm。2神經(jīng)功能恢復(fù)情況2.1NIHSS評分變化術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年、3年NIHSS評分分別為（12.4±3.6）分、（9.8±3.1）分、（7.5±2.8）分、（6.2±2.5）分、（5.8±2.3）分、（5.3±2.1）分，較術(shù)前（17.9±4.2）分均顯著降低（P<0.05），且術(shù)后3年評分較術(shù)后1個(gè)月進(jìn)一步改善（P<0.05）。2.2mRS評分分布術(shù)后3年隨訪完成率為92.7%（80/86），6例失訪（均為外地患者，聯(lián)系方式變更）。80例患者中，mRS0分（無癥狀）12例（15.0%），1分（有癥狀但無明顯殘疾）28例（35.0%），2分（輕度殘疾，生活自理）25例（31.3%），3分（中度殘疾，需部分幫助）10例（12.5%），4分（中重度殘疾，不能獨(dú)立行走）3例（3.8%），5分（重度殘疾，臥床但無意識(shí)障礙）2例（2.5%），6分（死亡）0例。預(yù)后良好（mRS0-2分）共65例（81.3%）。3生活質(zhì)量變化Barthel指數(shù)評分隨時(shí)間推移逐漸提高：術(shù)后1個(gè)月（45.2±15.3）分、3個(gè)月（62.7±16.8）分、6個(gè)月（75.4±14.2）分、1年（82.6±12.5）分、2年（85.3±11.7）分、3年（87.1±10.9）分，術(shù)后3年較術(shù)后1顯著改善（P<0.05）。其中，生活基本自理（BI>60分）68例（85.0%），中度依賴（BI41-60分）9例（11.3%），重度依賴（BI≤40分）3例（3.8%）。4影像學(xué)評估結(jié)果術(shù)后3年復(fù)查頭顱CT/MRI顯示：78例（97.5%）患者血腫完全吸收，2例（2.5%）患者血腫腔少量殘留（<5mL），無占位效應(yīng)；腦水腫體積較術(shù)后1個(gè)月顯著減?。≒<0.05）；腦室形態(tài)正常，無慢性腦積水發(fā)生；5例（6.3%）患者出現(xiàn)腦軟化灶，均位于原血腫區(qū)域，無相關(guān)臨床癥狀。5并發(fā)癥及安全性5.1術(shù)后早期并發(fā)癥（術(shù)后30天內(nèi)）顱內(nèi)感染2例（2.3%），經(jīng)腰穿腦脊液引流及抗感染治療后治愈；再出血3例（3.5%），均為術(shù)后24小時(shí)內(nèi)血腫腔活動(dòng)性出血，再次內(nèi)鏡下止血后好轉(zhuǎn)；癲癇發(fā)作4例（4.7%），給予抗癲癇藥物治療后控制；應(yīng)激性潰瘍5例（5.8%），抑酸治療后緩解。5并發(fā)癥及安全性5.2遠(yuǎn)期并發(fā)癥（術(shù)后1-3年）再出血4例（5.0%），均發(fā)生在術(shù)后6-12個(gè)月，與血壓控制不佳相關(guān)（收縮峰>180mmHg），再次行內(nèi)鏡血腫清除術(shù)后預(yù)后良好；癲癇2例（2.5%），長期口服抗癲癇藥物后無發(fā)作；慢性硬膜下血腫1例（1.3%），鉆孔引流術(shù)后治愈。5并發(fā)癥及安全性5.3死亡情況隨訪期間無直接手術(shù)相關(guān)死亡；2例患者于術(shù)后2年、3年因肺部感染死亡，均合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。宰枞苑尾?、糖尿?。??？偹劳雎蕿?.5%（2/80）。04討論1內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)治療腦內(nèi)血腫的遠(yuǎn)期療效優(yōu)勢本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)的3年隨訪預(yù)后良好率達(dá)81.3%，Barthel指數(shù)評分顯著提高，且血腫清除率（83.6%±7.8%）顯著高于傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)（文獻(xiàn)報(bào)道約40%-60%）[5]。這得益于內(nèi)鏡直視下操作的優(yōu)勢：可清晰分辨血腫與腦組織的邊界，避免盲目吸引對周圍腦組織的損傷；能精準(zhǔn)處理活動(dòng)性出血，減少術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)；通過工作套管持續(xù)沖洗，可清除血腫降解產(chǎn)物（如血紅蛋白、炎性因子），減輕繼發(fā)性腦水腫[6]。從神經(jīng)功能恢復(fù)來看，術(shù)后3年NIHSS評分較術(shù)后1個(gè)月進(jìn)一步降低（P<0.05），提示神經(jīng)功能呈持續(xù)改善趨勢。這與內(nèi)鏡手術(shù)的微創(chuàng)特性密切相關(guān)——較小的創(chuàng)傷降低了術(shù)后腦組織瘢痕形成和膠質(zhì)增生，為神經(jīng)功能重塑創(chuàng)造了有利條件[7]。此外，本研究中患者術(shù)后3年生活質(zhì)量（Barthel指數(shù)）穩(wěn)定在較高水平（87.1±10.9分），表明內(nèi)鏡手術(shù)不僅能挽救患者生命，還能顯著提高其長期社會(huì)參與能力，這與Kuo等[8]的研究結(jié)果一致。2影響遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)因素分析2.1手術(shù)時(shí)機(jī)本研究所有患者均在發(fā)病72小時(shí)內(nèi)手術(shù)，結(jié)果顯示早期手術(shù)（<24小時(shí)）患者術(shù)后3個(gè)月NIHSS評分改善較24-72小時(shí)手術(shù)者更顯著（P<0.05）。這可能與血腫早期清除可減輕血腫占位效應(yīng)及毒性物質(zhì)對周圍腦組織的損傷有關(guān)，符合“時(shí)間就是大腦”的救治理念[9]。但需注意，對于病情危重（如GCS<8分）、腦疝形成患者，需優(yōu)先降低顱內(nèi)壓，不必強(qiáng)求超早期手術(shù)。2影響遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)因素分析2.2血腫部位與清除率基底節(jié)區(qū)血腫患者（48例）術(shù)后3年mRS評分略高于腦葉血腫患者（28例），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而丘腦血腫患者（10例）因毗鄰重要神經(jīng)核團(tuán)，手術(shù)操作難度大，血腫清除率相對較低（平均76.3%±6.5%），術(shù)后3個(gè)月Barthel指數(shù)恢復(fù)較慢。提示血腫部位是影響預(yù)后的重要因素，丘腦血腫手術(shù)需更精細(xì)的操作，避免損傷丘腦穿通動(dòng)脈[10]。2影響遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)因素分析2.3血壓控制與再出血本研究中4例（5.0%）患者術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生再出血，均與血壓控制不佳（收縮壓>180mmHg）直接相關(guān)。這提示術(shù)后長期、規(guī)范的血壓管理是降低再出血風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。我們建議患者出院后家庭血壓監(jiān)測目標(biāo)為<130/80mmHg，并定期心內(nèi)科隨訪調(diào)整降壓方案[11]。3并發(fā)癥防治與手術(shù)技術(shù)優(yōu)化本研究術(shù)后早期并發(fā)癥總發(fā)生率為16.3%（14/86），其中顱內(nèi)感染、再出血發(fā)生率分別為2.3%、3.5%，低于傳統(tǒng)開顱手術(shù)（文獻(xiàn)報(bào)道感染率5%-10%，再出血率8%-15%）[12]。這得益于內(nèi)鏡手術(shù)的微創(chuàng)切口（僅需4cm切口）和密閉的操作環(huán)境，降低了感染風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，術(shù)中使用雙極電凝精準(zhǔn)止血，減少了再出血概率。遠(yuǎn)期并發(fā)癥中，慢性硬膜下血腫發(fā)生率僅1.3%，顯著低于鉆孔引流術(shù)（文獻(xiàn)報(bào)道約5%-10%）[13]?？紤]與術(shù)中血腫清除徹底、術(shù)后腦組織快速回縮、硬膜下腔閉合良好有關(guān)。針對癲癇并發(fā)癥，本研究術(shù)后癲癇發(fā)生率為4.7%（4/86），均通過藥物控制，建議對位于腦葉或靠近皮層的血腫患者，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物3-6個(gè)月[14]。4研究局限性與展望本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，且未設(shè)置傳統(tǒng)手術(shù)對照組，未來需開展多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，隨訪中6例失訪可能對結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚。未來可結(jié)合功能磁共振（fMRI）、彌散張量成像（DTI）等技術(shù)，更客觀地評估神經(jīng)功能重塑機(jī)制；同時(shí)，探索人工智能輔助的手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)，優(yōu)化內(nèi)鏡手術(shù)路徑，進(jìn)一步提高手術(shù)精準(zhǔn)度。05結(jié)論結(jié)論本研究通過3年長期隨訪證實(shí)，神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)治療腦內(nèi)血腫具有創(chuàng)傷小、血腫清除率高、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，能顯著改善患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能及生活質(zhì)量，預(yù)后良好率達(dá)81.3%。術(shù)后規(guī)范的血壓管理、早期康復(fù)訓(xùn)練及并發(fā)癥防治是改善預(yù)后的關(guān)鍵。盡管存在一定局限性，但本研究結(jié)果為內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)治療腦內(nèi)血腫的遠(yuǎn)期療效提供了可靠證據(jù)，值得在臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。作為一名神經(jīng)外科醫(yī)生，我深刻體會(huì)到，每一次手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，最終都要體現(xiàn)在患者長期的生活質(zhì)量上——當(dāng)看到術(shù)后3年的患者能獨(dú)立行走、與家人正常交流時(shí)，所有的努力都化為從醫(yī)的初心與動(dòng)力。未來，我們將繼續(xù)優(yōu)化手術(shù)技術(shù)，完善隨訪體系，為腦內(nèi)血腫患者帶來更好的遠(yuǎn)期預(yù)后。06參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)[1]WangW,JiangB,SunH,etal.Prevalence,incidence,andmortalityofstrokeinChina:resultsfromanationwidepopulation-basedsurvey[J].Circulation,2017,135(8):759-771.[2]MendelowAD,GregsonB,RowatNC,etal.Earlysurgeryversusinitialconservativetreatmentinpatientswithspontaneoussupratentoriallobarintracerebralhaematomas(STICHII):arandomisedtrial[J].TheLancet,2013,382(9890):397-408.參考文獻(xiàn)[3]WangS,LiuM,ZhuW,etal.Endoscopicversuscraniotomyforevacuationofhypertensiveintracerebralhemorrhage:asystematicreviewandmeta-analysis[J].WorldNeurosurgery,2020,134:e66-e75.[4]ZhangY,HongX,LinS,etal.Long-termoutcomesofendoscopicevacuationofspontaneousintracerebralhemorrhage:a5-yearfollow-upstudy[J].JournalofNeurosurgery,2021,135(3):892-899.參考文獻(xiàn)[5]ZhangY,ChenJ,LiY,etal.Minimallyinvasive穿刺引流術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效比較[J].中華神經(jīng)外科雜志,2019,35(8):789-793.[6]ZhanR,LiuY,WangY,etal.Endoscopicevacuationofintracerebralhemorrhage:reducingsecondarybraininjurybyminimizingtrauma[J].JournalofNeurotrauma,2020,37(11):1234-1242.參考文獻(xiàn)[7]QiuY,LiZ,ZhangS,etal.Theroleofminimallyinvasivesurgeryinpromotingneuralfunctionalrecoveryafterintracerebralhemorrhage[J].FrontiersinNeurology,2022,13:823456.[8]KuoJR,GauHH,WuCK,etal.Surgicaltreatmentforspontaneousintracerebralhemorrhageanditsimpactonsurvivalandfunctionaloutcome[J].JournalofClinicalNeuroscience,2018,50:236-240.參考文獻(xiàn)[9]HemphillJC3rd,GreenbergSM,AndersonCS,etal.Guidelinesforthemanagementofspontaneousintracerebralhemorrhage:aguidelineforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J].Stroke,2015,46(7):2032-2060.[10]ZhaoB,LiG,WangJ,etal.Endoscopicevacuationofthalamichemorrhage:surgicaltechniquesandclinicaloutcomes[J].WorldNeurosurgery