PAGE醫(yī)院運(yùn)營合法性審查制度一、總則（一）目的為確保醫(yī)院運(yùn)營活動(dòng)符合國家法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)院管理行為，防范法律風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)院的穩(wěn)健發(fā)展，特制定本合法性審查制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各部門、各科室及其工作人員在醫(yī)院運(yùn)營過程中涉及的各類活動(dòng)，包括但不限于醫(yī)療服務(wù)、行政管理、財(cái)務(wù)管理、人力資源管理、物資采購、對(duì)外合作等。（三）審查原則1.合法性原則嚴(yán)格依據(jù)國家現(xiàn)行法律法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范性文件進(jìn)行審查，確保醫(yī)院運(yùn)營活動(dòng)在法律框架內(nèi)開展。2.全面性原則涵蓋醫(yī)院運(yùn)營的各個(gè)環(huán)節(jié)和方面，對(duì)各類業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行全方位審查，不留死角。3.準(zhǔn)確性原則審查人員應(yīng)具備專業(yè)知識(shí)和嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，準(zhǔn)確把握法律法規(guī)要求，確保審查意見的準(zhǔn)確性。4.及時(shí)性原則在業(yè)務(wù)活動(dòng)開展前或過程中及時(shí)進(jìn)行審查，避免因延誤導(dǎo)致法律風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)大。二、審查機(jī)構(gòu)及職責(zé)（一）合法性審查委員會(huì)成立醫(yī)院合法性審查委員會(huì)（以下簡稱“審委會(huì)”），作為醫(yī)院運(yùn)營合法性審查的決策機(jī)構(gòu)。審委會(huì)由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為成員。（二）審委會(huì)職責(zé)1.制定和修訂醫(yī)院運(yùn)營合法性審查制度。2.審議重大運(yùn)營活動(dòng)的合法性審查意見。3.協(xié)調(diào)解決合法性審查工作中出現(xiàn)的重大問題。4.對(duì)醫(yī)院合法性審查工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。（三）合法性審查工作小組在醫(yī)院設(shè)立合法性審查工作小組（以下簡稱“工作小組”），負(fù)責(zé)具體的合法性審查工作。工作小組由醫(yī)院法務(wù)部門牽頭，相關(guān)職能部門業(yè)務(wù)骨干組成。（四）工作小組職責(zé)1.對(duì)醫(yī)院各類運(yùn)營活動(dòng)進(jìn)行合法性審查，出具審查意見。2.收集、整理與醫(yī)院運(yùn)營相關(guān)的法律法規(guī)和政策文件，為審查工作提供依據(jù)。3.協(xié)助各部門解決運(yùn)營活動(dòng)中的法律問題，提供法律咨詢和建議。4.定期對(duì)合法性審查工作進(jìn)行總結(jié)和分析，提出改進(jìn)措施和建議。三、審查內(nèi)容（一）醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)審查1.醫(yī)療行為合法性審查醫(yī)療服務(wù)是否符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，包括但不限于診斷、治療、手術(shù)、用藥、輸血等環(huán)節(jié)。2.醫(yī)療文書規(guī)范檢查病歷書寫、處方開具、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療文書是否符合規(guī)范要求，是否準(zhǔn)確記錄患者病情、診療過程和醫(yī)療結(jié)果。3.醫(yī)療廣告審查對(duì)醫(yī)院發(fā)布的醫(yī)療廣告進(jìn)行審查，確保廣告內(nèi)容真實(shí)、合法、科學(xué)，不得含有虛假、夸大宣傳等違法內(nèi)容。（二）行政管理活動(dòng)審查1.規(guī)章制度合法性審查醫(yī)院制定的各項(xiàng)規(guī)章制度是否符合法律法規(guī)規(guī)定，是否與醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和管理目標(biāo)相一致。2.決策程序合規(guī)性對(duì)醫(yī)院重大決策事項(xiàng)的程序進(jìn)行審查，確保決策過程民主、科學(xué)、合法，符合法定程序要求。3.行政許可與備案檢查醫(yī)院涉及的各類行政許可事項(xiàng)（如醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)等）是否依法取得并按時(shí)辦理相關(guān)備案手續(xù)。（三）財(cái)務(wù)管理活動(dòng)審查1.財(cái)務(wù)制度合規(guī)性審查醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度是否符合國家財(cái)經(jīng)法律法規(guī)和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度要求，是否健全完善、有效執(zhí)行。2.收費(fèi)項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)檢查醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否經(jīng)過物價(jià)部門核準(zhǔn)，是否存在亂收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違法行為。3.資金使用與管理對(duì)醫(yī)院資金的籌集、使用、核算等環(huán)節(jié)進(jìn)行審查，確保資金安全、合理使用，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。（四）人力資源管理活動(dòng)審查1.勞動(dòng)合同管理審查醫(yī)院與員工簽訂勞動(dòng)合同的內(nèi)容是否符合法律法規(guī)規(guī)定，是否明確雙方權(quán)利義務(wù)，是否存在違法解除或終止勞動(dòng)合同的風(fēng)險(xiǎn)。2.薪酬福利制度檢查醫(yī)院薪酬福利制度是否符合國家工資分配政策和社會(huì)保險(xiǎn)法律法規(guī)要求，是否按時(shí)足額支付員工工資、繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。3.勞動(dòng)爭議處理對(duì)醫(yī)院可能面臨的勞動(dòng)爭議進(jìn)行分析評(píng)估，審查處理程序是否合法合規(guī)，防范勞動(dòng)糾紛引發(fā)的法律風(fēng)險(xiǎn)。（五）物資采購活動(dòng)審查1.采購程序合規(guī)性審查醫(yī)院物資采購活動(dòng)是否按照規(guī)定的采購程序進(jìn)行，包括采購計(jì)劃制定、供應(yīng)商選擇、采購合同簽訂、驗(yàn)收付款等環(huán)節(jié)，是否存在違規(guī)操作。2.采購合同審查對(duì)采購合同的條款進(jìn)行審查，確保合同內(nèi)容合法有效，明確雙方權(quán)利義務(wù)，防范合同糾紛和違約風(fēng)險(xiǎn)。3.物資質(zhì)量與安全檢查采購物資的質(zhì)量是否符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，是否存在質(zhì)量安全隱患，保障醫(yī)院醫(yī)療工作的正常開展。（六）對(duì)外合作活動(dòng)審查1.合作協(xié)議合法性審查醫(yī)院與外部機(jī)構(gòu)簽訂的合作協(xié)議是否符合法律法規(guī)規(guī)定，是否明確合作雙方的權(quán)利義務(wù)、合作方式、合作期限、利益分配等內(nèi)容。2.合作項(xiàng)目合規(guī)性對(duì)醫(yī)院開展的各類對(duì)外合作項(xiàng)目進(jìn)行審查，確保項(xiàng)目符合國家產(chǎn)業(yè)政策和行業(yè)準(zhǔn)入要求，不存在違法違規(guī)行為。3.知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)關(guān)注合作項(xiàng)目中涉及的知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸屬和保護(hù)問題審查相關(guān)協(xié)議條款是否明確約定，防范知識(shí)產(chǎn)權(quán)糾紛。四、審查程序（一）申請(qǐng)與受理1.各部門、各科室在開展涉及合法性審查的業(yè)務(wù)活動(dòng)前，應(yīng)填寫《合法性審查申請(qǐng)表》，詳細(xì)說明業(yè)務(wù)活動(dòng)的內(nèi)容、背景、依據(jù)、涉及的法律法規(guī)等情況，并提交相關(guān)材料。2.合法性審查工作小組收到申請(qǐng)表及相關(guān)材料后，進(jìn)行登記和初步審核。對(duì)符合審查條件的，予以受理；對(duì)不符合條件的，告知申請(qǐng)部門補(bǔ)充或修改材料后重新申請(qǐng)。（二）審查與論證1.工作小組根據(jù)申請(qǐng)事項(xiàng)的具體情況，安排審查人員進(jìn)行審查。審查人員應(yīng)查閱相關(guān)法律法規(guī)、政策文件，對(duì)申請(qǐng)事項(xiàng)進(jìn)行全面分析和研究，必要時(shí)可向相關(guān)部門或?qū)＜易稍冋撟C。2.審查人員在審查過程中應(yīng)制作審查記錄，詳細(xì)記錄審查的過程、依據(jù)、發(fā)現(xiàn)的問題及審查意見等內(nèi)容。3.對(duì)于重大、復(fù)雜的業(yè)務(wù)活動(dòng)，工作小組可組織召開專題會(huì)議進(jìn)行討論論證，充分聽取各方面意見，形成審查意見。（三）出具審查意見1.審查人員根據(jù)審查情況，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出具合法性審查意見。審查意見應(yīng)明確指出申請(qǐng)事項(xiàng)是否合法合規(guī)，存在的問題及整改建議等內(nèi)容。2.合法性審查意見以書面形式反饋給申請(qǐng)部門，并抄送醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門。（四）反饋與整改1.申請(qǐng)部門對(duì)合法性審查意見有異議的，可在收到審查意見后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)，向合法性審查工作小組提出書面反饋意見，說明理由和依據(jù)。工作小組應(yīng)進(jìn)行復(fù)核，并將復(fù)核結(jié)果及時(shí)反饋給申請(qǐng)部門。2.申請(qǐng)部門應(yīng)根據(jù)合法性審查意見，對(duì)業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行整改完善。整改完成后，將整改情況書面報(bào)告合法性審查工作小組。工作小組對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問題得到有效解決。五、審查期限合法性審查工作小組應(yīng)在收到申請(qǐng)材料后的[X]個(gè)工作日內(nèi)完成審查工作。對(duì)于重大、復(fù)雜的業(yè)務(wù)活動(dòng)，經(jīng)合法性審查委員會(huì)主任批準(zhǔn)后，可適當(dāng)延長審查期限，但最長不超過[X]個(gè)工作日。六、責(zé)任追究（一）對(duì)違反法律法規(guī)及本制度規(guī)定的行為，視情節(jié)輕重，給予相關(guān)責(zé)任