肝膽外科急診教學(xué)查房記錄模版一、基本信息*查房日期：____年__月__日*查房時(shí)間：上午/下午____:____*查房地點(diǎn)：急診科搶救室/留觀病房/病房__床*主持人：____（職稱(chēng)：____，如：主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師）*主查醫(yī)師：____（職稱(chēng)：____）*匯報(bào)醫(yī)師：____（職稱(chēng)：____，如：住院醫(yī)師/主治醫(yī)師）*參加人員：（列出主要人員及職稱(chēng)，如：主治醫(yī)師X名，住院醫(yī)師X名，進(jìn)修醫(yī)師X名，實(shí)習(xí)醫(yī)師X名等）*記錄人：____二、病例匯報(bào)（一）患者基本情況*姓名：____性別：____年齡：____歲*入院日期及時(shí)間：____年__月__日____:____（急診入院）*主要診斷（初步）：____（如：急性梗阻性化膿性膽管炎，急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石，肝破裂等）*匯報(bào)醫(yī)師：____（二）病史摘要*主訴：（簡(jiǎn)明扼要，如：右上腹疼痛X小時(shí)，伴發(fā)熱、黃疸X小時(shí)）*現(xiàn)病史：（詳細(xì)描述起病情況、主要癥狀特點(diǎn)、發(fā)展變化、伴隨癥狀、診治經(jīng)過(guò)及效果。重點(diǎn)突出與急診相關(guān)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)、癥狀演變和重要檢查結(jié)果。例如：患者于X小時(shí)前無(wú)明顯誘因/或在何種誘因下出現(xiàn)右上腹疼痛，性質(zhì)為持續(xù)性脹痛/絞痛，程度劇烈/中等，有無(wú)放射痛（如右肩背部），有無(wú)惡心、嘔吐，嘔吐物性質(zhì)及量；有無(wú)發(fā)熱，最高體溫多少，有無(wú)寒戰(zhàn)；有無(wú)皮膚鞏膜黃染，尿色變化；發(fā)病后是否就診于外院，行何種檢查（如血常規(guī)、生化、腹部B超等），結(jié)果如何，給予何種處理（如止痛、抗感染等），癥狀有無(wú)緩解或加重。）*既往史：（有無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；有無(wú)肝炎、膽道疾病、腹部手術(shù)史等，尤其注意與本次發(fā)病相關(guān)的病史。）*個(gè)人史、家族史：（簡(jiǎn)要記錄，有無(wú)特殊。）（三）體格檢查*T：____℃P：____次/分R：____次/分BP：____mmHgSpO2：____%（未吸氧/鼻導(dǎo)管吸氧XXL/min/面罩吸氧）*一般情況：神志清楚/模糊/嗜睡/昏迷，精神狀態(tài)（萎靡、煩躁等），急性病容/慢性病容，體位（自主/被動(dòng)/強(qiáng)迫體位）。*皮膚黏膜：有無(wú)黃染、蒼白、皮疹、出血點(diǎn)，彈性如何，鞏膜有無(wú)黃染。*淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。*頭部及其器官：（簡(jiǎn)要，無(wú)特殊異?？墒÷裕?頸部：柔軟，無(wú)抵抗，頸靜脈有無(wú)怒張，氣管居中。*胸部：胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清/粗，有無(wú)干濕性啰音。*心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心界不大，心率____次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。*腹部：（重點(diǎn)詳細(xì)描述）*視診：腹平坦/膨?。▽?duì)稱(chēng)/不對(duì)稱(chēng)），有無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，有無(wú)腹壁靜脈曲張，手術(shù)瘢痕。*觸診：腹軟/肌緊張（部位、范圍、程度），有無(wú)壓痛、反跳痛（部位、程度），Murphy征（+/-），有無(wú)液波震顫，肝脾肋下未及/可觸及（描述大小、質(zhì)地、邊緣、壓痛），有無(wú)異常包塊（部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛）。*叩診：肝區(qū)叩痛（+/-），腎區(qū)叩痛（+/-），移動(dòng)性濁音（+/-）。*聽(tīng)診：腸鳴音正常/活躍/減弱/消失，____次/分，未聞及血管雜音。*肛門(mén)直腸及外生殖器：（根據(jù)病情需要決定是否檢查，如懷疑合并直腸疾病或女性患者需排除婦科情況）*脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，活動(dòng)自如，四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢無(wú)水腫。*神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查*實(shí)驗(yàn)室檢查：（列出急診已完成的重要檢查結(jié)果，如血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶、凝血功能、感染標(biāo)志物（如PCT、CRP）、血型、術(shù)前免疫等。注意異常值的描述。）*血常規(guī)：WBC____×10^9/L，N%____%，Hb____g/L，PLT____×10^9/L。*肝功能：TBIL____μmol/L，DBIL____μmol/L，ALT____U/L，AST____U/L，ALP____U/L，GGT____U/L，白蛋白____g/L。*（其他重要結(jié)果逐項(xiàng)列出）*影像學(xué)檢查：（急診B超、CT、X線等，重點(diǎn)描述與診斷相關(guān)的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。）*腹部B超（____年__月__日，本院/外院）：（如：膽囊大小約XXcm×XXcm，壁厚XXcm，毛糙，內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，最大約XXcm，后方伴聲影，膽總管擴(kuò)張，內(nèi)徑約XXcm，內(nèi)可見(jiàn)一強(qiáng)回聲光團(tuán)，大小約XXcm，后方伴聲影。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。）*腹部CT（____年__月__日，本院/外院）：（如：肝臟體積增大，肝右葉可見(jiàn)一不規(guī)則低密度影，邊界不清，大小約XXcm×XXcm，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，考慮肝挫裂傷可能。膽囊增大，壁增厚，內(nèi)可見(jiàn)高密度結(jié)石影。膽總管擴(kuò)張，內(nèi)可見(jiàn)高密度結(jié)石影。）*（其他如胸片、心電圖等，有異常則記錄）*其他檢查：（如診斷性腹腔穿刺結(jié)果等）（五）初步診斷及診斷依據(jù)*初步診斷：（列出主要診斷和次要診斷，按重要性排序）*1.____*2.____*診斷依據(jù)：（結(jié)合病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果進(jìn)行歸納）*（如：1.患者有右上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸等Charcot三聯(lián)征表現(xiàn)；2.體格檢查示Murphy征陽(yáng)性，肝區(qū)叩痛；3.血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高；4.肝功能示膽紅素升高，以直接膽紅素為主；5.腹部B超提示膽囊結(jié)石、膽囊炎，膽總管結(jié)石、膽總管擴(kuò)張。故急性梗阻性化膿性膽管炎、急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石診斷明確。）（六）目前診療措施及病情變化*已行處理：（如：禁食水、胃腸減壓、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路、補(bǔ)液、抗感染（藥物及劑量）、抑酸、解痙止痛（藥物及劑量）、對(duì)癥支持治療等。）*病情變化：（經(jīng)上述處理后，患者癥狀有無(wú)緩解或加重，生命體征是否平穩(wěn)，有無(wú)新出現(xiàn)的癥狀或體征。）三、查房討論與分析（一）主持人提問(wèn)與匯報(bào)醫(yī)師回答*主持人：針對(duì)該患者的主訴和核心癥狀，你的鑒別診斷思路是什么？（例如：腹痛原因待查，需與哪些疾病鑒別？）*匯報(bào)醫(yī)師：（回答鑒別診斷，如：需與急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性闌尾炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石、心絞痛等鑒別，并簡(jiǎn)述鑒別要點(diǎn)。）*主持人：該患者目前診斷為“XXX”，依據(jù)是否充分？還需要完善哪些檢查以明確診斷或評(píng)估病情？*匯報(bào)醫(yī)師：（回答診斷依據(jù)是否充分，提出需要補(bǔ)充的檢查，如：MRCP、ERCP、血管造影等，并說(shuō)明理由。）*主持人：結(jié)合患者目前情況，其病情嚴(yán)重程度如何評(píng)估？（如：對(duì)于AOSC患者，可詢(xún)問(wèn)是否符合Reynolds五聯(lián)征，是否存在感染性休克等。）*匯報(bào)醫(yī)師：（根據(jù)相關(guān)評(píng)分系統(tǒng)或臨床標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。）（二）病情分析與討論（主持人引導(dǎo)，各級(jí)醫(yī)師參與）*主持人：（針對(duì)患者的診斷、鑒別診斷、病情評(píng)估進(jìn)行深入分析和補(bǔ)充。）*（如：同意目前初步診斷。該患者表現(xiàn)為典型的Charcot三聯(lián)征，結(jié)合影像學(xué)檢查，AOSC診斷明確?；颊吣壳把獕浩停穆士?，已出現(xiàn)感染性休克早期表現(xiàn)，病情危重。）*（深入分析疾病的病理生理過(guò)程、關(guān)鍵環(huán)節(jié)。）*（討論輔助檢查結(jié)果的解讀，特別是影像學(xué)圖像的現(xiàn)場(chǎng)閱片和分析。）*其他醫(yī)師發(fā)言：（記錄主要不同意見(jiàn)或補(bǔ)充觀點(diǎn)。）*（如：XX醫(yī)師：患者膽紅素水平較高，是否存在肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)，需密切監(jiān)測(cè)凝血功能及肝性腦病征象。）*（如：XX醫(yī)師：關(guān)于抗感染方案，患者為嚴(yán)重膽道感染，是否需要調(diào)整抗生素級(jí)別或聯(lián)合用藥？）（三）治療原則與方案探討*主持人：該患者目前的治療原則是什么？手術(shù)指征是否明確？手術(shù)時(shí)機(jī)如何把握？*匯報(bào)醫(yī)師/參與醫(yī)師：（闡述治療原則，如：立即解除膽道梗阻、有效引流、控制感染、糾正休克、防治并發(fā)癥。討論手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)。）*主持人/上級(jí)醫(yī)師：（總結(jié)并明確治療原則，分析不同治療方案的利弊，如：對(duì)于該AOSC患者，在積極抗休克、抗感染治療的同時(shí)，應(yīng)盡快行膽道引流術(shù)。引流方式可選擇急診ERCP+ENBD/EST取石，或PTCD，或開(kāi)腹/腹腔鏡膽道探查引流術(shù)。結(jié)合本單位條件和患者具體情況，選擇何種方式更為適宜？并闡述理由。）*（詳細(xì)討論手術(shù)方式的選擇、術(shù)中注意事項(xiàng)、術(shù)后可能并發(fā)癥及防治措施。）*（如為非手術(shù)治療患者，則重點(diǎn)討論保守治療的具體措施、觀察要點(diǎn)、中轉(zhuǎn)手術(shù)的指征。）*關(guān)于圍手術(shù)期管理的討論：（如：液體復(fù)蘇的目標(biāo)、抗生素的選擇與調(diào)整、臟器功能保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持等。）四、診療計(jì)劃與處理原則*主持人總結(jié)并制定診療計(jì)劃：1.診斷：（修正或明確最終診斷）*（1）____*（2）____2.治療原則：____（如：積極抗休克，抗感染，盡快解除膽道梗阻，手術(shù)治療）3.具體措施：*（1）一般治療：禁食水，持續(xù)胃腸減壓，吸氧，心電監(jiān)護(hù)（SpO2、BP、HR、RR）。*（2）液體復(fù)蘇：快速補(bǔ)液，糾正休克，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡（具體液體種類(lèi)、量、速度根據(jù)病情調(diào)整）。*（3）抗感染治療：____（藥物名稱(chēng)、劑量、用法），根據(jù)病情及藥敏結(jié)果調(diào)整。*（4）對(duì)癥支持治療：抑酸（藥物及劑量），營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)使用血管活性藥物、激素等。*（5）完善術(shù)前準(zhǔn)備：____（如：備血、皮試、備皮、術(shù)前宣教等）。*（6）手術(shù)/介入治療：____（明確手術(shù)方式、預(yù)計(jì)時(shí)間、負(fù)責(zé)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)），向患者及家屬充分告知病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，簽署相關(guān)知情同意書(shū)。4.病情監(jiān)測(cè)重點(diǎn)：（如：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，觀察腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀緩解情況，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化、凝血功能、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)變化，警惕感染性休克、多器官功能障礙綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。）5.進(jìn)一步檢查：（如：完善XXXX檢查以評(píng)估XXXX功能/結(jié)構(gòu)。）五、教學(xué)要點(diǎn)與提問(wèn)互動(dòng)*主持人：（結(jié)合病例，講解相關(guān)疾病的最新指南、診療進(jìn)展、關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)、臨床思維方法等。）*（如：本次查房，我們重點(diǎn)復(fù)習(xí)了急性梗阻性化膿性膽管炎的診斷、鑒別診斷和治療原則。大家要掌握Charcot三聯(lián)征和Reynolds五聯(lián)征的臨床意義，熟悉急診膽道引流的各種方法及其適應(yīng)癥和禁忌癥。）*針對(duì)下級(jí)醫(yī)師的提問(wèn)：*主持人：對(duì)于AOSC患者，急診膽道引流的首選方式是什么？為什么？不同引流方式的優(yōu)缺點(diǎn)是什么？*（下級(jí)醫(yī)師回答）*主持人點(diǎn)評(píng)與補(bǔ)充：____*（其他教學(xué)互動(dòng)內(nèi)容）六、總結(jié)與醫(yī)囑*主持人總結(jié)：（簡(jiǎn)要回顧本次查房的主要內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)，明確下一步工作重點(diǎn)和注意事項(xiàng)。）*（如：通過(guò)本次查房，我們對(duì)該例急性梗阻性化膿性膽管炎患者的診斷和治療方案達(dá)成了共識(shí)。目前患者病情危重，需立即啟動(dòng)急診手術(shù)預(yù)案，由XX主治醫(yī)師負(fù)責(zé)術(shù)前準(zhǔn)備，XX副主任醫(yī)師主刀，力爭(zhēng)在X小時(shí)內(nèi)解除膽道梗阻。全體醫(yī)護(hù)人員需密切配合，密切觀察病情變化，及時(shí)處理。）*醫(yī)囑：（將診療計(jì)劃中的關(guān)鍵措施以醫(yī)囑形式明確，由經(jīng)管醫(yī)師執(zhí)行。）*（1）____*（2）____*（3）____七、待解決問(wèn)題與后續(xù)安排*（記錄本次查房中未能完全明確或需