2026醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例考試試題及答案1.【單選】2026年《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于每月終了后幾日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳上月醫(yī)?；鸾Y(jié)算數(shù)據(jù)？A.3日?B.5日?C.7日?D.10日答案：B解析：條例第三十一條第二款明確“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在每月終了之日起5個(gè)工作日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳結(jié)算信息”，逾期上傳將被扣減1%結(jié)算資金作為違約金。2.【單選】參保人使用他人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)購藥，造成基金損失的，對參保人最高可處多少倍罰款？A.1倍?B.2倍?C.3倍?D.5倍答案：C解析：條例第五十九條第一款規(guī)定，對冒名就醫(yī)的參保人“處騙取金額二倍以上三倍以下罰款”，并暫停其聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3—12個(gè)月。3.【單選】醫(yī)保行政部門對違法使用基金行為進(jìn)行調(diào)查時(shí)，對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿的資料，經(jīng)哪一級負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)可以先行登記保存？A.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)科長?B.行政部門負(fù)責(zé)人?C.同級政府分管領(lǐng)導(dǎo)?D.上級醫(yī)保行政部門答案：B解析：條例第四十五條賦予醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)權(quán)，先行登記保存期限不得超過7日，特殊情況經(jīng)批準(zhǔn)可延長7日。4.【單選】下列哪類費(fèi)用不得由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付？A.急診留觀費(fèi)用?B.工傷康復(fù)費(fèi)用?C.門診慢特病費(fèi)用?D.抗癌談判藥品費(fèi)用答案：B解析：工傷保險(xiǎn)基金支付范圍與基本醫(yī)療保險(xiǎn)分列，條例第二十條明確“應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付”。5.【單選】定點(diǎn)零售藥店對處方外配藥品，應(yīng)當(dāng)保存處方原件至少幾年？A.1年?B.2年?C.3年?D.5年答案：C解析：條例第三十五條規(guī)定“處方外配藥品的原始憑證保存期限不少于3年”，以備核查追溯。6.【單選】醫(yī)?；鹗褂脤?shí)行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管，抽查事項(xiàng)清單由哪一級醫(yī)保行政部門制定并公開？A.國家醫(yī)保局?B.省級醫(yī)保局?C.地市級醫(yī)保局?D.縣級醫(yī)保局答案：A解析：條例第四十一條明確“國家醫(yī)療保障行政部門制定并動(dòng)態(tài)調(diào)整抽查事項(xiàng)清單”，省級及以下負(fù)責(zé)實(shí)施。7.【單選】醫(yī)保醫(yī)師積分管理周期為幾年？A.1年?B.2年?C.3年?D.5年答案：B解析：條例第三十八條將醫(yī)保醫(yī)師納入信用管理，一個(gè)積分周期為24個(gè)月，滿12分暫停醫(yī)保服務(wù)資格6個(gè)月。8.【單選】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核中，基金使用合規(guī)性指標(biāo)權(quán)重不得低于多少？A.20%?B.30%?C.40%?D.50%答案：C解析：條例第三十三條要求“基金使用合規(guī)性指標(biāo)權(quán)重不低于40%”，考核結(jié)果與預(yù)付金撥付、結(jié)余留用掛鉤。9.【單選】對違法機(jī)構(gòu)處以吊銷定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議行政處罰的，自處罰決定作出之日起幾年內(nèi)不得重新申請定點(diǎn)？A.1年?B.2年?C.3年?D.5年答案：C解析：條例第六十二條設(shè)置“3年市場禁入”，期間機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人亦不得新辦定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。10.【單選】醫(yī)保基金使用信用評價(jià)結(jié)果分為幾個(gè)等級？A.三級?B.四級?C.五級?D.六級答案：C解析：條例第四十三條將信用等級劃分為A、B、C、D、E五級，E級為嚴(yán)重失信，實(shí)行聯(lián)合懲戒。11.【單選】醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)的預(yù)警信息，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在幾小時(shí)內(nèi)完成初篩？A.1小時(shí)?B.2小時(shí)?C.6小時(shí)?D.12小時(shí)答案：B解析：條例第四十六條要求“系統(tǒng)自動(dòng)預(yù)警后2小時(shí)內(nèi)完成初篩”，對高風(fēng)險(xiǎn)行為立即凍結(jié)結(jié)算。12.【單選】參保人因急診搶救未持醫(yī)保卡，應(yīng)在幾日內(nèi)補(bǔ)辦刷卡手續(xù)？A.1日?B.3日?C.5日?D.7日答案：B解析：條例第二十八條允許“先救治后結(jié)算”，但“參保人或其代理人應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦”，逾期按自費(fèi)處理。13.【單選】醫(yī)保基金支付范圍實(shí)行目錄管理，目錄外藥品和診療項(xiàng)目的臨時(shí)支付備案，有效期最長不超過幾年？A.半年?B.1年?C.2年?D.3年答案：B解析：條例第十九條規(guī)定“備案支付期限不得超過12個(gè)月”，到期后需重新組織專家評審。14.【單選】定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度基金支出增長率超過統(tǒng)籌地區(qū)平均水平多少比例時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以啟動(dòng)飛行檢查？A.5%?B.10%?C.15%?D.20%答案：B解析：條例第四十四條將“支出增長率高于平均水平10%”列為風(fēng)險(xiǎn)觸發(fā)指標(biāo)，可不經(jīng)事先告知開展檢查。15.【單選】醫(yī)保基金使用舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額上限為多少萬元？A.5萬元?B.10萬元?C.20萬元?D.50萬元答案：C解析：條例第六十八條明確“每案獎(jiǎng)勵(lì)金額不超過20萬元”，按查實(shí)金額1%—5%分段累進(jìn)計(jì)算。16.【單選】醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付的預(yù)付金比例，原則上不超過上年度月均撥付額的多少？A.1個(gè)月?B.2個(gè)月?C.3個(gè)月?D.6個(gè)月答案：B解析：條例第三十二條將預(yù)付金上限設(shè)定為“上年度月均撥付額的2倍”，防止過度預(yù)付。17.【單選】醫(yī)保醫(yī)師一次記6分的情形是：A.超說明書用藥無備案?B.分解住院?C.偽造醫(yī)學(xué)文書?D.泄露病人隱私答案：B解析：條例第三十八條規(guī)定分解住院一次記6分，超說明書用藥無備案記3分，偽造文書直接記12分。18.【單選】醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督檢查人員應(yīng)當(dāng)具備行政執(zhí)法資格，最低學(xué)歷要求為：A.高中?B.大專?C.本科?D.研究生答案：B解析：條例第四十七條要求“具有醫(yī)藥衛(wèi)生或法律專業(yè)大專及以上學(xué)歷”，并取得執(zhí)法證。19.【單選】醫(yī)?；鹗褂眠`法行為涉嫌犯罪的，行政部門應(yīng)當(dāng)在幾日內(nèi)移送公安機(jī)關(guān)？A.3日?B.5日?C.7日?D.10日答案：C解析：條例第五十二條設(shè)置“7日移送期限”，并同步抄送檢察機(jī)關(guān)，防止以罰代刑。20.【單選】醫(yī)保基金使用績效評價(jià)結(jié)果與財(cái)政補(bǔ)助資金掛鉤，對評價(jià)等級為“優(yōu)”的機(jī)構(gòu)，可給予上年度基金支付額多少比例的獎(jiǎng)勵(lì)？A.0.5%?B.1%?C.1.5%?D.2%答案：B解析：條例第三十四條明確“績效等級優(yōu)的，按上年度支付額1%給予獎(jiǎng)勵(lì)”，用于學(xué)科建設(shè)。21.【單選】參保人利用虛假票據(jù)報(bào)銷，金額達(dá)到多少元即達(dá)到刑事立案追訴標(biāo)準(zhǔn)？A.3000元?B.5000元?C.10000元?D.50000元答案：B解析：根據(jù)司法解釋，個(gè)人詐騙醫(yī)保基金5000元以上即構(gòu)成詐騙罪，條例第五十三條與刑法銜接。22.【單選】醫(yī)?；鹗褂眯庞脵n案保存期限不少于幾年？A.3年?B.5年?C.7年?D.10年答案：B解析：條例第四十三條要求“信用檔案長期保存，最低不少于5年”，供跨部門聯(lián)合懲戒。23.【單選】定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對行政處理決定不服的，可在收到?jīng)Q定書之日起幾日內(nèi)申請行政復(fù)議？A.15日?B.30日?C.60日?D.90日答案：C解析：條例第六十六條明確“60日內(nèi)向同級政府或上級醫(yī)保行政部門申請復(fù)議”，逾期不生效。24.【單選】醫(yī)保基金使用專項(xiàng)檢查中，被檢查單位拒絕提供資料，罰款額度為多少？A.1萬—5萬元?B.5萬—10萬元?C.10萬—30萬元?D.30萬—50萬元答案：C解析：條例第五十一條對“拒絕、阻撓檢查”行為處10萬—30萬元罰款，并可吊銷協(xié)議。25.【單選】醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)分級管理中，紅色標(biāo)識代表：A.無風(fēng)險(xiǎn)?B.低風(fēng)險(xiǎn)?C.中風(fēng)險(xiǎn)?D.高風(fēng)險(xiǎn)答案：D解析：條例第四十九條將風(fēng)險(xiǎn)等級用顏色標(biāo)識，紅色為高風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)行日監(jiān)控、周報(bào)告。26.【單選】醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行年度考核時(shí)，藥品“進(jìn)銷存”不符率超過多少即視為不合格？A.1%?B.2%?C.3%?D.5%答案：B解析：條例第三十六條規(guī)定“進(jìn)銷存不符率超過2%”直接判定為年度考核不合格，暫停撥付。27.【單選】醫(yī)保基金使用監(jiān)管中，飛行檢查組成員最少應(yīng)有幾人？A.2人?B.3人?C.4人?D.5人答案：B解析：條例第四十五條要求“飛行檢查組不得少于3人”，并出示執(zhí)法證件及檢查通知書。28.【單選】醫(yī)?；鹗褂眠`法行為造成基金損失，當(dāng)事人主動(dòng)退回全部資金的，可減輕多少比例的罰款？A.10%—20%?B.20%—30%?C.30%—40%?D.40%—50%答案：D解析：條例第五十四條設(shè)置“退全減半”條款，主動(dòng)退贓可減輕40%—50%罰款。29.【單選】醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管信息系統(tǒng)安全等級保護(hù)要求為幾級？A.二級?B.三級?C.四級?D.五級答案：B解析：條例第四十八條明確系統(tǒng)須通過“網(wǎng)絡(luò)安全等級保護(hù)三級測評”，確保數(shù)據(jù)安全。30.【單選】醫(yī)?；鹗褂蒙鐣O(jiān)督員任期幾年，可連聘幾屆？A.2年，1屆?B.3年，1屆?C.3年，2屆?D.5年，2屆答案：C解析：條例第六十五條明確“任期3年，可連聘不超過2屆”，確保監(jiān)督連續(xù)性。31.【多選】下列哪些情形屬于“掛名住院”？A.辦理入院手續(xù)后無實(shí)際治療?B.體檢式住院?C.住院期間回家居住?D.虛增住院天數(shù)?E.冒用他人身份住院答案：ABCD解析：條例第五十八條將“辦理入院無治療、體檢式住院、回家居住、虛增天數(shù)”均列為掛名住院，冒用身份另項(xiàng)處理。32.【多選】醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督檢查措施包括：A.查閱病歷?B.復(fù)制財(cái)務(wù)賬冊?C.封存藥品?D.約談負(fù)責(zé)人?E.凍結(jié)銀行賬戶答案：ABCD解析：條例第四十五條賦予“查閱、復(fù)制、封存、約談”四項(xiàng)權(quán)力，凍結(jié)賬戶需申請法院裁定。33.【多選】醫(yī)保基金使用績效評價(jià)指標(biāo)包括：A.人均住院費(fèi)用?B.藥占比?C.參保人員滿意度?D.基金結(jié)余率?E.抗菌藥物使用強(qiáng)度答案：ABCE解析：條例第三十四條將“人均費(fèi)用、藥占比、滿意度、抗菌藥物強(qiáng)度”納入考核，基金結(jié)余率不直接掛鉤。34.【多選】定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立的內(nèi)部管理制度有：A.基金使用自查制度?B.高額費(fèi)用會診制度?C.醫(yī)保醫(yī)師考核制度?D.投訴處理制度?E.信息安全制度答案：ABCDE解析：條例第三十條要求“五項(xiàng)制度”全部建立，缺失任何一項(xiàng)即限期整改。35.【多選】醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，對重大違法行為的聯(lián)合懲戒措施包括：A.限制招錄為公務(wù)員?B.限制乘坐飛機(jī)?C.限制參與政府采購?D.限制上市融資?E.限制醫(yī)保支付答案：ACDE解析：條例第六十四條將“限制招錄、限制采購、限制上市、限制支付”納入聯(lián)合懲戒，乘坐飛機(jī)不在列。36.【多選】醫(yī)保基金使用智能監(jiān)控規(guī)則庫包含：A.藥品劑量超限?B.住院時(shí)間異常?C.檢驗(yàn)項(xiàng)目互斥?D.同組藥品疊加?E.參保人年齡異常答案：ABCD解析：條例第四十六條將“劑量、時(shí)長、互斥、疊加”納入規(guī)則庫，年齡異常僅作提示。37.【多選】醫(yī)?；鹗褂门e報(bào)渠道包括：A.電話?B.網(wǎng)絡(luò)?C.信函?D.當(dāng)面?E.傳真答案：ABCDE解析：條例第六十七條明確“五種渠道”全部暢通，并設(shè)置24小時(shí)語音受理。38.【多選】醫(yī)保基金使用行政執(zhí)法人員應(yīng)當(dāng)回避的情形有：A.系當(dāng)事人近親屬?B.與案件有利害關(guān)系?C.接受過當(dāng)事人宴請?D.與當(dāng)事人有債權(quán)債務(wù)?E.當(dāng)事人是校友答案：ABCD解析：條例第四十七條將“近親屬、利害關(guān)系、接受宴請、債權(quán)債務(wù)”列為回避事由，校友關(guān)系不必然回避。39.【多選】醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，屬于“大數(shù)據(jù)”監(jiān)管手段的有：A.人臉識別?B.區(qū)塊鏈存證?C.電子發(fā)票驗(yàn)真?D.藥品追溯碼?E.醫(yī)保電子憑證答案：ABCD解析：條例第四十六條將“人臉識別、區(qū)塊鏈、發(fā)票驗(yàn)真、追溯碼”納入大數(shù)據(jù)監(jiān)管，電子憑證為入口。40.【多選】醫(yī)?；鹗褂眯姓幜P信息應(yīng)當(dāng)在幾日內(nèi)向社會公示，公示期幾年？A.7日?B.15日?C.3年?D.5年?E.永久答案：AC解析：條例第六十三條要求“7日內(nèi)公示，公示期3年”，期滿后自動(dòng)撤下。41.【判斷】醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管實(shí)行“誰審批、誰監(jiān)管”原則，審批與監(jiān)管分離。答案：錯(cuò)誤解析：條例第三條確立“誰審批、誰監(jiān)管、誰負(fù)責(zé)”的一體化原則，強(qiáng)調(diào)權(quán)責(zé)一致。42.【判斷】參保人異地就醫(yī)的基金使用行為，由就醫(yī)地醫(yī)保部門單獨(dú)監(jiān)管，參保地?zé)o需介入。答案：錯(cuò)誤解析：條例第二十九條建立“參保地就醫(yī)地協(xié)同監(jiān)管”機(jī)制，雙方共享數(shù)據(jù)、聯(lián)合稽查。43.【判斷】醫(yī)保基金使用績效評價(jià)結(jié)果可以作為財(cái)政安排下一年度醫(yī)保補(bǔ)助資金的依據(jù)。答案：正確解析：條例第三十四條明確“績效評價(jià)與財(cái)政補(bǔ)助掛鉤”，體現(xiàn)獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。44.【判斷】定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以自行調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，事后報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案即可。答案：錯(cuò)誤解析：條例第二十一條規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保行政部門統(tǒng)一制定，機(jī)構(gòu)無權(quán)調(diào)整。45.【判斷】醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，個(gè)人違法信息不得納入公共信用信息平臺。答案：錯(cuò)誤解析：條例第四十三條將個(gè)人違法信息納入公共信用，實(shí)行聯(lián)合懲戒。46.【判斷】醫(yī)保基金使用行政處罰案件應(yīng)當(dāng)自立案之日起90日內(nèi)作出決定，特殊情況可延長30日。答案：正確解析：條例第五十五條設(shè)置“90+30”日辦案期限，防止久拖不決。47.【判斷】醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以委托會計(jì)師事務(wù)所進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)，費(fèi)用由被審計(jì)單位承擔(dān)。答案：正確解析：條例第四十條允許購買第三方服務(wù)，費(fèi)用原則由被審計(jì)單位承擔(dān)，確有困難可申請基金列支。48.【判斷】醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管人員泄露舉報(bào)人信息，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，追究刑事責(zé)任。答案：正確解析：條例第六十九條設(shè)置“泄密追責(zé)”條款，強(qiáng)化舉報(bào)人保護(hù)。49.【判斷】醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，對同一違法行為，行政罰款與違約金可以重復(fù)適用。答案：正確解析：條例第五十條明確“罰款與違約金并行”，體現(xiàn)過罰相當(dāng)。50.【判斷】醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管信息系統(tǒng)可以與商業(yè)保險(xiǎn)公司數(shù)據(jù)庫實(shí)時(shí)互通。答案：錯(cuò)誤解析：條例第四十八條強(qiáng)調(diào)“依法共享”，商業(yè)保險(xiǎn)公司需經(jīng)脫敏處理并簽訂保密協(xié)議，非實(shí)時(shí)互通。51.【填空】醫(yī)?；鹗褂脤?shí)行______、______、______三方制衡治理格局。答案：政府、市場、社會解析：條例第五條確立三方協(xié)同，政府監(jiān)管、市場約束、社會監(jiān)督共同發(fā)力。52.【填空】醫(yī)保基金使用監(jiān)管中，對違法機(jī)構(gòu)實(shí)施信用降級后，______個(gè)月內(nèi)不得申請修復(fù)。答案：12解析：條例第四十三條設(shè)置1年觀察期，期滿且整改到位方可申請信用修復(fù)。53.【填空】醫(yī)保基金使用監(jiān)管行政處罰聽證標(biāo)準(zhǔn)，對法人罰款達(dá)到______萬元以上即可申請聽證。答案：10解析：條例第六十一條參照《行政處罰法》，對法人罰款10萬元以上享有聽證權(quán)。54.【填空】醫(yī)保基金使用監(jiān)管中，對重大疑難案件，醫(yī)保行政部門可以邀請______、______、______等專家參與合議。答案：臨床醫(yī)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、法律解析：條例第五十六條建立專家合議制，確保專業(yè)性與合法性。55.【填空】醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管行政執(zhí)法文書樣式，由______統(tǒng)一制定。答案：國家醫(yī)療保障行政部門解析：條例第七十條強(qiáng)調(diào)全國執(zhí)法文書統(tǒng)一，防止地方隨意減損權(quán)利。56.【簡答】簡述醫(yī)保基金使用監(jiān)管中“一案多查”機(jī)制的含義與作用。答案：所謂“一案多查”，是指對同一違法線索，醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安、審計(jì)等多部門同步介入，分別依職權(quán)查處醫(yī)保違規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量、價(jià)格違法、騙保犯罪、財(cái)務(wù)違規(guī)等問題，實(shí)現(xiàn)證據(jù)共享、執(zhí)法協(xié)同、結(jié)果互認(rèn)，避免重復(fù)取證、提高打擊精度，形成震懾合力。條例第五十二條明確建立行刑銜接、行紀(jì)銜接通道，確保無遺漏、無死角。57.【簡答】說明醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中“按病種付費(fèi)”與“按項(xiàng)目付費(fèi)”在監(jiān)管重點(diǎn)上的差異。答案：按項(xiàng)目付費(fèi)監(jiān)管重點(diǎn)在于單項(xiàng)目合理性，如收費(fèi)是否超標(biāo)、項(xiàng)目是否缺失或虛增；按病種付費(fèi)監(jiān)管重點(diǎn)在于病例整體合規(guī)性，如診斷升級、分解住院、低標(biāo)入院、高碼填報(bào)等。前者需比對物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，后者需審核臨床路徑、病案首頁、費(fèi)用結(jié)構(gòu)，并運(yùn)用DRG/DIP分組器測算盈虧，防止“診斷套利”。58.【簡答】列舉醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中針對“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”新業(yè)態(tài)的三項(xiàng)特殊措施。答案：一是實(shí)行線上診療實(shí)名制，接入國家醫(yī)保電子憑證系統(tǒng)，確保身份唯一；二是建立線上處方流轉(zhuǎn)區(qū)塊鏈存證，藥品追溯碼與醫(yī)保結(jié)算碼綁定，防止虛構(gòu)交易；三是設(shè)置線上支付限額，對常見病復(fù)診單次藥費(fèi)封頂500元、慢性病復(fù)診封頂1000元，超出部分需線下復(fù)核，防止大額套現(xiàn)。59.【簡答】闡述醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中“公益訟訴”條款的適用條件與程序。答案：當(dāng)醫(yī)?；鹪馐苤卮髶p失且行政救濟(jì)缺位時(shí)，檢察機(jī)關(guān)可依據(jù)條例第五十三條提起民事公益訴訟。適用條件：1.基金損失金額100萬元以上；2.違法主體明確但拒不賠付；3.醫(yī)保部門書面建議檢察介入。程序：檢察公告30日—無適格主體申請—檢察起訴—法院判決—賠償資金直接回?fù)芑饘?，用于彌補(bǔ)參保人待遇缺口。60.【簡答】說明醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中“信用修復(fù)”申請條件與審查流程。答案：條件：1.行政處罰已履行完畢；2.失信行為已糾正且連續(xù)12個(gè)月無新違法；3.提交信用修復(fù)申請書、整改報(bào)告、第三方審計(jì)報(bào)告。流程：機(jī)構(gòu)申請—醫(yī)保部門形式審查—專家實(shí)地核查—信用修復(fù)決定—公示7日—納入信用檔案。修復(fù)后信用等級上調(diào)一級，但原始違法信息仍保留5年。61.【案例分析】某三甲醫(yī)院2025年度醫(yī)保基金支付總額12億元，其中骨科植入材料費(fèi)用2.4億元，占比20%，遠(yuǎn)高于同級醫(yī)院平均8%。飛行檢查發(fā)現(xiàn)：1.該院對同一品牌髖關(guān)節(jié)假體收費(fèi)使用兩個(gè)編碼，高碼套取差額；2.術(shù)前未履行耗材告知程序；3.植入物條形碼未掃碼上傳，無法追溯。請依據(jù)條例分析違法性質(zhì)、涉及條款及處理措施。答案：1.違法性質(zhì)：高碼套利構(gòu)成騙保；未履行告知侵害參保人知情權(quán)；未掃碼上傳違反追溯制度。2.涉及條款：條例第二十六條“不得分解、重復(fù)收費(fèi)”，第三十七條“應(yīng)建立耗材追溯制度”，第五十八條“騙保行為”。3.處理措施：追回違規(guī)費(fèi)用6000萬元，處2倍罰款1.2億元；暫停骨科醫(yī)保結(jié)算6個(gè)月；對骨科主任記12分，取消醫(yī)保醫(yī)師資格3年；將醫(yī)院信用等級從A降至D，公開曝光；移送公安機(jī)關(guān)刑事立案，追究法人責(zé)任。62.【案例分析】參保人王某持本人醫(yī)保卡在A市購買降壓藥，同日其妻李某持王某醫(yī)保卡在B市購買抗癌藥，系統(tǒng)預(yù)警。經(jīng)查，王某將醫(yī)保卡借給李某使用，涉及金額4.3萬元。請說明對王某、李某、藥店各自的處罰依據(jù)與結(jié)果。答案：1.王某：違反條例第二十七條“不得出租、出借醫(yī)保憑證”，依據(jù)第五十九條處騙取金額2.5倍罰款10.75萬元，暫停其聯(lián)網(wǎng)結(jié)算9個(gè)月。2.李某：構(gòu)成冒名就醫(yī)，依據(jù)同條處相同罰款10.75萬元，納入失信名單。3.藥店：未核驗(yàn)身份，違反條例第三十五條“人證相符”，依據(jù)第六十條處5萬元罰款，暫停醫(yī)保服務(wù)3個(gè)月；藥師吊銷執(zhí)業(yè)資格1年。63.【案例分析】某連鎖藥店總部利用內(nèi)部系統(tǒng)，統(tǒng)一虛擬錄入會員購藥信息，虛構(gòu)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，3個(gè)月套取基金198萬元?？偛糠ǘù砣宿q稱“門店自主經(jīng)營，總部不知情”。請分析總部是否應(yīng)承擔(dān)責(zé)任及法律后果。答案：條例第三十六條、第五十八條明確“法人主體責(zé)任”，總部對門店具有管理義務(wù)。飛行檢查調(diào)取服務(wù)器日志顯示總部統(tǒng)一指導(dǎo)虛構(gòu)數(shù)據(jù)，構(gòu)成單位犯罪。后果：1.追回198萬元；2.處3倍罰款594萬元；3.吊銷全部門店定點(diǎn)協(xié)議；4.法定代表人終身禁止從事醫(yī)保服務(wù)；5.移送公安，按詐騙罪追究刑事責(zé)任，量刑幅度3—10年。64.【案例分析】C市醫(yī)保局在專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對65歲以上老年人開展免費(fèi)體檢，并收取醫(yī)?；稹耙话阍\療費(fèi)”。該中心辯稱“體檢附帶診療，屬合理收費(fèi)”。請分析是否違規(guī)并說明依據(jù)。答案：條例第二十條、第二十二條明確“體檢費(fèi)用由公共衛(wèi)生服務(wù)資金列支，不得重復(fù)納入醫(yī)保支付”。該中心將免費(fèi)體檢包裝成“診療”并收費(fèi)，構(gòu)成重復(fù)收費(fèi)，違反第三十一條。處理：退回違規(guī)收費(fèi)28萬元，處1倍罰款，取消年度評優(yōu)資格，中心主任記6分。65.【案例分析】D省醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，參保人張某2025年度住院9次，每次均在入院前1日入住同一酒店，出院后次日離店，住院時(shí)間均為5天，費(fèi)用結(jié)構(gòu)高度相似。請分析可能存在的問題及下一步調(diào)查重點(diǎn)。答案：高度疑似“假住院”。調(diào)查重點(diǎn)：1.調(diào)取酒店監(jiān)控，核實(shí)是否夜間居?。?.比對醫(yī)院病程記錄、醫(yī)囑執(zhí)行單，查看是否“掛床”；3.檢查檢驗(yàn)報(bào)告是否批量造假；4.詢問主治醫(yī)生、護(hù)士；5.調(diào)取交通記錄，核實(shí)參保人活動(dòng)軌跡。如證據(jù)確鑿，按騙保處理，追回資金并處2—3倍罰款，移送公安追究刑責(zé)。66.【論述】結(jié)合2026年條例，闡述“多層次醫(yī)療保障”與“基金監(jiān)管”之間的協(xié)同關(guān)系，要求不少于300字。答案：多層次醫(yī)療保障包括基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康險(xiǎn)、慈善捐贈等，基金監(jiān)管貫穿各層次。基本醫(yī)保作為主體，其監(jiān)管規(guī)則、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、信用體系為其他層次提供基準(zhǔn)：大病保險(xiǎn)直接使用基本醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的問題同步反饋商業(yè)保險(xiǎn)公司；醫(yī)療救助對象多為困難群體，對其身份、待遇享受情況依托醫(yī)保信息平臺實(shí)時(shí)核驗(yàn)，防止重復(fù)救助；商業(yè)保險(xiǎn)理賠與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)比對，可發(fā)現(xiàn)“一票多賠”套利；慈善捐贈藥品需經(jīng)醫(yī)保追溯平臺驗(yàn)證，防止假贈假銷。條例通過統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一接口、統(tǒng)一信用，實(shí)現(xiàn)跨層次信息互通，建立“一處失信、處處受限”的聯(lián)合懲戒，既保障各層次資金安全，又提升整體保障效率，最終實(shí)現(xiàn)“以監(jiān)管促公平、以協(xié)同促效率”的目標(biāo)。67.【論述】試論“醫(yī)保基金使用監(jiān)管中患者參與機(jī)制”的必要性及實(shí)現(xiàn)路徑，要求不少于300字。答案：患者作為基金最終受益人，其參與可形成“內(nèi)部人監(jiān)督”，降低監(jiān)管成本。必要性：1.醫(yī)患信息不對稱，患者能提供現(xiàn)場證據(jù)；2.提升公眾醫(yī)保素養(yǎng)，減少無意識違法；3.增強(qiáng)政策認(rèn)同感，緩解對立情緒。實(shí)現(xiàn)路徑：一是完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，條例第六十八條將獎(jiǎng)勵(lì)上限提至20萬元，并簡化匿名領(lǐng)獎(jiǎng)流程；二是推廣醫(yī)保結(jié)算清單“掃碼驗(yàn)真”，患者手機(jī)掃碼即可核對項(xiàng)目、價(jià)格、劑量；三是建立“患者觀察員”制度，聘請住院患者擔(dān)任義務(wù)監(jiān)督員，記錄每日診療實(shí)況；四是開設(shè)“醫(yī)保課堂”，醫(yī)院候診區(qū)循環(huán)播放基金監(jiān)管動(dòng)漫，提升識別能力；五是建立“吹哨人”保護(hù)，對內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員舉報(bào)給予額外獎(jiǎng)勵(lì)，并加密身份。通過多元參與，實(shí)現(xiàn)政府、市場、社會共治格局。68.【論述】請從法治角度評析“醫(yī)保基金