PAGE醫(yī)院運營醫(yī)保管理制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室、各崗位工作人員在醫(yī)保服務(wù)過程中的管理與操作。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)保政策，依法依規(guī)開展醫(yī)保服務(wù)。2.合理性原則：確保醫(yī)療服務(wù)合理、必要、有效，杜絕過度醫(yī)療，合理控制醫(yī)療費用。3.準確性原則：準確執(zhí)行醫(yī)保政策，準確記錄、結(jié)算醫(yī)保費用，確保數(shù)據(jù)真實、準確。4.服務(wù)性原則：以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)，維護參保人員權(quán)益。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理委員會1.組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室負責(zé)人、臨床科室主任等組成。2.職責(zé)：全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理工作方針、政策和規(guī)劃。審議醫(yī)保管理制度、工作計劃及重大事項。協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中出現(xiàn)的重大問題。（二）醫(yī)保管理辦公室1.設(shè)立：獨立設(shè)置醫(yī)保管理辦公室，配備專職工作人員。2.職責(zé)：負責(zé)醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)與指導(dǎo)。組織實施醫(yī)保管理制度，監(jiān)督檢查醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。審核醫(yī)保費用結(jié)算，處理醫(yī)保違規(guī)行為。與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，及時反饋醫(yī)保工作情況。（三）臨床科室醫(yī)保管理小組1.組成：各臨床科室成立醫(yī)保管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護士長及相關(guān)醫(yī)生為成員。2.職責(zé)：負責(zé)本科室醫(yī)保政策的貫徹執(zhí)行，組織開展醫(yī)保知識培訓(xùn)。監(jiān)督本科室醫(yī)療服務(wù)行為，確保合理檢查、合理治療、合理用藥。及時發(fā)現(xiàn)并糾正本科室醫(yī)保違規(guī)行為，配合醫(yī)保管理部門調(diào)查處理。三、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)（一）宣傳1.宣傳方式：醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號等平臺定期發(fā)布醫(yī)保政策信息。在醫(yī)院門診大廳、住院部等顯著位置張貼醫(yī)保政策宣傳海報。利用電子顯示屏滾動播放醫(yī)保政策宣傳標語。2.宣傳內(nèi)容：醫(yī)保參保范圍、報銷政策、就醫(yī)流程、醫(yī)保待遇等。（二）培訓(xùn)1.培訓(xùn)對象：全體醫(yī)護人員、醫(yī)保管理人員。2.培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)保法律法規(guī)、政策文件解讀。醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、操作流程。醫(yī)保費用結(jié)算、審核要點。醫(yī)保違規(guī)案例分析。3.培訓(xùn)方式：定期組織集中培訓(xùn)，邀請醫(yī)保專家授課。開展線上培訓(xùn)，通過網(wǎng)絡(luò)平臺推送培訓(xùn)資料。以科室為單位進行內(nèi)部培訓(xùn)，交流醫(yī)保工作經(jīng)驗。四、醫(yī)保服務(wù)管理（一）就醫(yī)服務(wù)1.掛號：嚴格按照醫(yī)保政策規(guī)定為參保人員辦理掛號手續(xù)，準確錄入?yún)⒈Ｐ畔ⅰ?.就診：醫(yī)生應(yīng)認真詢問病史，合理檢查、診斷、治療，嚴格掌握出入院標準，避免掛床住院等違規(guī)行為。3.結(jié)算：在患者出院時，及時準確結(jié)算醫(yī)保費用，向患者提供費用明細清單。（二）醫(yī)療行為規(guī)范1.合理檢查：嚴格掌握檢查項目的適應(yīng)癥，避免不必要的重復(fù)檢查。2.合理治療：根據(jù)患者病情制定合理的治療方案，優(yōu)先選擇醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目。3.合理用藥：遵循藥品臨床應(yīng)用指南和醫(yī)保藥品目錄，規(guī)范用藥行為，控制藥品費用。（三）信息系統(tǒng)管理1.醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)實現(xiàn)無縫對接，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)準確傳輸。2.加強醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理，防止信息泄露和數(shù)據(jù)丟失。3.定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進行維護和升級，保障系統(tǒng)正常運行。五、醫(yī)保費用審核與結(jié)算（一）費用審核1.初審：醫(yī)保管理辦公室工作人員對出院病歷及費用明細進行初審，重點審核醫(yī)療服務(wù)項目、藥品使用、收費標準等是否符合醫(yī)保政策規(guī)定。2.復(fù)審：對初審發(fā)現(xiàn)的問題進行進一步核實，必要時組織相關(guān)科室專家進行復(fù)審。3.終審：醫(yī)保管理委員會對復(fù)審結(jié)果進行終審，確定最終結(jié)算金額。（二）費用結(jié)算1.定期與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行費用結(jié)算，提交結(jié)算申請及相關(guān)資料。2.按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)果進行費用清算，及時收回醫(yī)?；?。3.對醫(yī)保結(jié)算過程中出現(xiàn)的爭議問題，積極與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，妥善解決。六、醫(yī)保監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保管理辦公室定期對各科室醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.建立醫(yī)保服務(wù)投訴舉報機制，暢通投訴渠道，及時處理患者投訴。3.加強對醫(yī)保費用的日常監(jiān)控，對費用異常增長的科室進行重點排查。（二）考核機制1.制定醫(yī)保工作考核標準，對各科室醫(yī)保管理工作進行量化考核。2.考核結(jié)果與科室績效掛鉤，對醫(yī)保工作成績突出的科室給予獎勵，對存在違規(guī)行為的科室進行處罰。七、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.掛床住院、分解住院等騙取醫(yī)?；鹦袨?。2.不合理檢查、治療、用藥，過度醫(yī)療行為。3.偽造醫(yī)療文書、票據(jù)等騙取醫(yī)保報銷行為。4.其他違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為。（二）處理措施1.對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為一經(jīng)查實，責(zé)令限期整改，追回違規(guī)費用。2.視情節(jié)輕重，對相關(guān)責(zé)任人給予批評教育、警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)資格等處理。3