某某醫(yī)院感控督導(dǎo)員工作制度第一章總則1.1制定依據(jù)本制度以《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度（試行）》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》《WS/T5112016經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》《WS/T5122016醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》等現(xiàn)行法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為直接上位法依據(jù)，結(jié)合某某醫(yī)院《章程》《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度》《多學(xué)科協(xié)作（MDT）管理辦法》等內(nèi)部文件，確保感控督導(dǎo)員履職合法、合規(guī)、可追溯。1.2適用范圍本制度覆蓋某某醫(yī)院所有院區(qū)（含主院區(qū)、西院區(qū)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院及外設(shè)門診部），適用于所有在編、合同制、進(jìn)修、規(guī)培、實(shí)習(xí)、外包及第三方派駐人員。任何崗位設(shè)置調(diào)整、院區(qū)擴(kuò)張或合作模式變更，均須以本制度為基準(zhǔn)進(jìn)行同步修訂。1.3工作目標(biāo)（1）年度醫(yī)院感染發(fā)生率≤0.4%，ICU三管感染率≤3‰，手術(shù)部位感染率≤0.8%。（2）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率≥98%，手衛(wèi)生依從率≥95%，正確率≥90%。（3）高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（發(fā)熱門診、隔離病區(qū)、手術(shù)室、內(nèi)鏡中心、ICU、新生兒室、血液透析中心、消毒供應(yīng)中心、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)）督導(dǎo)覆蓋率100%，問(wèn)題整改閉環(huán)率100%。（4）突發(fā)聚集性感染事件響應(yīng)時(shí)間≤30分鐘，初步調(diào)查報(bào)告≤2小時(shí)，市級(jí)以上檢查零通報(bào)。第二章組織架構(gòu)與崗位設(shè)置2.1感控督導(dǎo)員序列醫(yī)院設(shè)“感控督導(dǎo)員—感控督導(dǎo)長(zhǎng)—感控督導(dǎo)專家”三級(jí)技術(shù)序列，與行政職務(wù)脫鉤，實(shí)行技術(shù)等級(jí)津貼。（1）感控督導(dǎo)員：具備初級(jí)以上職稱、院感培訓(xùn)合格證、3年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)醫(yī)院“感控督導(dǎo)員準(zhǔn)入考核”后聘任。（2）感控督導(dǎo)長(zhǎng)：具備中級(jí)以上職稱、省級(jí)以上感控培訓(xùn)證書(shū)、2年督導(dǎo)員經(jīng)歷，能獨(dú)立開(kāi)展RCA（根因分析）及FMEA（失效模式分析）。（3）感控督導(dǎo)專家：具備副高以上職稱、國(guó)家級(jí)感控培訓(xùn)證書(shū)、5年督導(dǎo)長(zhǎng)經(jīng)歷，具備標(biāo)準(zhǔn)制定、培訓(xùn)師資、科研能力，參與省市級(jí)檢查執(zhí)法。2.2隸屬關(guān)系感控督導(dǎo)員序列由“醫(yī)院感染管理委員會(huì)”垂直領(lǐng)導(dǎo)，日常管理掛靠院感科，雙線匯報(bào)：技術(shù)線匯報(bào)至院感科主任，行政線匯報(bào)至分管副院長(zhǎng)。任何科室或個(gè)人不得擅自調(diào)動(dòng)、免除、替換督導(dǎo)員。2.3片區(qū)劃分全院按“三區(qū)四線”劃分督導(dǎo)責(zé)任：三區(qū)：低危區(qū)（普通門診、行政后勤）、中危區(qū)（普通病房、醫(yī)技科室）、高危區(qū)（發(fā)熱門診、隔離病區(qū)、手術(shù)室、ICU、新生兒室、血液透析中心）。四線：手衛(wèi)生線、消毒滅菌線、無(wú)菌操作線、醫(yī)療廢物線。每區(qū)線配置“1名督導(dǎo)長(zhǎng)+N名督導(dǎo)員”，實(shí)行網(wǎng)格化包干，交叉督導(dǎo)不得超過(guò)本區(qū)線的20%，確保責(zé)任邊界清晰。第三章任職資格與準(zhǔn)入退出3.1準(zhǔn)入條件（1）學(xué)歷：大專及以上；專業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、檢驗(yàn)、公共衛(wèi)生、消毒學(xué)。（2）證書(shū)：護(hù)士執(zhí)業(yè)證/醫(yī)師執(zhí)業(yè)證/檢驗(yàn)資格證，省級(jí)《醫(yī)院感染管理崗位培訓(xùn)合格證》，CPR急救證。（3）背景審查：近3年無(wú)醫(yī)療事故、行政處罰、有效投訴記錄。（4）體檢：無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核、皮膚病、慢性腹瀉等感染高風(fēng)險(xiǎn)疾病。3.2準(zhǔn)入流程①個(gè)人申請(qǐng)→②科室推薦→③院感科資格審查→④醫(yī)院感染管理委員會(huì)面試（含OSCE操作考核）→⑤院長(zhǎng)辦公會(huì)公示（5個(gè)工作日）→⑥聘任發(fā)文→⑦崗前培訓(xùn)（≥40學(xué)時(shí)）→⑧試用期3個(gè)月（跟班督導(dǎo)≥60例次）→⑨轉(zhuǎn)正考核（理論+操作+情景模擬）→⑩授予“感控督導(dǎo)員”胸牌及數(shù)字證書(shū)。3.3退出機(jī)制（1）主動(dòng)退出：提前30日書(shū)面申請(qǐng)，完成交接清單后方可離崗。（2）考核退出：年度考核＜80分或季度考核連續(xù)兩次＜85分，降級(jí)或解聘。（3）懲戒退出：出現(xiàn)瞞報(bào)感染事件、泄露患者隱私、接受供應(yīng)商回扣等“一票否決”行為，立即解聘并納入醫(yī)院黑名單，5年內(nèi)不得再聘。第四章工作職責(zé)與權(quán)限4.1日常督導(dǎo)（1）每日7:30—8:00早交班前完成高危區(qū)環(huán)境表面ATP快檢（采樣≥10處），結(jié)果＞500RLU立即現(xiàn)場(chǎng)糾正并上報(bào)。（2）每日9:00—11:30、15:00—17:00雙時(shí)段對(duì)包干區(qū)進(jìn)行“飛行”暗查，使用“感控督導(dǎo)APP”掃碼記錄，拍照+水印時(shí)間+GPS定位，確保數(shù)據(jù)不可篡改。（3）每周二、四夜間（20:00—23:00）對(duì)手術(shù)室、ICU、急診、內(nèi)鏡中心進(jìn)行“夜鷹”突擊，重點(diǎn)查無(wú)菌物品存儲(chǔ)、消毒液濃度、醫(yī)療廢物封口。4.2專項(xiàng)督導(dǎo)（1）三管：中央導(dǎo)管、呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管，每日隨機(jī)抽取病例≥5例，現(xiàn)場(chǎng)核查置管指征、置管操作、維護(hù)記錄，發(fā)現(xiàn)違規(guī)立即叫停并填寫《即時(shí)干預(yù)單》。（2）手術(shù)部位：術(shù)前0.5—1小時(shí)預(yù)防性抗菌藥物執(zhí)行率、術(shù)中保溫、血糖控制、無(wú)菌操作，每臺(tái)手術(shù)必查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)立即通報(bào)主刀醫(yī)師及麻醉科主任。（3）發(fā)熱門診：對(duì)“三區(qū)兩通道”氣流方向、壓差（≥5Pa）、消毒頻次、工作人員防護(hù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)壓差不足或防護(hù)破損，立即啟動(dòng)“熔斷”機(jī)制，暫停接診。4.3教育與培訓(xùn)（1）每月第一個(gè)周三下午組織“感控沙龍”，采用PBL（問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)）+情景模擬，培訓(xùn)對(duì)象覆蓋率100%，考核合格率100%。（2）每季度制作“感控短視頻”≥3條，通過(guò)企業(yè)微信、抖音號(hào)推送，點(diǎn)擊量納入科室宣傳考核。（3）每年舉辦一次“感控知識(shí)擂臺(tái)賽”，與績(jī)效掛鉤，個(gè)人第一名獎(jiǎng)勵(lì)5000元，科室團(tuán)體第一名獎(jiǎng)勵(lì)20000元。4.4報(bào)告與反饋（1）即時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似聚集性感染（≥2例同源病例）或重大風(fēng)險(xiǎn)隱患，30分鐘內(nèi)電話+企業(yè)微信“一鍵直報(bào)”院感科主任、醫(yī)務(wù)部、分管副院長(zhǎng)。（2）日?qǐng)?bào)：每日17:30前通過(guò)“感控督導(dǎo)APP”提交《每日督導(dǎo)簡(jiǎn)報(bào)》，含問(wèn)題照片、整改建議、責(zé)任人。（3）周報(bào)：每周一上午提交《周度數(shù)據(jù)分析報(bào)告》，采用SPSS26.0進(jìn)行趨勢(shì)分析、帕累托圖找80%關(guān)鍵缺陷。（4）月報(bào)：每月5日前召開(kāi)“感控督導(dǎo)例會(huì)”，向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)KPI完成度、RCA案例、獎(jiǎng)罰建議。4.5權(quán)限（1）現(xiàn)場(chǎng)叫停權(quán)：對(duì)違反無(wú)菌原則、傳染病防控流程的行為，督導(dǎo)員可立即叫停操作，并臨時(shí)封存相關(guān)物品。（2）扣分處罰權(quán)：依據(jù)《某某醫(yī)院感控考核細(xì)則》，督導(dǎo)員可現(xiàn)場(chǎng)對(duì)責(zé)任人開(kāi)具《感控缺陷扣分單》，1—5分/項(xiàng)，與當(dāng)月績(jī)效直接掛鉤。（3）調(diào)閱資料權(quán)：可調(diào)閱病歷、檢驗(yàn)結(jié)果、影像、消毒記錄、監(jiān)控錄像，任何科室不得拒絕。（4）績(jī)效否決權(quán)：對(duì)年度內(nèi)累計(jì)扣分≥20分的個(gè)人，督導(dǎo)長(zhǎng)可提出“年度評(píng)優(yōu)一票否決”建議，由醫(yī)院考核辦執(zhí)行。第五章工作流程與操作規(guī)范5.1日督導(dǎo)流程（可視化SOP）步驟107:15到崗→步驟207:15—07:25穿戴一次性醫(yī)用帽子、N95口罩、工作服、速干手消毒液→步驟307:25—07:30登錄“感控督導(dǎo)APP”打卡→步驟407:30—08:00ATP快檢→步驟808:00—08:10早交班通報(bào)結(jié)果→步驟909:00—11:30飛行暗查→步驟1011:30—12:00數(shù)據(jù)上傳→步驟1115:00—17:00復(fù)查整改→步驟1217:30提交日?qǐng)?bào)。5.2手衛(wèi)生督導(dǎo)“七步觀察法”①進(jìn)入科室前站立30秒觀察入口手消設(shè)施是否完好→②隨機(jī)尾隨1名醫(yī)護(hù)人員全程“影子”記錄→③使用“手衛(wèi)生觀察表”勾選5時(shí)刻→④使用秒表記錄揉搓時(shí)間→⑤使用熒光標(biāo)記手套考核是否遺漏指縫→⑥現(xiàn)場(chǎng)拍照→⑦離場(chǎng)前再次確認(rèn)整改。5.3消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)流程（1）高壓蒸汽滅菌：每批次物理監(jiān)測(cè)（溫度、壓力、時(shí)間）+化學(xué)指示卡（包內(nèi)、包外）+生物指示劑（每周一次嗜熱脂肪芽孢桿菌）。（2）低溫等離子滅菌：每批次化學(xué)指示+生物指示（每天至少一次）。（3）內(nèi)鏡消毒：每條內(nèi)鏡使用后立即采樣，使用中和劑（0.1%硫代硫酸鈉+0.3%吐溫80）沖洗，注入50mL洗脫液，回收進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)≤20CFU/件。（4）環(huán)境表面：采用RODAC接觸碟（Φ55mm）或拭子法，采樣面積100cm2，標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ、Ⅱ類區(qū)域≤5CFU/cm2，Ⅲ、Ⅳ類區(qū)域≤10CFU/cm2。5.4醫(yī)療廢物督導(dǎo)“四色稱重法”①現(xiàn)場(chǎng)稱重→②掃碼錄入“醫(yī)療廢物追溯系統(tǒng)”→③打印二維碼標(biāo)簽→④拍照上傳→⑤與暫存點(diǎn)管理員雙人簽字→⑥每日17:00前與瀚藍(lán)環(huán)保公司轉(zhuǎn)運(yùn)人員“四方”（督導(dǎo)員、暫存管理員、轉(zhuǎn)運(yùn)員、保安）交接，使用NFC芯片鎖扣，確保運(yùn)輸途中不可開(kāi)啟。第六章監(jiān)測(cè)指標(biāo)與數(shù)據(jù)管理6.1核心指標(biāo)（KPI）（1）手衛(wèi)生依從率=（實(shí)際執(zhí)行時(shí)機(jī)數(shù)/應(yīng)執(zhí)行時(shí)機(jī)數(shù)）×100%，目標(biāo)≥95%。（2）手衛(wèi)生正確率=（正確執(zhí)行時(shí)機(jī)數(shù)/實(shí)際執(zhí)行時(shí)機(jī)數(shù)）×100%，目標(biāo)≥90%。（3）環(huán)境表面ATP合格率=（≤500RLU樣本數(shù)/總樣本數(shù)）×100%，目標(biāo)≥98%。（4）三管感染率=（三管相關(guān)感染例數(shù)/三管總置管日數(shù)）×1000‰，目標(biāo)≤3‰。（5）聚集性事件響應(yīng)時(shí)間：從督導(dǎo)員發(fā)現(xiàn)到院感科主任接到電話時(shí)間，目標(biāo)≤30分鐘。6.2數(shù)據(jù)采集統(tǒng)一使用“感控督導(dǎo)APP”+藍(lán)牙掃碼槍+RFID讀寫器，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)院“感控大數(shù)據(jù)平臺(tái)”，平臺(tái)采用MySQL8.0+Redis緩存，每日自動(dòng)備份2次，保存期限≥15年。6.3數(shù)據(jù)分析使用Python3.9+Pandas1.3進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗，采用控制圖（p圖、u圖）進(jìn)行過(guò)程監(jiān)控，出現(xiàn)連續(xù)8點(diǎn)高于均值或1點(diǎn)超出3σ界限，立即觸發(fā)預(yù)警短信。6.4數(shù)據(jù)安全所有數(shù)據(jù)采用SM4國(guó)密算法加密，敏感字段（姓名、住院號(hào)）脫敏處理，權(quán)限分級(jí)：督導(dǎo)員（查看自己數(shù)據(jù)）、督導(dǎo)長(zhǎng)（查看片區(qū)數(shù)據(jù)）、院感科主任（查看全院數(shù)據(jù)）、信息科DBA（維護(hù)權(quán)限）。第七章培訓(xùn)與考核7.1崗前培訓(xùn)模塊模塊A法律法規(guī)（8學(xué)時(shí)）→模塊B標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（8學(xué)時(shí)）→模塊C消毒滅菌（8學(xué)時(shí)）→模塊D職業(yè)暴露處置（4學(xué)時(shí)）→模塊E信息系統(tǒng)操作（4學(xué)時(shí)）→模塊F情景模擬（8學(xué)時(shí)）。7.2年度繼續(xù)教育學(xué)分督導(dǎo)員每年須獲得國(guó)家級(jí)Ⅰ類學(xué)分≥10分、省級(jí)Ⅱ類學(xué)分≥15分，未達(dá)標(biāo)者暫停督導(dǎo)資格，補(bǔ)修合格后恢復(fù)。7.3考核方式（1）理論：采用“國(guó)家感控試題庫(kù)”隨機(jī)組卷100題，80分合格。（2）操作：OSCE考站6站（手衛(wèi)生、穿脫防護(hù)服、消毒濃度配置、醫(yī)療廢物封口、ATP采樣、職業(yè)暴露演練），每站100分，80分合格。（3）績(jī)效：年度KPI完成度≥90%，不良事件上報(bào)及時(shí)率100%，投訴為零。7.4獎(jiǎng)懲細(xì)則①年度考核前3名授予“感控之星”稱號(hào)，獎(jiǎng)勵(lì)10000元并優(yōu)先推薦省級(jí)以上評(píng)優(yōu)；②年度考核末位3名進(jìn)行誡勉談話，連續(xù)兩年末位直接解聘；③發(fā)現(xiàn)并上報(bào)重大隱患，避免醫(yī)院感染暴發(fā)者，一次性獎(jiǎng)勵(lì)20000—50000元；④瞞報(bào)、遲報(bào)、漏報(bào)感染事件，造成后果者，移交紀(jì)檢監(jiān)察室，按《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》給予記過(guò)直至開(kāi)除。第八章應(yīng)急預(yù)案8.1聚集性感染（≥3例同源病例）（1）30分鐘內(nèi)：督導(dǎo)員現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)→上報(bào)→啟動(dòng)“橙色預(yù)警”→院感科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、后勤、設(shè)備、信息、宣傳同步響應(yīng)。（2）2小時(shí)內(nèi)：完成病例個(gè)案調(diào)查、繪制時(shí)空分布圖、采集環(huán)境標(biāo)本≥20份、封存可疑物品、關(guān)閉病區(qū)通道。（3）12小時(shí)內(nèi)：完成首輪環(huán)境終末消毒、密接人員核酸篩查、專家會(huì)診、初步流調(diào)報(bào)告。（4）24小時(shí)內(nèi)：召開(kāi)醫(yī)院感染管理委員會(huì)緊急會(huì)議，決定是否暫停接收新患者、暫停相關(guān)手術(shù)/操作。（5）48小時(shí)內(nèi)：完成RCA報(bào)告，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)，向市衛(wèi)健委、疾控中心正式書(shū)面報(bào)告。8.2職業(yè)暴露（HIV、HBV、HCV、梅毒、新冠等）①立即現(xiàn)場(chǎng)處理：一擠二沖三消毒四包扎→②10分鐘內(nèi)報(bào)告督導(dǎo)員→③督導(dǎo)員30分鐘內(nèi)完成《職業(yè)暴露登記表》→④院感科1小時(shí)內(nèi)評(píng)估暴露級(jí)別→⑤預(yù)防用藥2小時(shí)內(nèi)實(shí)施→⑥血清學(xué)隨訪1、3、6、12個(gè)月。8.3醫(yī)療廢物泄漏①督導(dǎo)員第一時(shí)間封鎖現(xiàn)場(chǎng)≥50m2→②穿戴C級(jí)防護(hù)服→③使用1000mg/L含氯消毒液噴灑30分鐘→④雙層收集泄漏廢物→⑤通知瀚藍(lán)環(huán)保公司增加轉(zhuǎn)運(yùn)頻次→⑥24小時(shí)內(nèi)完成事件報(bào)告。第九章物資與設(shè)備管理9.1督導(dǎo)員專用物資清單（1）個(gè)人防護(hù)：N95口罩（GB19083）50只/人/月、醫(yī)用防護(hù)面屏2個(gè)/人/季度、C級(jí)防護(hù)服4套/人/季度、丁腈手套100只/人/月。（2）監(jiān)測(cè)耗材：ATP試劑棒200支/人/月、RODAC接觸碟100個(gè)/人/月、生物指示劑20支/人/月、熒光標(biāo)記手套50副/人/月。（3）信息化設(shè)備：5G防爆手機(jī)1部/人、藍(lán)牙掃碼槍1把/人、RFID讀寫器1臺(tái)/片區(qū)、便攜式熱敏打印機(jī)1臺(tái)/片區(qū)。9.2設(shè)備維護(hù)所有電子設(shè)備納入醫(yī)院固定資產(chǎn)，督導(dǎo)員為使用第一責(zé)任人，人為損壞按原價(jià)賠償；自然故障24小時(shí)內(nèi)由信息科更換。第十章質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)10.1PDCA循環(huán)Plan：年初制定《感控督導(dǎo)年度質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃》，明確項(xiàng)目名稱、目標(biāo)值、負(fù)責(zé)人、資源預(yù)算。Do：每月按進(jìn)度實(shí)施，督導(dǎo)長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)核查。Check：季度召開(kāi)質(zhì)量