濟南市婦幼保健院規(guī)培制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法》《中華人民共和國采購法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)》等國家法律法規(guī)及行業(yè)準(zhǔn)則制定，結(jié)合濟南市婦幼保健院（以下簡稱“醫(yī)院”）發(fā)展實際與內(nèi)部管理需求，旨在規(guī)范醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“規(guī)培”）管理，防控專項風(fēng)險，提升培訓(xùn)質(zhì)量與合規(guī)水平。第二條本制度適用于醫(yī)院規(guī)培管理部門、各臨床科室、全體規(guī)培醫(yī)師及指導(dǎo)醫(yī)師，涵蓋規(guī)培計劃制定、過程管理、考核評估、師資管理、質(zhì)量控制等全流程業(yè)務(wù)場景。第三條本制度下列術(shù)語定義如下：（一）“規(guī)培專項管理”指醫(yī)院針對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作開展的系統(tǒng)性制度規(guī)范、風(fēng)險防控、監(jiān)督考核與持續(xù)改進活動。（二）“規(guī)培專項風(fēng)險”指在規(guī)培過程中可能出現(xiàn)的培訓(xùn)質(zhì)量不達標(biāo)、帶教師資失職、學(xué)員權(quán)益受損、管理流程違規(guī)等潛在危害。（三）“規(guī)培合規(guī)”指規(guī)培工作全面符合國家政策、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定，保障培訓(xùn)公平、安全、有效。第四條規(guī)培專項管理遵循“全面覆蓋、責(zé)任到人、風(fēng)險導(dǎo)向、持續(xù)改進”的原則，確保培訓(xùn)體系標(biāo)準(zhǔn)化、管理流程規(guī)范化、風(fēng)險防控精準(zhǔn)化。第二章管理組織機構(gòu)與職責(zé)第五條醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人對規(guī)培專項管理工作負(fù)總責(zé)，統(tǒng)籌決策與資源配置；分管領(lǐng)導(dǎo)作為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)具體組織協(xié)調(diào)與監(jiān)督檢查。第六條設(shè)立醫(yī)院規(guī)培管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，教務(wù)處、人力資源處、科教科、各臨床科室主任等組成，履行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、決策審批、監(jiān)督評價職能。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，掛靠教務(wù)處，負(fù)責(zé)日常工作。第七條牽頭部門（教務(wù)處）職責(zé)：（一）統(tǒng)籌制定規(guī)培管理制度、年度計劃與實施細(xì)則；（二）組織風(fēng)險識別與評估，建立風(fēng)險數(shù)據(jù)庫；（三）監(jiān)督考核各科室規(guī)培工作，定期通報結(jié)果；（四）開展培訓(xùn)宣貫，提升全員規(guī)培意識。第八條專責(zé)部門（科教科）職責(zé)：（一）審核帶教師資資質(zhì)，制定帶教標(biāo)準(zhǔn)；（二）優(yōu)化規(guī)培課程體系，監(jiān)督培訓(xùn)質(zhì)量；（三）協(xié)調(diào)跨科室培訓(xùn)資源，處置投訴糾紛；（四）歸檔規(guī)培檔案，確保數(shù)據(jù)真實完整。第九條業(yè)務(wù)部門/下屬單位職責(zé)：（一）落實科室規(guī)培計劃，保障帶教投入；（二）開展日常風(fēng)險排查，及時上報異常情況；（三）配合專項檢查，整改違規(guī)問題；（四）建立科室?guī)Ы虣n案，記錄指導(dǎo)醫(yī)師履職情況。第十條基層執(zhí)行崗（指導(dǎo)醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師）責(zé)任：（一）指導(dǎo)醫(yī)師須簽署合規(guī)承諾書，按標(biāo)準(zhǔn)開展帶教；（二）規(guī)培醫(yī)師須主動學(xué)習(xí)制度，遵守培訓(xùn)紀(jì)律；（三）發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為或風(fēng)險隱患，及時向科室或教務(wù)處報告。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第十一條規(guī)培計劃管理：業(yè)務(wù)操作須嚴(yán)格遵循《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)》，按年度制定并動態(tài)調(diào)整培訓(xùn)方案，確保與崗位需求匹配。禁止擅自變更培訓(xùn)內(nèi)容或縮減核心課程。第十二條帶教師資管理：（一）指導(dǎo)醫(yī)師須通過醫(yī)院統(tǒng)一認(rèn)證，每年考核一次；（二）禁止無資質(zhì)人員帶教，嚴(yán)禁收受學(xué)員利益輸送；（三）建立師資評價機制，考核結(jié)果與績效掛鉤。第十三條培訓(xùn)過程管理：（一）臨床輪轉(zhuǎn)須按計劃完成，輪轉(zhuǎn)記錄須雙人簽字確認(rèn)；（二）禁止未經(jīng)批準(zhǔn)的擅自調(diào)崗或曠訓(xùn)；（三）疑難病例討論、操作考核須全程錄像存檔。第十四條考核評估管理：（一）理論考核采用閉卷形式，技能考核須標(biāo)準(zhǔn)化評分；（二）禁止替考、作弊等違規(guī)行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)取消資格；（三）考核結(jié)果須與培訓(xùn)反饋聯(lián)動，低分需重點幫扶。第十五條培訓(xùn)質(zhì)量監(jiān)控：（一）教務(wù)處每月抽查科室?guī)Ы逃涗?，發(fā)現(xiàn)一次問題通報科室；（二）規(guī)培醫(yī)師可匿名反饋，投訴須72小時內(nèi)核查回復(fù)；（三）連續(xù)三次反饋異常的科室，取消下年度規(guī)培資格。第十六條風(fēng)險防控管理：（一）重點關(guān)注帶教醫(yī)師失職、學(xué)員權(quán)益受損等風(fēng)險；（二）建立應(yīng)急預(yù)案，發(fā)生投訴須48小時內(nèi)啟動調(diào)查；（三）重大風(fēng)險事件須上報領(lǐng)導(dǎo)小組，聯(lián)合處置。第十七條培訓(xùn)資源管理：（一）實驗室、模擬設(shè)備須按規(guī)使用，禁止非授權(quán)操作；（二）禁止違規(guī)借用科室資源用于商業(yè)活動；（三）消耗品采購須通過正規(guī)渠道，杜絕浪費。第四章專項管理運行機制第十八條制度動態(tài)更新機制：每年結(jié)合國家政策調(diào)整、行業(yè)新規(guī)及醫(yī)院實踐修訂制度，修訂稿經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過后發(fā)布實施。第十九條風(fēng)險識別預(yù)警機制：（一）教務(wù)處、科教科每季度聯(lián)合開展風(fēng)險排查，形成清單；（二）按風(fēng)險等級（一般/重大）發(fā)布預(yù)警通知，明確整改期限；（三）風(fēng)險庫須實時更新，動態(tài)評估處置效果。第二十條合規(guī)審查機制：（一）新規(guī)培計劃、師資認(rèn)定須通過教務(wù)處合規(guī)審查；（二）合同簽訂、資源調(diào)配須附合規(guī)意見；（三）未通過審查的項目一律暫停執(zhí)行。第二十一條風(fēng)險應(yīng)對機制：（一）一般風(fēng)險由科室自行整改，科教科跟蹤；（二）重大風(fēng)險啟動應(yīng)急小組，分管院領(lǐng)導(dǎo)牽頭處置；（三）事件處置須形成閉環(huán)，上報整改報告。第二十二條責(zé)任追究機制：（一）違規(guī)情形分為警告、通報、處罰三級，按情節(jié)嚴(yán)重程度執(zhí)行；（二）連續(xù)兩次違規(guī)的指導(dǎo)醫(yī)師取消帶教資格；（三）違規(guī)行為計入績效考核，嚴(yán)重者紀(jì)律處分。第二十三條評估改進機制：（一）每年12月開展體系評估，第三方機構(gòu)參與；（二）評估報告須提交領(lǐng)導(dǎo)小組，提出優(yōu)化方案；（三）下年度實施改進措施，持續(xù)提升管理效能。第五章專項管理保障措施第二十四條組織保障：各層級領(lǐng)導(dǎo)須將規(guī)培工作納入年度任務(wù)，分管領(lǐng)導(dǎo)定期召開專題會議，解決重點難點問題。第二十五條考核激勵機制：（一）規(guī)培成效納入科室年度評優(yōu)，優(yōu)秀科室獎勵經(jīng)費；（二）指導(dǎo)醫(yī)師考核結(jié)果與晉升掛鉤，排名靠后者不得評優(yōu)；（三）學(xué)員考核達標(biāo)率低于80%的科室，削減下年度名額。第二十六條培訓(xùn)宣傳機制：（一）管理層參加合規(guī)履職培訓(xùn)，掌握政策紅線；（二）一線員工每月接受操作規(guī)范培訓(xùn)，考核合格方可上崗；（三）定期發(fā)布培訓(xùn)簡報，樹立先進典型。第二十七條信息化支撐：（一）開發(fā)規(guī)培管理系統(tǒng)，實現(xiàn)計劃發(fā)布、考勤打卡、數(shù)據(jù)統(tǒng)計自動化；（二）風(fēng)險預(yù)警通過APP推送，確保信息及時觸達；（三）建立電子檔案，實現(xiàn)全程留痕。第二十八條文化建設(shè)：（一）編印《規(guī)培合規(guī)手冊》，人手一冊；（二）每年5月開展合規(guī)承諾活動，全員簽署承諾書；（三）設(shè)立宣傳欄、微信公眾號，營造合規(guī)氛圍。第二十九條報告制度：（一）風(fēng)險事件須24小時內(nèi)上報教務(wù)處，48小時內(nèi)調(diào)查完畢；（二）年度管理情況須在次年2月底前提交領(lǐng)導(dǎo)小組；（三）報告內(nèi)容含事件描述、處置措施、改進建議。第六章附則第三十條本制度由教務(wù)處負(fù)責(zé)解釋，涉及條款與國家政策沖突時，以最新政策為準(zhǔn)。第三十一條