醫(yī)院檢驗(yàn)信息互認(rèn)制度指南一、總則1.1目的與意義為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療服務(wù)效率，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，促進(jìn)合理檢查，特制定本制度。檢驗(yàn)信息互認(rèn)是指在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間，對(duì)患者在一定時(shí)期內(nèi)、符合特定條件的檢驗(yàn)結(jié)果予以認(rèn)可，避免不必要的重復(fù)檢查。1.2定義本指南所稱檢驗(yàn)信息互認(rèn)，是指各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疾病診療過程中，對(duì)患者提供的、由其他具備相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的檢驗(yàn)結(jié)果，在滿足本制度規(guī)定的互認(rèn)條件時(shí)，予以認(rèn)可和采納，不再進(jìn)行重復(fù)檢驗(yàn)的過程。1.3基本原則以患者為中心原則：始終將患者利益放在首位，方便患者就醫(yī)，降低就醫(yī)成本。質(zhì)量為本原則：以保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性為前提，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一原則：遵循國(guó)家、行業(yè)及地方發(fā)布的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范?？茖W(xué)嚴(yán)謹(jǐn)原則：根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目的特性、穩(wěn)定性、時(shí)效性及臨床意義等因素，科學(xué)確定互認(rèn)范圍和條件。安全有效原則：在保障醫(yī)療安全的前提下，提高醫(yī)療服務(wù)效率。二、組織管理與職責(zé)分工2.1醫(yī)院管理層面醫(yī)院應(yīng)成立檢驗(yàn)信息互認(rèn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、信息、檢驗(yàn)等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃、組織協(xié)調(diào)、制度制定、監(jiān)督評(píng)估等工作，確?；フJ(rèn)工作有序推進(jìn)。2.2醫(yī)務(wù)管理部門作為檢驗(yàn)信息互認(rèn)工作的日常管理與協(xié)調(diào)部門，醫(yī)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)：組織制定和修訂本院檢驗(yàn)信息互認(rèn)相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則；協(xié)調(diào)院內(nèi)各相關(guān)科室之間的工作；對(duì)接上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門及區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互認(rèn)工作；組織開展相關(guān)培訓(xùn)、宣傳和解讀工作；受理和處理與檢驗(yàn)信息互認(rèn)相關(guān)的咨詢、投訴和爭(zhēng)議。2.3檢驗(yàn)科作為檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量控制和技術(shù)指導(dǎo)的核心部門，檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)：參與制定互認(rèn)項(xiàng)目的質(zhì)量要求和標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)本院及擬互認(rèn)機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估；提供檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)支持，對(duì)互認(rèn)結(jié)果的解讀和應(yīng)用提供專業(yè)意見；確保本院檢驗(yàn)設(shè)備、試劑、操作流程符合相關(guān)規(guī)范，保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性；參與對(duì)臨床科室互認(rèn)執(zhí)行情況的指導(dǎo)和監(jiān)督。2.4信息科負(fù)責(zé)檢驗(yàn)信息系統(tǒng)（LIS）與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)等的互聯(lián)互通與數(shù)據(jù)共享技術(shù)支持，確?；フJ(rèn)檢驗(yàn)信息的準(zhǔn)確、安全、及時(shí)傳輸和調(diào)閱。保障信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。2.5臨床科室臨床科室醫(yī)務(wù)人員是檢驗(yàn)信息互認(rèn)的直接執(zhí)行者和應(yīng)用者，應(yīng)嚴(yán)格遵守本制度規(guī)定；在診療活動(dòng)中，主動(dòng)詢問患者近期外院檢驗(yàn)情況，對(duì)于符合互認(rèn)條件的檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)優(yōu)先予以采納；對(duì)互認(rèn)結(jié)果有疑問時(shí)，應(yīng)及時(shí)與檢驗(yàn)科溝通，或根據(jù)患者病情需要決定是否進(jìn)行復(fù)查；尊重患者知情權(quán)，向患者解釋檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的相關(guān)政策和意義。2.6質(zhì)控部門負(fù)責(zé)對(duì)本院檢驗(yàn)信息互認(rèn)制度的執(zhí)行情況、互認(rèn)結(jié)果的質(zhì)量以及醫(yī)療安全進(jìn)行常態(tài)化監(jiān)督檢查和質(zhì)量控制，定期分析存在問題并提出改進(jìn)建議。三、互認(rèn)范圍與條件3.1互認(rèn)機(jī)構(gòu)范圍互認(rèn)機(jī)構(gòu)原則上為具有合法執(zhí)業(yè)資質(zhì)、檢驗(yàn)質(zhì)量控制合格、滿足相關(guān)技術(shù)規(guī)范要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。優(yōu)先考慮區(qū)域內(nèi)通過國(guó)家級(jí)或省級(jí)臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)、參加區(qū)域醫(yī)療中心或醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。具體互認(rèn)機(jī)構(gòu)名單可根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門的規(guī)定或醫(yī)院間協(xié)商確定并動(dòng)態(tài)調(diào)整。3.2互認(rèn)項(xiàng)目范圍互認(rèn)項(xiàng)目主要包括：國(guó)家衛(wèi)生健康行政部門和省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門明確規(guī)定的互認(rèn)檢驗(yàn)項(xiàng)目；穩(wěn)定性好、檢測(cè)方法成熟、臨床意義明確、結(jié)果易于判斷且不易受外界因素干擾的檢驗(yàn)項(xiàng)目；本院與其他互認(rèn)機(jī)構(gòu)間，通過比對(duì)驗(yàn)證，確認(rèn)檢測(cè)結(jié)果具有一致性和可比性的檢驗(yàn)項(xiàng)目。對(duì)于一些時(shí)效性強(qiáng)、穩(wěn)定性差、受生理病理狀態(tài)影響顯著、或用于重大疾病診斷、療效評(píng)估關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的檢驗(yàn)項(xiàng)目，應(yīng)審慎互認(rèn)，或根據(jù)臨床具體情況決定。3.3互認(rèn)結(jié)果條件申請(qǐng)互認(rèn)的檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)同時(shí)滿足以下條件：由互認(rèn)范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具；檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范，信息完整，至少包含患者基本信息（姓名、性別、出生日期等）、檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱、結(jié)果、單位、參考范圍、檢驗(yàn)日期、報(bào)告日期、檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱、檢驗(yàn)科室、報(bào)告編號(hào)、檢驗(yàn)者及審核者等信息；檢驗(yàn)結(jié)果在合理的有效期內(nèi)。有效期根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目的特性、患者病情穩(wěn)定性及臨床診療需求綜合判斷；檢驗(yàn)過程符合相關(guān)質(zhì)量控制要求，有證據(jù)表明其檢驗(yàn)質(zhì)量是可靠的（如該機(jī)構(gòu)參加室間質(zhì)評(píng)合格等）；患者當(dāng)前病情與出具檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)的病情無明顯變化，或該檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)于當(dāng)前診療決策仍具有參考價(jià)值。四、互認(rèn)流程與規(guī)范4.1檢驗(yàn)結(jié)果獲取與核實(shí)患者就診時(shí)，應(yīng)主動(dòng)向接診醫(yī)師提供近期在其他互認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的檢驗(yàn)報(bào)告（原件或可驗(yàn)證的電子報(bào)告）。醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者身份信息與檢驗(yàn)報(bào)告的一致性，確認(rèn)報(bào)告的真實(shí)性和完整性。對(duì)于區(qū)域內(nèi)已實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果電子化共享的，醫(yī)師可通過醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)閱患者在互認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)結(jié)果。4.2互認(rèn)判斷與決策接診醫(yī)師根據(jù)患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、治療經(jīng)過以及檢驗(yàn)項(xiàng)目的特性、報(bào)告時(shí)效性、檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)等因素，綜合判斷檢驗(yàn)結(jié)果是否符合互認(rèn)條件。對(duì)于符合互認(rèn)條件的檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)作為當(dāng)前診療決策的參考依據(jù)，避免重復(fù)檢驗(yàn)。4.3互認(rèn)結(jié)果的記錄與告知對(duì)于采納的互認(rèn)檢驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)師應(yīng)在病歷中準(zhǔn)確記錄檢驗(yàn)項(xiàng)目、結(jié)果、出具機(jī)構(gòu)及日期，并注明“結(jié)果互認(rèn)”字樣。如對(duì)互認(rèn)結(jié)果有疑慮或因病情需要必須進(jìn)行重復(fù)檢驗(yàn)時(shí)，醫(yī)師應(yīng)向患者充分解釋原因，征得患者理解和同意，并在病歷中記錄。4.4不予互認(rèn)的情形出現(xiàn)以下情況之一者，可不采納外院檢驗(yàn)結(jié)果，需重新進(jìn)行檢驗(yàn)：檢驗(yàn)報(bào)告不完整、信息模糊不清或無法確認(rèn)其真實(shí)性；檢驗(yàn)項(xiàng)目不在本院互認(rèn)范圍內(nèi)；檢驗(yàn)結(jié)果已超出合理有效期；患者病情發(fā)生明顯變化，原有檢驗(yàn)結(jié)果可能已不能反映當(dāng)前真實(shí)生理病理狀態(tài)；檢驗(yàn)結(jié)果與患者臨床表現(xiàn)或其他檢查結(jié)果明顯不符，可能影響診療決策準(zhǔn)確性；檢驗(yàn)方法或儀器設(shè)備存在顯著差異，可能導(dǎo)致結(jié)果不可比；患者要求或臨床診療確有必要進(jìn)行重復(fù)檢驗(yàn)的其他情形。五、信息系統(tǒng)支持與數(shù)據(jù)安全5.1系統(tǒng)對(duì)接與數(shù)據(jù)共享醫(yī)院信息科應(yīng)按照國(guó)家和地方相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與接口規(guī)范，積極推進(jìn)本院信息系統(tǒng)與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)、其他互認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果的電子化傳輸、查詢與調(diào)閱。5.2數(shù)據(jù)質(zhì)量與標(biāo)準(zhǔn)化確?；フJ(rèn)檢驗(yàn)信息的數(shù)據(jù)格式、編碼標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一規(guī)范，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和可用性。5.3信息安全與隱私保護(hù)嚴(yán)格遵守國(guó)家信息安全和醫(yī)療數(shù)據(jù)保護(hù)相關(guān)法律法規(guī)，建立健全檢驗(yàn)信息互認(rèn)的數(shù)據(jù)安全保障機(jī)制。采取必要的技術(shù)措施和管理手段，確?；颊唠[私和檢驗(yàn)信息不被泄露、篡改或?yàn)E用。訪問和使用患者檢驗(yàn)信息需遵循最小權(quán)限和知情同意原則。六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)6.1室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)科必須嚴(yán)格執(zhí)行室內(nèi)質(zhì)量控制和參加國(guó)家或省級(jí)臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，為檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。6.2檢驗(yàn)結(jié)果比對(duì)與驗(yàn)證對(duì)于擬納入互認(rèn)范圍的項(xiàng)目，尤其是不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間使用不同檢測(cè)系統(tǒng)的項(xiàng)目，應(yīng)定期或不定期進(jìn)行檢驗(yàn)結(jié)果的比對(duì)和驗(yàn)證，確保結(jié)果的一致性和可比性。比對(duì)方案應(yīng)科學(xué)合理，并記錄完整。6.3過程監(jiān)測(cè)與反饋醫(yī)院應(yīng)建立檢驗(yàn)信息互認(rèn)執(zhí)行情況的監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，如互認(rèn)項(xiàng)目數(shù)量、互認(rèn)率、重復(fù)檢驗(yàn)率、因互認(rèn)引發(fā)的醫(yī)療爭(zhēng)議數(shù)等，并定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行反饋和改進(jìn)。6.4培訓(xùn)與考核定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行檢驗(yàn)信息互認(rèn)相關(guān)政策、制度、流程及專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)互認(rèn)工作的認(rèn)識(shí)和執(zhí)行能力。七、爭(zhēng)議處理與責(zé)任界定7.1爭(zhēng)議處理機(jī)制建立健全檢驗(yàn)信息互認(rèn)相關(guān)的爭(zhēng)議處理機(jī)制。當(dāng)醫(yī)患雙方或醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)產(chǎn)生異議時(shí)，應(yīng)首先進(jìn)行內(nèi)部溝通協(xié)調(diào)。協(xié)調(diào)不成的，可向上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門或相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)技術(shù)鑒定或調(diào)解。7.2責(zé)任界定原則對(duì)于符合互認(rèn)條件并按規(guī)范采納的檢驗(yàn)結(jié)果，其結(jié)果的可靠性責(zé)任主要由出具該結(jié)果的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。接診醫(yī)師在采納互認(rèn)結(jié)果前，負(fù)有對(duì)結(jié)果的真實(shí)性、完整性、時(shí)效性及與患者當(dāng)前病情相關(guān)性進(jìn)行審慎判斷的責(zé)任。因判斷失誤或未按規(guī)范流程操作導(dǎo)致不良后果的，由接診醫(yī)師及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。因患者提供虛假檢驗(yàn)報(bào)告或隱瞞重要病情信息導(dǎo)致不良后果的，由患者自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。八、附則8.1