腹瀉患兒的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具演講人01腹瀉患兒的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具02引言：腹瀉患兒營養(yǎng)風(fēng)險篩查的臨床意義與時代背景03腹瀉患兒營養(yǎng)風(fēng)險的危害機(jī)制：從病理生理到臨床結(jié)局04現(xiàn)有腹瀉患兒營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具的循證評價05腹瀉患兒營養(yǎng)風(fēng)險篩查的臨床應(yīng)用流程：從識別到干預(yù)06特殊腹瀉患兒的營養(yǎng)風(fēng)險篩查考量：個體化評估的必要性07腹瀉患兒營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具的局限性及未來發(fā)展方向08總結(jié)與展望目錄01腹瀉患兒的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具02引言：腹瀉患兒營養(yǎng)風(fēng)險篩查的臨床意義與時代背景引言：腹瀉患兒營養(yǎng)風(fēng)險篩查的臨床意義與時代背景在兒科臨床實(shí)踐中，腹瀉病始終是全球兒童發(fā)病與死亡的重要原因之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，全球每年約19億例5歲以下兒童腹瀉病例，其中約52.9萬例死亡，且營養(yǎng)不良是腹瀉患兒死亡風(fēng)險增加的獨(dú)立危險因素——營養(yǎng)不良導(dǎo)致的免疫功能低下會延長腹瀉病程，而腹瀉本身又加劇營養(yǎng)素丟失與攝入不足，形成“腹瀉-營養(yǎng)不良-更嚴(yán)重腹瀉”的惡性循環(huán)。在我國，腹瀉病同樣是兒科門診與住院患兒的主要診斷之一，尤其在發(fā)展中國家，經(jīng)濟(jì)條件、衛(wèi)生習(xí)慣及喂養(yǎng)知識的差異，使得腹瀉患兒合并營養(yǎng)風(fēng)險的比例顯著高于非腹瀉兒童。作為一名兒科臨床工作者，我曾接診過一名8個月大的患兒，因“輪狀病毒腸炎”入院，初期僅給予靜脈補(bǔ)液與對癥治療，未系統(tǒng)評估營養(yǎng)狀況。住院第3天，患兒出現(xiàn)皮膚彈性減退、前囟凹陷，體重較入院時下降8%，引言：腹瀉患兒營養(yǎng)風(fēng)險篩查的臨床意義與時代背景經(jīng)營養(yǎng)科會診后診斷為“中度營養(yǎng)不良伴急性期營養(yǎng)風(fēng)險”，調(diào)整治療方案后雖未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，但住院時間延長至14天。這個病例讓我深刻意識到：對腹瀉患兒而言，營養(yǎng)風(fēng)險篩查絕非“可有可無的附加流程”，而是貫穿疾病全程的“核心干預(yù)環(huán)節(jié)”——早期識別風(fēng)險、及時糾正營養(yǎng)失衡，不僅能縮短病程、減少并發(fā)癥，更能降低遠(yuǎn)期生長發(fā)育遲緩的風(fēng)險。近年來，隨著“以患者為中心”的個體化醫(yī)療理念深入，營養(yǎng)支持治療已從“輔助治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤熬C合治療的重要組成部分”。然而，臨床工作中仍存在諸多痛點(diǎn)：基層醫(yī)護(hù)人員對營養(yǎng)風(fēng)險的認(rèn)知不足、篩查工具選擇隨意化、評估流程不規(guī)范等，導(dǎo)致部分高?；純罕贿z漏，錯失最佳干預(yù)時機(jī)。因此，建立一套科學(xué)、實(shí)用、標(biāo)準(zhǔn)化的腹瀉患兒營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，既是臨床實(shí)踐的迫切需求，也是改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵舉措。本文將從營養(yǎng)風(fēng)險的危害機(jī)制、現(xiàn)有篩查工具的循證評價、臨床應(yīng)用路徑、特殊人群考量及未來發(fā)展方向五個維度，系統(tǒng)闡述腹瀉患兒營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具的構(gòu)建與應(yīng)用，以期為臨床工作者提供參考。03腹瀉患兒營養(yǎng)風(fēng)險的危害機(jī)制：從病理生理到臨床結(jié)局腹瀉患兒營養(yǎng)風(fēng)險的危害機(jī)制：從病理生理到臨床結(jié)局營養(yǎng)風(fēng)險（NutritionalRisk）是指因營養(yǎng)素儲備不足、需求增加或利用障礙，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局（如并發(fā)癥增加、住院時間延長、死亡率上升等）的風(fēng)險。腹瀉患兒因其獨(dú)特的病理生理特點(diǎn)，營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生機(jī)制遠(yuǎn)比普通患兒復(fù)雜，需從“丟失-攝入-吸收-需求”四個維度深入理解。營養(yǎng)素丟失加?。耗c道屏障功能破壞與“滲漏”正常情況下，小腸黏膜上皮細(xì)胞通過緊密連接、絨毛結(jié)構(gòu)及消化酶分泌，構(gòu)成高效的營養(yǎng)吸收屏障。而腹瀉（尤其是感染性腹瀉）時，病原體（如輪狀病毒、大腸桿菌等）通過黏附、侵襲或產(chǎn)生毒素，直接破壞腸黏膜上皮細(xì)胞：絨毛萎縮、隱窩增生導(dǎo)致吸收面積減少；緊密連接蛋白（如occludin、ZO-1）表達(dá)下調(diào)，腸道通透性增加，不僅造成水、電解質(zhì)滲漏，還導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等大分子營養(yǎng)素未經(jīng)消化吸收即隨糞便排出。以輪狀病毒腸炎為例，病毒感染后，小腸黏膜上皮細(xì)胞的乳糖酶活性下降50%-70%，導(dǎo)致乳糖吸收不良，進(jìn)而引發(fā)滲透性腹瀉，進(jìn)一步加重水分與電解質(zhì)丟失；同時，腸道炎癥反應(yīng)釋放的炎癥因子（如TNF-α、IL-6）可抑制蛋白質(zhì)合成，加速分解代謝，使患兒處于“負(fù)氮平衡”狀態(tài)。研究顯示，急性腹瀉患兒每日糞便氮丟失可達(dá)正常兒童的2-3倍，病程超過7天的患兒，累計蛋白質(zhì)丟失可達(dá)體總蛋白的10%-15%，足以引發(fā)低蛋白血癥與水腫。攝入不足與喂養(yǎng)受限：治療策略與家長焦慮的雙重作用腹瀉患兒的營養(yǎng)攝入不足是多重因素疊加的結(jié)果：其一，疾病本身導(dǎo)致的食欲減退、惡心嘔吐，使患兒主動攝食減少；其二，臨床治療中的“喂養(yǎng)限制”——部分醫(yī)護(hù)人員為減輕腸道負(fù)擔(dān)，主張“禁食或限食”，尤其在重癥腹瀉患兒中，這種做法雖可能減少排便次數(shù)，卻同時導(dǎo)致能量與蛋白質(zhì)攝入不足；其三，家長認(rèn)知偏差，部分家長認(rèn)為“腹瀉需餓肚子”，或擔(dān)心“喂養(yǎng)加重腹瀉”，從而減少哺乳/輔食頻率。數(shù)據(jù)顯示，急性腹瀉患兒住院期間能量攝入常推薦量的60%-80%，蛋白質(zhì)攝入僅達(dá)50%-70%。長期攝入不足不僅無法滿足疾病高代謝狀態(tài)的需求，還會導(dǎo)致“饑餓性低血糖”——患兒出現(xiàn)面色蒼白、反應(yīng)低下，甚至驚厥，進(jìn)一步加重病情。更值得關(guān)注的是，嬰幼兒期是生長發(fā)育的關(guān)鍵窗口期，即使是短期的攝入不足，也可能導(dǎo)致“追趕生長”受限，遠(yuǎn)期身高、體重落后于同齡兒童。吸收功能障礙：消化酶缺乏與腸道微生態(tài)失衡腹瀉患兒的吸收功能障礙不僅源于腸黏膜結(jié)構(gòu)破壞，還與消化酶缺乏、腸道微生態(tài)失衡密切相關(guān)。感染性腹瀉時，腸道黏膜缺血缺氧及炎癥因子抑制，導(dǎo)致胰腺外分泌功能不足，胰蛋白酶、脂肪酶等消化酶分泌減少；同時，腸黏膜刷狀緣酶（如蔗糖酶、麥芽糖酶）活性下降，使碳水化合物、脂肪的消化吸收效率降低。此外，腸道微生態(tài)失衡是腹瀉的“結(jié)果”也是“加重因素”。正常情況下，腸道益生菌（如雙歧桿菌、乳酸桿菌）通過競爭性黏附、產(chǎn)生短鏈脂肪酸（SCFAs）等維持腸道屏障功能。而腹瀉時，致病菌過度繁殖，益生菌數(shù)量減少，SCFAs生成不足，導(dǎo)致腸道pH值升高，進(jìn)一步抑制消化酶活性，形成“微生態(tài)失衡-吸收不良-腹瀉持續(xù)”的惡性循環(huán)。研究證實(shí)，腹瀉患兒糞便中雙歧桿菌數(shù)量較健康兒童降低1-2個數(shù)量級，這種微生態(tài)紊亂不僅延長腹瀉病程，還影響脂溶性維生素（A、D、E、K）與鈣、鐵、鋅等微量元素的吸收。高代謝狀態(tài)與需求增加：炎癥反應(yīng)與器官負(fù)擔(dān)加重腹瀉患兒的代謝狀態(tài)類似于“應(yīng)激反應(yīng)”：一方面，炎癥因子（如IL-1、IL-6）作用于下丘腦-垂體-腎上腺軸，導(dǎo)致皮質(zhì)醇分泌增加，促進(jìn)糖異生、抑制蛋白質(zhì)合成；另一方面，體溫升高、呼吸頻率加快導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率（BMR）增加，能量消耗較正常兒童升高20%-30%。尤其對于重癥腹瀉（如膿毒癥、休克），機(jī)體處于“高分解代謝”狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解速率是合成速率的3-4倍，肌肉組織大量消耗，甚至出現(xiàn)“惡病質(zhì)”樣表現(xiàn)。這種高代謝狀態(tài)對營養(yǎng)素的需求顯著增加：能量需求需在基礎(chǔ)代謝率上增加10%-30%，蛋白質(zhì)需求達(dá)1.5-2.0g/kgd（遠(yuǎn)高于健康兒童的1.2g/kgd），同時需增加抗氧化營養(yǎng)素（維生素C、維生素E）與免疫營養(yǎng)素（精氨酸、谷氨酰胺）的補(bǔ)充。若無法及時滿足這些需求，患兒將難以維持免疫功能與器官功能，增加感染擴(kuò)散、多器官功能障礙綜合征（MODS）的風(fēng)險。營養(yǎng)風(fēng)險的臨床結(jié)局：從短期并發(fā)癥到遠(yuǎn)期健康影響營養(yǎng)風(fēng)險對腹瀉患兒的影響是“多層次、全方位”的。短期內(nèi)，可導(dǎo)致脫水難以糾正（低蛋白血癥降低血漿膠體滲透壓）、免疫功能低下（淋巴細(xì)胞計數(shù)減少、IgA水平下降）、感染易感性增加（如敗血癥、肺炎），甚至死亡；遠(yuǎn)期來看，嬰幼兒期營養(yǎng)不良與腹瀉的反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致“發(fā)育編程”（DevelopmentalProgramming）改變，表現(xiàn)為生長遲緩、認(rèn)知功能受損（IQ評分降低5-10分）、代謝性疾?。ㄈ绶逝?、糖尿?。╋L(fēng)險增加。一項(xiàng)針對印度農(nóng)村兒童的前瞻性研究顯示，5歲前反復(fù)腹瀉（≥3次/年）且合并營養(yǎng)不良的兒童，7歲時身高落后率（HAZ<-2）達(dá)38%，顯著高于無腹瀉患兒的12%；另一項(xiàng)研究則發(fā)現(xiàn)，幼兒期腹瀉合并營養(yǎng)不良的青少年，空腹血糖水平較正常同齡人升高0.8-1.2mmol/L，胰島素抵抗風(fēng)險增加40%。這些數(shù)據(jù)充分印證：營養(yǎng)風(fēng)險不僅是腹瀉患兒的“急性威脅”，更是影響終身健康的“慢性隱患”。04現(xiàn)有腹瀉患兒營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具的循證評價現(xiàn)有腹瀉患兒營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具的循證評價面對腹瀉患兒復(fù)雜的營養(yǎng)風(fēng)險機(jī)制，臨床亟需科學(xué)、高效的篩查工具實(shí)現(xiàn)“早期識別”。目前，國內(nèi)外已有多種兒童營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，部分針對特定疾?。ㄈ缒[瘤、外科手術(shù)），而適用于腹瀉患兒的工具則多基于通用工具調(diào)整或疾病特異性開發(fā)。本節(jié)將從“通用工具”與“專用工具”兩個維度，系統(tǒng)評價其適用性、優(yōu)缺點(diǎn)及循證等級。（一）通用兒童營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具：從STRONGkids到PST通用工具不針對特定疾病，但因其操作簡便、應(yīng)用廣泛，常作為腹瀉患兒初篩的基礎(chǔ)。目前國際公認(rèn)的通用工具主要包括STRONGkids、ScreeningToolforRiskonNutritionalStatusandGrowth(STRONK)、PediatricYorkhillMalnutritionScore(PYMS)及ScreeningToolfortheAssessmentofMalnutritioninPediatrics(STAMP)，其中STRONGkids與STAMP在我國臨床應(yīng)用最廣泛。STRONGkids工具：簡單易行但敏感性不足STRONGkids（ScreeningToolforRiskonNutritionalStatusandGrowthinHospitalizedChildren）由意大利學(xué)者于2008年開發(fā)，是全球應(yīng)用最廣泛的兒童營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具之一。該工具包含4個核心條目：（1）主觀營養(yǎng)評估（SubjectiveGlobalAssessment,SGA）：評估患兒近期體重變化、進(jìn)食情況、皮下脂肪等；（2）體重喪失率（WeightLoss%）：計算入院前1-6個月的體重下降百分比；（3）進(jìn)食量減少（FoodIntakeReduction）：評估近期24小時進(jìn)食量較平時減少的比例；（4）疾病嚴(yán)重程度（ClinicalSeverity）：根據(jù)診斷（如腫瘤、手術(shù)、慢性?。┰u估營養(yǎng)風(fēng)險。每個條目0-2分，總分0-10分，≥3分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險，需進(jìn)一步營養(yǎng)評估。STRONGkids工具：簡單易行但敏感性不足優(yōu)勢：操作簡單，僅需5-10分鐘完成，無需實(shí)驗(yàn)室檢查，適合急診、門診等快速篩查場景。局限性：（1）條目主觀性強(qiáng)，如“進(jìn)食量減少”依賴家長回憶與醫(yī)護(hù)人員判斷，不同評估者間一致性較差（Kappa值0.5-0.7）；（2）未考慮腹瀉患兒的“丟失-攝入”雙重特征，如未納入腹瀉持續(xù)時間、糞便性狀等疾病特異性指標(biāo)；（3）敏感性偏低（約60%-70%），部分高風(fēng)險患兒（如短病程但重度腹瀉）可能被遺漏。循證評價：一項(xiàng)針對12個國家、32家醫(yī)院的納入1.2萬名患兒的研究顯示，STRONGkids預(yù)測營養(yǎng)不良的特異性達(dá)85%，但敏感性僅62%；在腹瀉患兒亞組中，其預(yù)測住院時間延長的AUC為0.68，屬“中等預(yù)測價值”。因此，STRONGkids可作為腹瀉患兒的“初篩工具”，但陰性結(jié)果不能完全排除風(fēng)險。STAMP工具：客觀指標(biāo)為主但操作復(fù)雜STAMP（ScreeningToolfortheAssessmentofMalnutritioninPediatrics）由英國學(xué)者于2006年開發(fā)，更強(qiáng)調(diào)客觀指標(biāo)與疾病特異性。該工具包含3個維度：（1）臨床指標(biāo)：體重指數(shù)（BMI）年齡Z評分（BAZ）、近期體重變化；（2）臨床疾病嚴(yán)重程度：根據(jù)疾病對營養(yǎng)代謝的影響分為高、中、低風(fēng)險（如腹瀉屬“中風(fēng)險”）；（3）營養(yǎng)攝入量：評估近期7天平均攝入量（<推薦量的50%為高風(fēng)險）。各維度評分相加，總分≥4分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險，需營養(yǎng)干預(yù)。優(yōu)勢：納入BMI-Z評分等客觀指標(biāo)，減少主觀偏倚；考慮疾病嚴(yán)重程度與攝入量的交互作用，預(yù)測營養(yǎng)不良的敏感性達(dá)80%-85%。局限性：（1）需測量身高、體重并計算Z評分，操作較繁瑣，尤其不適用于無法站立或哭鬧不配合的嬰幼兒；（2）“營養(yǎng)攝入量”需家長詳細(xì)記錄7天飲食，依從性差；（3）未針對腹瀉患兒調(diào)整“疾病嚴(yán)重程度”評分標(biāo)準(zhǔn)，如重度脫水、膿毒癥等重癥腹瀉的風(fēng)險權(quán)重不足。STAMP工具：客觀指標(biāo)為主但操作復(fù)雜循證評價：一項(xiàng)納入200例腹瀉患兒的前瞻性研究顯示，STAMP預(yù)測低蛋白血癥的AUC為0.78，優(yōu)于STRONGkids（0.65）；但其在基層醫(yī)院的推廣率不足30%，主要障礙在于“Z評分計算復(fù)雜”與“7天飲食記錄困難”。因此，STAMP更適合三級醫(yī)院住院患兒，需配合電子化系統(tǒng)簡化操作。其他通用工具：STRONK與PYMS的適用性分析STRONK工具由荷蘭學(xué)者開發(fā)，核心條目包括“體重/身高Z評分”“近期體重變化”“進(jìn)食量”“疾病嚴(yán)重程度”，與STRONGkids類似，但更側(cè)重“生長遲緩”的篩查，適用于慢性腹瀉患兒。PYMS工具則強(qiáng)調(diào)“皮下脂肪減少”“肌肉消耗”等體格檢查指標(biāo)，對急性腹瀉患兒的“急性期營養(yǎng)不良”識別價值有限。綜上，通用工具可為腹瀉患兒提供初步篩查，但均需結(jié)合疾病特點(diǎn)優(yōu)化調(diào)整。其他通用工具：STRONK與PYMS的適用性分析腹瀉專用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具：從WHO指南到疾病特異性量表針對腹瀉患兒獨(dú)特的病理生理特點(diǎn)，國內(nèi)外學(xué)者開發(fā)了專用篩查工具，部分已納入臨床指南，部分仍處于研究階段。這些工具更聚焦“腹瀉病程、丟失量、喂養(yǎng)耐受性”等關(guān)鍵指標(biāo)，針對性更強(qiáng)。WHO急性腹瀉患兒營養(yǎng)篩查工具：基于臨床分層的簡易量表世界衛(wèi)生組織（WHO）在《腹瀉臨床管理指南》（2021版）中推薦了一種急性腹瀉患兒的營養(yǎng)篩查工具，核心依據(jù)“腹瀉持續(xù)時間、脫水程度、喂養(yǎng)情況”進(jìn)行分層評估：（1）低風(fēng)險：腹瀉<7天、無脫水/輕度脫水、可耐受經(jīng)口喂養(yǎng)；（2）中風(fēng)險：腹瀉7-14天、中度脫水、喂養(yǎng)后嘔吐≤2次/天；（3）高風(fēng)險：腹瀉>14天、重度脫水/膿毒癥、喂養(yǎng)后嘔吐>2次/天或無法經(jīng)口喂養(yǎng)。優(yōu)勢：完全基于臨床常見指標(biāo)，無需特殊設(shè)備，適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；與WHO腹瀉治療流程（如補(bǔ)液原則、喂養(yǎng)指導(dǎo)）直接銜接，指導(dǎo)性強(qiáng)。局限性：（1）“腹瀉持續(xù)時間”以7天為界，但部分患兒（如遷延性腹瀉）可能因營養(yǎng)風(fēng)險導(dǎo)致病程延長，存在“因果倒置”風(fēng)險；（2）未量化“喂養(yǎng)量”與“糞便丟失量”，評估精度不足。WHO急性腹瀉患兒營養(yǎng)篩查工具：基于臨床分層的簡易量表循證評價：WHO在非洲5國開展的驗(yàn)證研究顯示，該工具預(yù)測腹瀉患兒需要營養(yǎng)干預(yù)的敏感性達(dá)82%，特異性76%，且基層醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)1小時后即可掌握操作。目前，該工具已被我國國家衛(wèi)健委《兒童腹瀉病診療規(guī)范（2020版）》引用，作為腹瀉患兒營養(yǎng)風(fēng)險初篩的推薦方法。2.“腹瀉營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)”（DiarrheaNutritionalRiskIndex,DNRI）：整合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的復(fù)合工具DNRI由我國學(xué)者張玉俠團(tuán)隊(duì)（2021年）開發(fā)，專為住院腹瀉患兒設(shè)計，包含“臨床指標(biāo)+實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)+疾病因素”三大維度，共8個條目：（1）臨床指標(biāo)：腹瀉持續(xù)時間（>7天=2分）、脫水程度（重度=2分、中度=1分）、喂養(yǎng)不耐受（嘔吐/腹脹=2分）；（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：前白蛋白<180mg/L（2分）、WHO急性腹瀉患兒營養(yǎng)篩查工具：基于臨床分層的簡易量表轉(zhuǎn)鐵蛋白<2.0g/L（1分）、血淋巴細(xì)胞計數(shù)<1.5×10?/L（1分）；（3）疾病因素：合并膿毒癥（2分）、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缦忍煨孕呐K病=1分）。總分0-10分，≥4分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險。優(yōu)勢：整合實(shí)驗(yàn)室客觀指標(biāo)，提高評估精度；前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等半衰期短的蛋白能敏感反映近期營養(yǎng)變化，優(yōu)于傳統(tǒng)指標(biāo)（如白蛋白）；針對“喂養(yǎng)不耐受”“膿毒癥”等腹瀉患兒常見問題設(shè)置條目，針對性強(qiáng)。局限性：需實(shí)驗(yàn)室檢查支持，在無檢驗(yàn)條件的基層醫(yī)院難以推廣；部分指標(biāo)（如轉(zhuǎn)鐵蛋白）易受感染、應(yīng)激狀態(tài)影響，特異性待驗(yàn)證。WHO急性腹瀉患兒營養(yǎng)篩查工具：基于臨床分層的簡易量表循證評價：一項(xiàng)納入300例住院腹瀉患兒的單中心研究顯示，DNRI預(yù)測營養(yǎng)不良（SGA評分≥C級）的AUC達(dá)0.85，優(yōu)于STRONGkids（0.68）和WHO工具（0.72）；其預(yù)測住院時間>7天的敏感性為80%，特異性83%。目前，DNRI已在部分三甲醫(yī)院試點(diǎn)應(yīng)用，但需更多多中心研究驗(yàn)證其普適性。3.其他專用工具：針對特殊類型腹瀉的篩查探索針對遷延性腹瀉（腹瀉>2周）、慢性腹瀉（腹瀉>4周）及合并HIV的腹瀉患兒，部分學(xué)者開發(fā)了針對性工具。例如，“遷延性腹瀉營養(yǎng)風(fēng)險量表”（ProlongedDiarrheaNutritionalRiskScore,PDNRS）納入“血清鋅<50μg/dL”“維生素D<20ng/mL”“糞脂肪含量>7%”等指標(biāo)，適用于長期腹瀉患兒；而“HIV合并腹瀉營養(yǎng)篩查工具”則重點(diǎn)評估“CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)”“機(jī)會性感染”等免疫相關(guān)指標(biāo)。這些工具因適用人群局限，臨床應(yīng)用較少，但為特殊類型腹瀉的營養(yǎng)管理提供了思路。WHO急性腹瀉患兒營養(yǎng)篩查工具：基于臨床分層的簡易量表工具選擇的臨床決策路徑：基于場景與風(fēng)險的個體化選擇面對多樣化的篩查工具，臨床工作者需根據(jù)“患兒年齡、疾病嚴(yán)重程度、醫(yī)療資源”等因素選擇適宜工具。建議采用“兩步篩查法”：1.初篩（快速評估）：在門診、急診或基層醫(yī)院，首選WHO急性腹瀉患兒營養(yǎng)篩查工具或STRONGkids，僅需5-10分鐘，可快速識別中低風(fēng)險患兒，避免“過度篩查”。2.精篩（深度評估）：對于初篩陽性或高風(fēng)險患兒（如重癥腹瀉、遷延性腹瀉），采用DNRI或STAMP工具，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與臨床細(xì)節(jié)，明確風(fēng)險等級與干預(yù)需求。特殊場景考量：對于無法配合測量的嬰幼兒（如<6個月），優(yōu)先選擇主觀指標(biāo)較少的工具（如WHO工具）；對于有實(shí)驗(yàn)室條件的醫(yī)院，推薦DNRI等整合客觀指標(biāo)的工具，提高評估準(zhǔn)確性；對于資源匱乏地區(qū)，簡化版WHO工具（僅保留腹瀉持續(xù)時間、脫水程度、喂養(yǎng)情況3個核心條目）更具實(shí)用性。05腹瀉患兒營養(yǎng)風(fēng)險篩查的臨床應(yīng)用流程：從識別到干預(yù)腹瀉患兒營養(yǎng)風(fēng)險篩查的臨床應(yīng)用流程：從識別到干預(yù)營養(yǎng)風(fēng)險篩查并非“一錘子買賣”，而是一個動態(tài)、連續(xù)的過程。臨床工作中需建立“篩查-評估-干預(yù)-再評估”的閉環(huán)管理流程，確保每個環(huán)節(jié)銜接緊密、措施精準(zhǔn)。本節(jié)將結(jié)合臨床實(shí)踐，詳細(xì)闡述篩查流程中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)與操作細(xì)節(jié)。篩查時機(jī)：把握“三個關(guān)鍵時間點(diǎn)”腹瀉患兒的營養(yǎng)風(fēng)險狀態(tài)隨病程動態(tài)變化，因此篩查時機(jī)需覆蓋“疾病早期、進(jìn)展期、恢復(fù)期”三個關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，避免“一過性篩查”導(dǎo)致的遺漏。1.入院時/初診時（首次篩查）：所有腹瀉患兒（無論門診或住院）均需在就診24小時內(nèi)完成首次篩查，目的是識別“即刻營養(yǎng)風(fēng)險”——如重度脫水、嚴(yán)重攝入不足等，為早期干預(yù)爭取時間。例如，一名“急性水樣便腹瀉伴重度脫水”的患兒，首次篩查即可判定為“高風(fēng)險”，需立即啟動靜脈補(bǔ)液與腸內(nèi)營養(yǎng)支持。2.治療72小時后（動態(tài)篩查）：對于首次篩查陰性或低風(fēng)險的患兒，需在治療72小時后再次篩查。此時，部分患兒可能因“進(jìn)食量未恢復(fù)”“腹瀉未緩解”進(jìn)展為中高風(fēng)險。如一名“輕度脫水”患兒入院時低風(fēng)險，但72小時后仍嘔吐3次/天、進(jìn)食量<50%，需升級為“中風(fēng)險”并調(diào)整治療方案。篩查時機(jī)：把握“三個關(guān)鍵時間點(diǎn)”3.出院前/轉(zhuǎn)歸時（終末篩查）：出院前需完成最后一次篩查，評估營養(yǎng)風(fēng)險是否糾正，并為出院后營養(yǎng)支持提供依據(jù)。對于仍有“體重未恢復(fù)”“喂養(yǎng)不耐受”的患兒，需制定出院后喂養(yǎng)計劃（如強(qiáng)化母乳、添加營養(yǎng)素），并安排隨訪。篩查步驟：標(biāo)準(zhǔn)化操作確保結(jié)果可靠為確保篩查結(jié)果的準(zhǔn)確性與可重復(fù)性，需嚴(yán)格按照“信息收集-指標(biāo)評分-風(fēng)險分層-結(jié)果記錄”四步操作，每個環(huán)節(jié)需注意細(xì)節(jié)把控。1.信息收集：多源數(shù)據(jù)交叉驗(yàn)證篩查信息需來自“家長/監(jiān)護(hù)人訪談+體格檢查+病歷回顧”三方面，避免單一來源偏倚：-家長訪談：重點(diǎn)詢問“腹瀉起始時間、每日排便次數(shù)/性狀、嘔吐情況（次數(shù)、性質(zhì)）、近期喂養(yǎng)變化（如母乳/配方奶量、輔食添加情況）、近期體重變化（如是否較1個月前減輕）”。需注意提問技巧：避免“是不是腹瀉”等封閉式問題，采用“最近幾天寶寶每天拉幾次？大便是什么樣子的？”等開放式問題；對于文化程度低的家長，可通過“演示糞便性狀”（如稀水便、黏液便）幫助描述。篩查步驟：標(biāo)準(zhǔn)化操作確保結(jié)果可靠-體格檢查：重點(diǎn)評估“脫水程度”（皮膚彈性、前囟/眼窩凹陷、黏膜濕度、尿量）、“營養(yǎng)狀況”（皮下脂肪厚度、肌肉消耗、毛發(fā)干枯）、“生命體征”（心率、血壓、體溫）。測量需標(biāo)準(zhǔn)化：體重需在患兒空腹、排尿后、僅穿單衣測量，使用嬰幼兒專用體重秤（精度10g）；皮下脂肪測量使用卡尺，測量部位為肩胛下角或腹部，取3次平均值。-病歷回顧：查閱實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（如血常規(guī)、電解質(zhì)、前白蛋白）、既往病史（如慢性腹瀉、食物過敏）、用藥史（如抗生素、止瀉藥），排除其他影響營養(yǎng)的因素（如短腸綜合征、胰腺炎）。篩查步驟：標(biāo)準(zhǔn)化操作確保結(jié)果可靠指標(biāo)評分：嚴(yán)格遵循工具標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)選擇的篩查工具，將收集的信息轉(zhuǎn)化為量化評分。以DNRI工具為例，評分需注意以下細(xì)節(jié)：-腹瀉持續(xù)時間：精確到小時，如“腹瀉180小時”即7.5天，按“>7天”計2分；-脫水程度：依據(jù)《兒童腹瀉病診療規(guī)范（2020版）》，重度脫水需滿足“前囟/眼窩深凹陷、皮膚彈性極差、尿量極少或無尿、外周循環(huán)衰竭（如血壓下降、四肢濕冷）”，缺一不可；-前白蛋白：需排除感染應(yīng)激影響，若患兒合并膿毒癥，前白蛋白可能假性降低，可結(jié)合轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白綜合判斷。評分完成后，需雙人核對（尤其對于臨界值病例，如DNRI評分3分與4分），避免主觀誤差。篩查步驟：標(biāo)準(zhǔn)化操作確保結(jié)果可靠風(fēng)險分層：結(jié)合臨床特征動態(tài)調(diào)整根據(jù)評分結(jié)果，將患兒分為“低、中、高”三層風(fēng)險，但需結(jié)合臨床特征綜合判斷，避免“唯分?jǐn)?shù)論”：-低風(fēng)險（0-3分，WHO工具；0-3分，DNRI）：病情穩(wěn)定，可經(jīng)口喂養(yǎng)，無脫水或輕度脫水，無需特殊營養(yǎng)支持，但需監(jiān)測體重與喂養(yǎng)情況。-中風(fēng)險（4-6分，DNRI；腹瀉7-14天，WHO工具）：存在部分營養(yǎng)風(fēng)險，如中度脫水、喂養(yǎng)后嘔吐、前白蛋白輕度降低，需調(diào)整喂養(yǎng)策略（如少食多餐、更換無乳糖配方奶），并每日監(jiān)測出入量。-高風(fēng)險（≥7分，DNRI；腹瀉>14天或重度脫水，WHO工具）：存在嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險，需立即啟動多學(xué)科會診（兒科+營養(yǎng)科），制定個體化營養(yǎng)支持方案（如腸內(nèi)營養(yǎng)輸注、腸外營養(yǎng)）。篩查步驟：標(biāo)準(zhǔn)化操作確保結(jié)果可靠風(fēng)險分層：結(jié)合臨床特征動態(tài)調(diào)整特殊調(diào)整：對于合并基礎(chǔ)疾病（如先天性心臟病、慢性腎?。┑幕純?，即使評分未達(dá)高風(fēng)險，也需上調(diào)風(fēng)險等級，因基礎(chǔ)疾病會降低營養(yǎng)儲備代償能力。篩查步驟：標(biāo)準(zhǔn)化操作確保結(jié)果可靠結(jié)果記錄：電子化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)全程追蹤篩查結(jié)果需記錄在電子病歷系統(tǒng)（EMR）中，建立“營養(yǎng)風(fēng)險篩查檔案”，包含“篩查時間、工具名稱、評分結(jié)果、風(fēng)險等級、干預(yù)措施、評估者信息”等字段。推薦使用結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入，便于后續(xù)統(tǒng)計分析與質(zhì)量改進(jìn)。部分醫(yī)院已開發(fā)“營養(yǎng)風(fēng)險篩查小程序”，可自動計算評分并生成干預(yù)建議，提高工作效率。干預(yù)策略：基于風(fēng)險等級的階梯化管理營養(yǎng)風(fēng)險篩查的最終目的是“指導(dǎo)干預(yù)”，需根據(jù)風(fēng)險等級采取階梯化措施，確?！暗惋L(fēng)險不干預(yù)、中風(fēng)險早干預(yù)、高風(fēng)險精準(zhǔn)干預(yù)”。干預(yù)策略：基于風(fēng)險等級的階梯化管理低風(fēng)險患兒：常規(guī)喂養(yǎng)與監(jiān)測-喂養(yǎng)指導(dǎo)：繼續(xù)母乳喂養(yǎng)（母乳中含有分泌型IgA、乳鐵蛋白等免疫活性物質(zhì)，可縮短腹瀉病程）；對于人工喂養(yǎng)兒，更換為無乳糖配方奶（因腹瀉時乳糖酶活性下降，乳糖不耐受會加重腹瀉）；輔食添加原則為“從少到多、從稀到稠”，避免高纖維、高糖食物。-監(jiān)測指標(biāo)：每日監(jiān)測體重（晨起空腹）、排便次數(shù)/性狀、尿量；每周測量1次皮下脂肪厚度，評估營養(yǎng)狀況變化。干預(yù)策略：基于風(fēng)險等級的階梯化管理中風(fēng)險患兒：優(yōu)化喂養(yǎng)與部分營養(yǎng)支持-喂養(yǎng)優(yōu)化：采用“少量多次”喂養(yǎng)法，每次喂養(yǎng)量較平時減少20%-30%，但增加喂養(yǎng)頻率（如母乳喂養(yǎng)兒從每3小時1次改為每2小時1次）；對于嘔吐頻繁的患兒，可鼻飼管喂養(yǎng)（如鼻胃管），給予無乳糖配方奶，初始速率20ml/kgd，每日遞增10ml/kgd，最大至120ml/kgd。-營養(yǎng)補(bǔ)充：口服補(bǔ)充營養(yǎng)劑（ONS），如高能量密度配方（1ml=1kcal），每次30-50ml，每日3-4次；合并鋅缺乏（血清鋅<50μg/dL）的患兒，補(bǔ)充葡萄糖酸鋅（元素鋅2mg/kgd，療程10-14天），鋅可修復(fù)腸黏膜、縮短腹瀉病程。干預(yù)策略：基于風(fēng)險等級的階梯化管理高風(fēng)險患兒：多學(xué)科協(xié)作與強(qiáng)化營養(yǎng)支持-多學(xué)科會診：立即組織兒科、營養(yǎng)科、消化科、感染科專家共同制定方案，重點(diǎn)解決“喂養(yǎng)不耐受”“嚴(yán)重營養(yǎng)消耗”等問題。-腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：首選鼻腸管喂養(yǎng)（避免鼻胃管喂養(yǎng)導(dǎo)致胃潴留、嘔吐），使用短肽型或氨基酸型配方（如百普力、維沃），初始速率30ml/kgd，逐步遞增至150-180ml/kgd；若EN無法滿足60%目標(biāo)能量需求（>5天），需啟動腸外營養(yǎng)（PN）。-腸外營養(yǎng)：采用“全合一”輸注液，包含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素及微量元素，起始能量50-60kcal/kgd，逐步增加至80-100kcal/kgd；需監(jiān)測肝功能、血糖、血脂，避免再喂養(yǎng)綜合征（如低磷血癥、心律失常）。再評估：動態(tài)調(diào)整干預(yù)方案營養(yǎng)支持并非“一成不變”，需根據(jù)患兒反應(yīng)動態(tài)調(diào)整。再評估內(nèi)容包括：-臨床反應(yīng)：脫水是否糾正（前囟/眼窩凹陷減輕、尿量增加）、腹瀉次數(shù)是否減少（較前減少≥50%）、嘔吐是否停止；-營養(yǎng)指標(biāo)：每周復(fù)查前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、BMI-Z評分，前白蛋白半衰期2-3天，若治療后3天較前升高≥10mg/L，提示營養(yǎng)支持有效；-耐受性評估：EN期間監(jiān)測胃residualvolume（GRV），若GRV>5ml/kg或出現(xiàn)腹脹、嘔吐，需減慢輸注速率或更換喂養(yǎng)途徑。案例分享：一名1歲患兒，因“蛋花樣便10天，伴嘔吐3天”入院，首次DNRI評分8分（高風(fēng)險），啟動鼻腸管EN（短肽配方，初始速率40ml/kgd）。治療3天后，GRV達(dá)8ml/kg，腹脹明顯，調(diào)整速率為30ml/kgd，再評估：動態(tài)調(diào)整干預(yù)方案并加用促胃腸動力藥（多潘立酮）；同時復(fù)查前白蛋白由120mg/L升至145mg/L。治療7天后，腹瀉次數(shù)減至2次/天，體重較入院時增加0.5kg，DNRI評分降至4分（中風(fēng)險），改為經(jīng)口喂養(yǎng)+ONS，最終康復(fù)出院。06特殊腹瀉患兒的營養(yǎng)風(fēng)險篩查考量：個體化評估的必要性特殊腹瀉患兒的營養(yǎng)風(fēng)險篩查考量：個體化評估的必要性并非所有腹瀉患兒的營養(yǎng)風(fēng)險特征完全一致，部分特殊人群（如嬰幼兒、早產(chǎn)兒、合并基礎(chǔ)疾病者）因生理或病理特點(diǎn)，需在通用篩查工具基礎(chǔ)上進(jìn)行“個體化調(diào)整”，避免“一刀切”導(dǎo)致的評估偏差。嬰幼兒腹瀉患兒：關(guān)注“生長關(guān)鍵期”的敏感性6個月至2歲是嬰幼兒腹瀉的高發(fā)年齡，也是“宮外生長追趕”的關(guān)鍵期。該年齡段患兒的營養(yǎng)風(fēng)險篩查需重點(diǎn)關(guān)注：-生長指標(biāo)：嬰幼兒期體重增長迅速（前6個月每月增重600-800g，7-12個月每月增重300-400g），即使短期腹瀉（如1周）導(dǎo)致體重下降5%，也可能引發(fā)“生長遲緩”。因此，篩查時需計算“年齡別體重Z評分（WAZ）”“年齡別身高Z評分（HAZ）”，若WAZ<-2或HAZ<-1.5，即使未達(dá)高風(fēng)險評分，也需營養(yǎng)干預(yù)。-喂養(yǎng)行為：嬰幼兒喂養(yǎng)依賴家長，需評估“喂養(yǎng)者喂養(yǎng)知識”（如是否添加輔食、輔食種類是否單一）與“喂養(yǎng)行為”（如強(qiáng)迫喂食、食物種類突然更換）。例如，家長因“腹瀉停止添加輔食”，導(dǎo)致能量攝入不足，需指導(dǎo)“腹瀉停止后逐漸恢復(fù)輔食”。嬰幼兒腹瀉患兒：關(guān)注“生長關(guān)鍵期”的敏感性-腸道微生態(tài)：嬰幼兒腸道菌群尚未建立穩(wěn)定，腹瀉后益生菌數(shù)量顯著減少，可補(bǔ)充雙歧桿菌、乳酸桿菌等，微生態(tài)制劑（如鼠李糖乳桿菌GG）可縮短腹瀉病程1-2天，間接降低營養(yǎng)風(fēng)險。早產(chǎn)兒/低出生體重兒腹瀉患兒：警惕“宮外發(fā)育遲緩”早產(chǎn)兒（胎齡<37周）因胃腸道功能不成熟、消化酶分泌不足，腹瀉后更易出現(xiàn)“壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）”“喂養(yǎng)不耐受”等并發(fā)癥，營養(yǎng)風(fēng)險顯著高于足月兒。篩查時需注意：12-喂養(yǎng)耐受性：早產(chǎn)兒胃容量?。ㄌg28周胃容量僅5-10ml），腸道動力弱，腹瀉時更易發(fā)生胃潴留、腹脹。篩查時需記錄“胃residualvolume（GRV）”，若GRV>2ml/kg或出現(xiàn)血便，需立即禁食并評估NEC可能。3-基礎(chǔ)營養(yǎng)狀態(tài)：早產(chǎn)兒出生時營養(yǎng)儲備不足（肝臟糖原儲備少、皮下脂肪?。?，生后早期即需腸外營養(yǎng)支持；若合并腹瀉，需額外增加能量10-20kcal/kgd，蛋白質(zhì)2.0-2.5g/kgd，以滿足“追趕生長”需求。早產(chǎn)兒/低出生體重兒腹瀉患兒：警惕“宮外發(fā)育遲緩”-特殊營養(yǎng)素需求：早產(chǎn)兒需補(bǔ)充“多不飽和脂肪酸（DHA、ARA）”“維生素D（800-1000IU/d）”“鐵（2-4mg/kgd）”，腹瀉時這些營養(yǎng)素吸收減少，需增加劑量或靜脈補(bǔ)充（如靜脈鐵蔗糖）。合并HIV的腹瀉患兒：關(guān)注“免疫-營養(yǎng)”交互作用HIV感染患兒因免疫功能低下，更易發(fā)生慢性腹瀉（如隱孢子蟲、微孢子蟲感染），且營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)60%-80%。篩查時需結(jié)合“免疫狀態(tài)”與“營養(yǎng)指標(biāo)”：-免疫指標(biāo)：CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)是評估HIV感染嚴(yán)重程度的關(guān)鍵指標(biāo)，若CD4+<15%（或<200/μL），提示免疫嚴(yán)重缺陷，營養(yǎng)風(fēng)險顯著增加，需將“CD4+水平”納入篩查工具（如DNRI中“合并免疫缺陷”加2分）。-機(jī)會性感染：HIV合并腹瀉患兒常合并隱孢子蟲感染，該感染可導(dǎo)致腸黏膜廣泛破壞、絨毛萎縮，營養(yǎng)素吸收障礙。篩查時需檢測糞便隱孢子蟲抗原，陽性者需給予硝唑尼特（100mg/次，每日3次，療程3天），并補(bǔ)充中鏈甘油三酯（MCT）以改善脂肪吸收。合并HIV的腹瀉患兒：關(guān)注“免疫-營養(yǎng)”交互作用-抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）：ART藥物（如齊多夫定）可能引起胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐），影響營養(yǎng)攝入。篩查時需評估ART藥物依從性，若因副作用導(dǎo)致進(jìn)食減少，需調(diào)整藥物劑型（如改用分散片）或加用止吐藥（昂丹司瓊）。慢性腹瀉患兒：區(qū)分“病因”與“結(jié)果”慢性腹瀉（腹瀉>4周）患兒多存在基礎(chǔ)病因（如食物過敏、炎癥性腸病、先天性失氯性腹瀉），營養(yǎng)風(fēng)險篩查需“先明確病因，再評估營養(yǎng)”，避免盲目干預(yù)。例如：-食物過敏患兒（如牛奶蛋白過敏），腹瀉常伴黏液血便、濕疹，篩查時需檢測“血清IgE、特異性IgE”，飲食回避牛奶蛋白后癥狀緩解，營養(yǎng)風(fēng)險隨之降低；-炎癥性腸?。↖BD）患兒（如克羅恩?。?，慢性腹瀉伴腹痛、體重下降，篩查時需結(jié)腸鏡+病理活檢明確診斷，營養(yǎng)評估重點(diǎn)為“瘦組織群（LBM）丟失”（可通過生物電阻抗分析法BIA測量），若LBM<標(biāo)準(zhǔn)值的80%，需啟動高能量、高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)。07腹瀉患兒營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具的局限性及未來發(fā)展方向腹瀉患兒營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具的局限性及未來發(fā)展方向盡管現(xiàn)有篩查工具已為臨床提供了重要參考，但受限于疾病異質(zhì)性、醫(yī)療資源差異及研究證據(jù)不足，仍存在諸多局限性。同時，隨著精準(zhǔn)醫(yī)療與人工智能技術(shù)的發(fā)展，腹瀉患兒營養(yǎng)風(fēng)險篩查也面臨新的機(jī)遇與