中醫(yī)住院病案填寫標(biāo)準(zhǔn)操作指引一、引言中醫(yī)住院病案是中醫(yī)臨床實踐的原始記錄，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要資料，也是法律文書的重要組成部分。規(guī)范、準(zhǔn)確、完整地填寫中醫(yī)住院病案，對于提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、傳承中醫(yī)經(jīng)驗、促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展具有至關(guān)重要的意義。本指引旨在為臨床醫(yī)師提供中醫(yī)住院病案填寫的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范，以期提升病案書寫質(zhì)量，充分體現(xiàn)中醫(yī)診療特色與優(yōu)勢。二、基本要求1.客觀真實，記錄準(zhǔn)確：病案內(nèi)容必須客觀反映患者的病情、檢查結(jié)果、診斷、治療及病情變化過程，做到實事求是，杜絕虛構(gòu)、篡改。各項數(shù)據(jù)、時間、簽名等務(wù)必準(zhǔn)確無誤。2.及時完整，項目齊全：病案應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成書寫，住院病歷應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)于患者入院后8小時內(nèi)完成。所有規(guī)定項目均需逐項填寫，避免遺漏。3.重點突出，詳略得當(dāng)：圍繞主訴和中醫(yī)辨證論治的核心，詳細(xì)記錄與診斷、治療相關(guān)的信息，對次要或無關(guān)信息可適當(dāng)簡略，但需保證病史的連續(xù)性和完整性。4.規(guī)范書寫，字跡清晰：使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，字跡工整，易于辨認(rèn)。如采用電子病歷系統(tǒng)，應(yīng)符合相關(guān)規(guī)范，確保打印清晰。避免使用不規(guī)范的簡體字、錯別字、自造字。5.術(shù)語準(zhǔn)確，文理通順：使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，特別是中醫(yī)病名、證型、癥狀、體征、治法、方藥等表述必須準(zhǔn)確。語句通順，邏輯清晰，避免語病。6.修改規(guī)范，保持整潔：書寫過程中出現(xiàn)錯字、錯句時，應(yīng)采用規(guī)范的修改方法（如雙線劃改），并注明修改日期及簽名，不得隨意涂抹、刮擦或剪貼。7.尊重隱私，注意保密：病案內(nèi)容涉及患者隱私，應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，妥善保管，不得隨意泄露。三、入院記錄的規(guī)范填寫入院記錄是患者入院時病情的全面、系統(tǒng)記錄，是后續(xù)診療工作的基礎(chǔ)。1.一般項目：包括姓名、性別、年齡、民族、婚否、職業(yè)、出生地、現(xiàn)住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。均需準(zhǔn)確填寫，其中年齡應(yīng)填寫實足年齡，新生兒寫日齡，嬰幼兒寫月齡。2.主訴：是促使患者就診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)時間。應(yīng)簡明扼要，一般不超過20個字。能體現(xiàn)疾病的主要特征和發(fā)病時間。如：“咳嗽咳痰伴發(fā)熱三日”、“胃脘脹痛反復(fù)發(fā)作半年，加重三日”。避免使用診斷性術(shù)語。3.現(xiàn)病史：是指患者從發(fā)病到入院前，疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變及診治經(jīng)過的詳細(xì)記錄。應(yīng)按時間順序書寫，重點包括：*起病情況：發(fā)病時間、地點、起病緩急、可能的誘因。*主要癥狀特點：詳細(xì)描述各主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解或加重因素，以及癥狀間的關(guān)系。*病情發(fā)展與演變：癥狀的變化情況，是逐漸加重、減輕還是時好時壞，有無新的癥狀出現(xiàn)。*伴隨癥狀：記錄與主要癥狀同時或先后出現(xiàn)的其他癥狀，及其與主要癥狀的關(guān)系，有助于鑒別診斷。*診治經(jīng)過：入院前曾在何處就診，做過哪些檢查，診斷為何病，用過何種藥物（包括中藥方劑名稱、藥物組成、劑量、用法、療程）、何種治療方法，療效如何，有無不良反應(yīng)等。*現(xiàn)在情況：入院時患者的主要痛苦和一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體重變化等。*中醫(yī)“十問歌”的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)有機融入現(xiàn)病史中，特別是寒熱、汗、頭身、二便、飲食、胸腹、耳目等情況，應(yīng)詳細(xì)詢問并記錄。4.既往史：記錄患者過去的健康狀況和疾病情況。包括一般健康狀況、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、過敏史（尤其藥物及食物過敏史）、重要臟器疾病史等。按時間順序記錄，注明患病時間、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸情況。5.個人史：包括出生地及長期居住地、生活習(xí)慣（如飲食偏嗜、煙酒嗜好及量）、職業(yè)及工作條件、有無冶游史等。對與疾病相關(guān)的個人生活史應(yīng)詳細(xì)記錄。6.婚育史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況。女性患者記錄月經(jīng)史（初潮年齡、周期、經(jīng)期、經(jīng)量、顏色、質(zhì)地、有無痛經(jīng)及帶下等情況，末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡）。生育史包括胎次、產(chǎn)次、有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、手術(shù)產(chǎn)，以及子女健康狀況。7.家族史：父母、兄弟姐妹、子女等直系親屬的健康狀況，有無與患者類似的疾病，有無遺傳性疾病、傳染病及重要病史。如直系親屬已病故，應(yīng)注明死因及年齡。8.體格檢查：*一般狀況：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重（必要時）、發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神狀態(tài)、體位、步態(tài)、語聲、氣息等。*皮膚黏膜：色澤、彈性、有無皮疹、出血點、瘀斑、腫塊、水腫等。*淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)有無腫大，腫大淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動度、壓痛等。*頭部及其器官：頭顱、眼、耳、鼻、口等。中醫(yī)望診內(nèi)容如頭面形態(tài)、目色、唇色、齒齦、咽喉等應(yīng)重點描述。*頸部：對稱、柔軟度、有無抵抗、腫塊、頸靜脈怒張、氣管位置、甲狀腺等。*胸部：胸廓形態(tài)、呼吸動度。*肺臟：望、觸、叩、聽。*心臟：望、觸、叩、聽。*腹部：望、觸、叩、聽。注意腹部有無痞塊、壓痛、反跳痛，腸鳴音情況。*肛門直腸及外生殖器：根據(jù)病情需要進(jìn)行檢查并記錄。*脊柱四肢：脊柱生理彎曲、活動度，有無畸形、壓痛；四肢形態(tài)、關(guān)節(jié)有無紅腫、疼痛、畸形、活動障礙，肌肉有無萎縮等。*神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射、病理反射、腦膜刺激征等。*舌象：詳細(xì)描述舌質(zhì)（顏色、形態(tài)、有無瘀斑瘀點、芒刺等）、舌體（大小、胖瘦、齒痕、裂紋等）、舌苔（顏色、厚薄、干濕、腐膩、有無剝脫等）。*脈象：詳細(xì)描述寸關(guān)尺三部脈象的浮、沉、遲、數(shù)、虛、實、滑、澀等基本脈象特征，以及有無兼脈。9.輔助檢查：記錄入院前所作的與本病相關(guān)的各項檢查結(jié)果，包括實驗室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖等。應(yīng)注明檢查日期、檢查單位及項目名稱。如：“XX醫(yī)院，X線胸片（XXXX年X月X日）示：雙肺紋理增多、模糊?！?0.初步診斷：*中醫(yī)診斷：包括病名診斷和證型診斷。病名應(yīng)采用國家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的中醫(yī)病名，如“咳嗽病”、“胃痛病”等。證型應(yīng)規(guī)范書寫，如“風(fēng)熱犯肺證”、“肝胃不和證”。若有多個診斷，應(yīng)按主次順序排列，主要診斷在前。*西醫(yī)診斷：列出已明確或擬診的西醫(yī)病名，按主次順序排列。11.診斷依據(jù)：分別列出中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷的依據(jù)，簡明扼要地概括支持診斷的病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果。12.鑒別診斷：根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及輔助檢查，與中醫(yī)和西醫(yī)的類似疾病進(jìn)行鑒別。中醫(yī)鑒別診斷應(yīng)突出辨證要點的鑒別，西醫(yī)鑒別診斷應(yīng)突出疾病特征的鑒別。13.診療計劃：*中醫(yī)治療原則：根據(jù)辨證結(jié)果提出總的治療原則，如“疏風(fēng)清熱，宣肺止咳”、“疏肝理氣，和胃止痛”。*中醫(yī)治法方藥：具體的治法（如湯劑內(nèi)服、針灸、推拿等），擬用方劑名稱、藥物組成、劑量、用法（如每日一劑，水煎服，早晚分服）。*西醫(yī)治療原則：必要時提出西醫(yī)的檢查、治療方案。*護(hù)理調(diào)攝：包括飲食、情志、起居等方面的調(diào)護(hù)措施。*進(jìn)一步檢查項目：為明確診斷或評估病情需要進(jìn)行的檢查。14.醫(yī)師簽名：記錄醫(yī)師姓名及職稱。四、病程記錄的規(guī)范書寫病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者住院期間診療過程的連續(xù)性記錄。內(nèi)容應(yīng)包括病情變化、檢查結(jié)果分析、診斷變更或補充、各級醫(yī)師查房意見、治療方案調(diào)整、用藥情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況、護(hù)理措施、患者及家屬的意見和要求等。1.首次病程記錄：是患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，必須在患者入院后8小時內(nèi)完成。內(nèi)容應(yīng)包括：*患者基本情況：姓名、性別、年齡、入院時間、主訴等。*主要病史特點、體格檢查（包括舌象、脈象）及輔助檢查結(jié)果的簡要概括。*初步診斷（中醫(yī)、西醫(yī)）及診斷依據(jù)。*中醫(yī)辨證分析：重點闡述對病因、病位、病性、病勢及病機轉(zhuǎn)化的認(rèn)識。*鑒別診斷：簡要與相關(guān)疾病鑒別。*診療計劃：詳細(xì)的中醫(yī)治則、治法、方藥（具體到藥物、劑量、用法），必要的西醫(yī)檢查和治療措施，護(hù)理要點等。2.日常病程記錄：*頻率要求：病危患者應(yīng)隨時記錄，每天至少1次；病重患者至少每2天記錄1次；病情穩(wěn)定患者至少每3天記錄1次。*內(nèi)容要求：*病情變化情況：詳細(xì)記錄患者的癥狀、體征變化，尤其是中醫(yī)四診信息的動態(tài)變化（如舌象、脈象的變化）。*重要檢查結(jié)果及分析：對新的檢查結(jié)果進(jìn)行記錄，并結(jié)合病情進(jìn)行分析。*治療方案的調(diào)整及依據(jù)：記錄醫(yī)囑變更（尤其是中藥方劑的調(diào)整、劑量變化、治法改變）的原因、依據(jù)及患者的反應(yīng)。*上級醫(yī)師查房意見：詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的查房指示，包括對病情的分析、診斷的修正、治療方案的調(diào)整等。*會診意見：記錄會診醫(yī)師的意見及執(zhí)行情況。*患者的心理狀態(tài)、飲食、睡眠、二便等一般情況。*并發(fā)癥的觀察與處理。3.上級醫(yī)師查房記錄：是指上級醫(yī)師在查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、治療方案等提出的意見。應(yīng)詳細(xì)記錄查房醫(yī)師的姓名、職稱、查房時間、對病情的分析、診斷意見、治療方案的調(diào)整及其他指示。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后48小時內(nèi)完成?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師查房記錄根據(jù)需要及時完成。4.疑難病例討論記錄：對于診斷不明確或療效不佳的疑難病例，應(yīng)組織討論。記錄討論日期、地點、主持人、參加人員（姓名、職稱）、記錄人、患者基本情況、討論發(fā)言要點、討論結(jié)論（診斷意見、治療方案）等。5.交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等：均應(yīng)按相關(guān)規(guī)范要求及時、準(zhǔn)確、完整書寫。階段小結(jié)應(yīng)在患者住院時間超過一個月時書寫，內(nèi)容包括入院情況、病情演變、診療經(jīng)過、目前情況、診斷、下一步診療計劃等。五、其他重要醫(yī)療文書的填寫1.醫(yī)囑：是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的診療指令。分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。*醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)明確、具體，包括護(hù)理級別、飲食、藥物（名稱、劑量、用法、時間）、檢查、治療、手術(shù)等。*中藥醫(yī)囑應(yīng)寫明方劑名稱或藥物組成、劑量、用法（如“每日一劑，水煎400ml，分早晚兩次溫服”）、頻次。*醫(yī)囑下達(dá)后應(yīng)及時執(zhí)行，執(zhí)行者需簽名并注明執(zhí)行時間。*停止醫(yī)囑時，應(yīng)注明停止日期和時間，并簽名。2.處方：中藥處方是中醫(yī)診療的重要體現(xiàn)，應(yīng)規(guī)范書寫。*患者基本信息完整。*藥名應(yīng)使用正名，不得使用別名、代號。藥物劑量應(yīng)使用法定計量單位（克）。*飲片處方應(yīng)按“君臣佐使”順序排列，注明腳注（如先煎、后下、包煎、烊化、沖服等）。*用法用量清晰，如“每日一劑，水煎服”，并注明煎煮方法和服用時間、次數(shù)、溫度。*醫(yī)師簽名并注明日期。3.知情同意書：對于手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、輸血、自費藥品使用等，均需履行知情同意手續(xù)，詳細(xì)向患者或其家屬說明情況，征得同意后簽署知情同意書。記錄應(yīng)包括告知內(nèi)容、患者或家屬意見、簽名及日期。4.出院記錄/死亡記錄：*出院記錄：應(yīng)在患者出院前完成。內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄主要治療方法、用藥、療效及病情變化）、出院診斷（中醫(yī)、西醫(yī)）、出院醫(yī)囑（包括帶藥名稱、劑量、用法、療程，注意事項，復(fù)診時間等）。*死亡記錄：患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、病情惡化及搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷（中醫(yī)、西醫(yī)）、尸體料理意見等。如進(jìn)行尸檢，應(yīng)注明尸檢同意書的簽署情況。六、中藥處方書寫規(guī)范中藥處方是中醫(yī)辨證論治的具體體現(xiàn)，其書寫規(guī)范直接關(guān)系到用藥安全和療效。除上述醫(yī)囑中提及的內(nèi)容外，還需特別注意：1.辨證論治，理法方藥一致：處方用藥必須符合中醫(yī)理論，針對證型，體現(xiàn)治法。2.藥名規(guī)范：使用《中華人民共和國藥典》或省、自治區(qū)、直轄市藥品標(biāo)準(zhǔn)收載的規(guī)范名稱。3.劑量準(zhǔn)確：根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、病情及藥物性質(zhì)確定適宜劑量，毒性中藥應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定劑量使用。4.腳注清晰：對需特殊處理的藥物，應(yīng)在藥名旁注明腳注，如“先煎”、“后下”、“包煎”、“烊化”、“另煎”、“沖服”等。5.配伍合理：注意中藥“十八反”、“十九畏”等配伍禁忌，避免不合理用藥。6.用法詳盡：除注明每日劑數(shù)、水煎服外，還應(yīng)注明煎煮時間（如“頭煎30分鐘，二煎20分鐘”）、加水量、服用方法（如“溫服”、“涼服”、“頓服”、“分服”）、服用時間（如“飯前”、“飯后”、“空腹”）及注意事項（如“忌生冷油膩”）。七、病案質(zhì)量管理與歸檔1.自查與互查：醫(yī)師應(yīng)在完成病案書寫后認(rèn)真自查，科室內(nèi)應(yīng)定期組織互查或抽查，及時發(fā)現(xiàn)并糾正問題。2.上級醫(yī)師審閱：上級醫(yī)師應(yīng)對下級醫(yī)師書寫的病案進(jìn)行認(rèn)真審閱，簽署姓名和日期，并對不足之處提出修改意見。3.質(zhì)控部門檢查：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門或病案管理部門應(yīng)定期對出院病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，對存在的共性問題進(jìn)行通報和整改。4