醫(yī)院病歷檔案管理流程規(guī)范引言：病歷檔案——醫(yī)院管理的基石病歷檔案作為醫(yī)院醫(yī)療活動的原始記錄，不僅是患者病情發(fā)展、診療過程的客觀反映，也是醫(yī)院進行醫(yī)療質量評估、教學科研、法律維權以及衛(wèi)生行政部門監(jiān)管的重要依據(jù)。一套科學、規(guī)范、嚴謹?shù)牟v檔案管理流程，是提升醫(yī)院管理水平、保障醫(yī)療安全、維護醫(yī)患雙方合法權益的關鍵環(huán)節(jié)。本文旨在從資深文章作者的視角，系統(tǒng)闡述醫(yī)院病歷檔案管理的標準流程與實踐要點，力求內(nèi)容專業(yè)實用，對醫(yī)院相關工作具有實際指導意義。一、病歷的形成與收集：源頭把控，確保完整病歷檔案的管理，始于其形成之初。源頭的規(guī)范與完整，是后續(xù)一切管理工作的基礎。1.1規(guī)范書寫是前提臨床醫(yī)務人員是病歷形成的主體，其書寫行為直接決定了病歷的質量。醫(yī)院應嚴格執(zhí)行國家及行業(yè)關于病歷書寫基本規(guī)范的要求，確保病歷記錄的及時性、真實性、準確性、完整性和規(guī)范性。這包括：*內(nèi)容詳實：病史采集全面，體格檢查細致，診斷依據(jù)充分，診療計劃合理，病程記錄及時反映病情變化和診療措施。*格式規(guī)范：使用規(guī)定的表格、術語，字跡清晰（手寫病歷），打印病歷排版整齊，簽名完整。*時限要求：嚴格遵守各項記錄的完成時限，如入院記錄、首次病程記錄、手術記錄等的書寫時間限制。1.2及時收集是保障醫(yī)療科室應指定專人（通常為科室質控員或護士長）負責本科室出院（或完成診療）患者病歷的收集、初步整理和交接工作。*出院病歷：患者出院后，主管醫(yī)師應在規(guī)定時間內(nèi)完成病歷的整理、完善和簽名，交由科室質控員審核后，統(tǒng)一送至病案管理部門。*急診留觀與門診特殊病歷：參照住院病歷管理要求，明確收集范圍、時限和責任人，確保不遺失、不延誤。*輔助檢查資料：各類檢驗報告、影像學資料、病理報告等應及時歸入患者病歷，避免散落。二、病歷的整理與審核：去蕪存菁，提升質量病歷收集后，病案管理部門需進行系統(tǒng)的整理、審核，這是提升病歷檔案質量的關鍵環(huán)節(jié)。2.1整理排序，規(guī)范統(tǒng)一病案管理員需按照《病歷書寫基本規(guī)范》及醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定，對病歷資料進行標準化整理和排序。*排序原則：通常按照住院病歷的生成順序或重要程度進行排列，如：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、手術相關記錄、檢查檢驗報告、護理記錄、出院記錄等。*檢查完整性：核對病歷首頁信息與病歷內(nèi)容是否一致，各項記錄是否齊全，有無缺頁、漏項。*標識清晰：對需要特別注明的病歷（如傳染病、職業(yè)病等）進行統(tǒng)一標識。2.2質量審核，嚴格把關病案管理部門應設立專門的質控崗位或組織質控小組，對病歷進行專業(yè)審核。*形式審核：檢查病歷書寫是否符合規(guī)范，簽名是否完整，頁碼是否連續(xù)，有無明顯涂改等。*內(nèi)涵審核：評估病歷內(nèi)容的邏輯性、科學性，診斷依據(jù)是否充分，診療措施是否合理，病情記錄是否連貫等。*反饋與改進：對審核中發(fā)現(xiàn)的問題進行分類匯總，及時反饋給相關科室和個人，并跟蹤整改情況。將病歷質量納入科室和個人績效考核，形成持續(xù)改進機制。2.3問題病歷的回溯與完善對于審核中發(fā)現(xiàn)的嚴重質量缺陷或關鍵信息缺失的病歷，應啟動回溯機制，通知相關臨床科室限期補充、修改和完善。病案管理部門需對完善后的病歷進行再次審核，直至符合要求。三、病歷的歸檔與保管：科學管理，安全保密審核合格的病歷，方可進入正式的歸檔與保管流程，這是病歷檔案得以長期安全保存和有效利用的保障。3.1規(guī)范化編號與登記*唯一標識：為每一份歸檔病歷賦予唯一的、永久性的病歷號，可采用“年度-順序號”或其他符合國家規(guī)范的編碼方式。*信息錄入：將病歷號、患者基本信息（姓名、性別、出生日期、主要診斷等）準確錄入醫(yī)院病案管理信息系統(tǒng)，建立電子索引。*實體登記：建立紙質或電子的《病歷歸檔登記簿》，詳細記錄歸檔病歷的相關信息。3.2科學的庫房管理*庫房設置：應具備專門的病案庫房，面積適宜，符合防火、防潮、防蟲、防鼠、防盜、防高溫、防光、防塵等“九防”要求。*存儲設備：配備標準的密集架或檔案柜，確保病歷存放有序，易于存取。*溫濕度控制：庫房內(nèi)應配備溫濕度調控設備，保持適宜的溫濕度范圍，通常溫度控制在14℃-24℃，相對濕度控制在45%-60%。*排列有序：病歷應按照病歷號順序或其他便于管理的方式整齊排列，并有清晰的分區(qū)標識。3.3嚴格的安全保密制度*權限管理：嚴格執(zhí)行病歷查閱、復制、借閱制度，明確各級人員的權限。非授權人員不得接觸病歷檔案。*保密教育：定期對病案管理人員進行保密知識培訓，增強保密意識，嚴禁泄露患者隱私信息。*安全防護：安裝必要的監(jiān)控設備和消防設施，制定應急預案，防止病歷檔案損毀、丟失或被非法獲取。四、病歷的借閱與利用：規(guī)范流程，服務臨床病歷檔案的最終目的在于利用，服務于臨床診療、教學科研、醫(yī)療管理、法律事務等各個方面，但必須在規(guī)范的流程下進行。4.1明確借閱權限與審批流程*內(nèi)部借閱：臨床科室因醫(yī)療需要借閱病歷，由科室負責人或指定醫(yī)師提出申請，經(jīng)病案管理部門負責人同意后辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不超過規(guī)定天數(shù)。*外部借閱：公安、司法、保險等單位因公務需要查閱、復制病歷，須持有效證件和單位介紹信，經(jīng)醫(yī)院相關負責人批準后，由病案管理人員協(xié)助查閱或復制，并做好登記。*患者本人或其授權代理人查閱、復制病歷：按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》執(zhí)行，核實身份，辦理相關手續(xù)，提供復制件并加蓋證明章。4.2規(guī)范借閱行為與時限*借閱登記：無論內(nèi)部還是外部借閱，均需詳細填寫《病歷借閱登記表》，記錄借閱人、單位、事由、病歷號、借閱日期、預計歸還日期等信息。*妥善保管：借閱人應妥善保管所借病歷，不得涂改、勾畫、抽取、撤換、增刪病歷內(nèi)容，不得轉借他人。*按時歸還：借閱人應按期歸還病歷，病案管理人員在收回病歷時需仔細核對，確認無誤后方可注銷借閱登記。對逾期未還者，應及時催收。4.3嚴格的復印與復制管理*復制范圍：根據(jù)相關規(guī)定，明確可以復制的病歷資料范圍。*復制審批：復制病歷需經(jīng)病案管理部門負責人或指定人員審批。*復制規(guī)范：由病案管理人員負責復制，確保復制件清晰、完整，并在復制件上加蓋病案管理部門證明章。復制過程中，應保護患者隱私，無關人員不得圍觀。*登記備案：對病歷復制情況進行登記備案。五、病歷的統(tǒng)計、利用分析與銷毀：數(shù)據(jù)支撐，依規(guī)處置5.1動態(tài)統(tǒng)計，數(shù)據(jù)賦能病案管理部門應定期對病歷檔案的數(shù)量、種類、借閱情況、病歷質量等進行統(tǒng)計分析，形成報表。這些數(shù)據(jù)是醫(yī)院進行醫(yī)療質量評估、資源配置、學科發(fā)展規(guī)劃的重要依據(jù)。5.2積極開發(fā)，服務科研在保護患者隱私和遵守相關法律法規(guī)的前提下，病案管理部門應積極為臨床教學、醫(yī)學科研提供病歷資料支持?？赏ㄟ^匿名化處理、數(shù)據(jù)挖掘等方式，提取有價值的醫(yī)療信息。5.3到期病歷的鑒定與銷毀*保存期限：嚴格按照國家《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》及《檔案法》等相關法規(guī)，執(zhí)行病歷檔案的保存期限。通常，門（急）診病歷保存年限自患者最后一次就診之日起不少于十五年；住院病歷保存年限自患者最后一次住院出院之日起不少于三十年。*銷毀鑒定：對于達到保存期限的病歷，由病案管理部門提出銷毀意見，報醫(yī)院檔案管理委員會（或相應決策機構）鑒定審核。*銷毀程序：經(jīng)批準銷毀的病歷，應制定銷毀清單，由兩人以上負責監(jiān)銷，并在銷毀清單上簽字。銷毀過程應符合保密和環(huán)保要求，嚴禁隨意丟棄或作為廢紙變賣。銷毀記錄應永久保存。六、保障措施：制度先行，技術支撐6.1健全管理制度與崗位職責醫(yī)院應制定完善的《病歷檔案管理制度》、《病歷書寫規(guī)范實施細則》、《病歷借閱復制規(guī)定》等一系列規(guī)章制度，并根據(jù)實際情況及時修訂。明確病案管理部門及相關人員的崗位職責，做到責任到人。6.2加強人員培訓與隊伍建設定期對病案管理人員、臨床醫(yī)務人員進行病歷書寫規(guī)范、病案管理知識、法律法規(guī)及信息系統(tǒng)操作等方面的培訓，提升其專業(yè)素養(yǎng)和業(yè)務能力。6.3推進信息化建設與應用積極推廣和應用電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷書寫、流轉、審核、歸檔、借閱、統(tǒng)計等全流程電子化管理。確保電子病歷系統(tǒng)安全、穩(wěn)定、可靠，數(shù)據(jù)備份及時。電子病歷的管理應符合國家關于電子檔案管理的相關規(guī)定。結語：持續(xù)改進，提升病歷檔案管理效能醫(yī)院病歷檔案管理是一項系統(tǒng)工程，貫穿于醫(yī)療活動