(2025年)內(nèi)科國家試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.男性，68歲，反復(fù)咳嗽、咳痰20年，活動后氣促5年，加重伴發(fā)熱3天。查體：T38.5℃，R24次/分，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙下肺可聞及濕啰音，心率102次/分，律齊，P2＞A2。血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N0.89。動脈血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??30mmol/L。該患者最可能的酸堿失衡類型是A.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒B.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒C.代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒D.單純性呼吸性酸中毒E.代謝性堿中毒答案：B解析：患者為COPD急性加重期，PaCO?升高提示呼吸性酸中毒（pH＜7.45）；HCO??30mmol/L（正常22-27mmol/L），根據(jù)慢性呼吸性酸中毒代償公式（ΔHCO??=0.35×ΔPaCO?±5.58），ΔPaCO?=65-40=25，預(yù)計HCO??=24+0.35×25=32.75mmol/L，實(shí)測30mmol/L在代償范圍內(nèi)，但患者存在感染（WBC升高），可能合并利尿劑使用或嘔吐導(dǎo)致代謝性堿中毒（HCO??升高但pH未完全代償）。2.女性，55歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛4小時，伴惡心、嘔吐，含服硝酸甘油未緩解。查體：BP130/80mmHg，心率96次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音。心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）12.6ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。最關(guān)鍵的治療措施是A.靜脈注射嗎啡B.靜脈滴注硝酸甘油C.急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）D.口服阿司匹林+氯吡格雷E.靜脈注射呋塞米答案：C解析：患者為ST段抬高型心肌梗死（STEMI），發(fā)病4小時（黃金12小時內(nèi)），首選急診PCI開通梗死相關(guān)動脈，可顯著降低死亡率。其他措施為輔助治療。3.男性，42歲，反復(fù)上腹痛3年，加重伴黑便2天。既往有“Hp陽性”史，未規(guī)律治療。查體：BP90/60mmHg，貧血貌，心率108次/分，腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛。糞隱血（+++）。最可能的診斷是A.胃癌B.胃潰瘍并出血C.十二指腸潰瘍并出血D.急性糜爛出血性胃炎E.食管胃底靜脈曲張破裂出血答案：C解析：青年男性，慢性上腹痛（周期性、節(jié)律性更支持十二指腸潰瘍），黑便提示上消化道出血，結(jié)合Hp感染史，最可能為十二指腸潰瘍并出血。胃癌多見于中老年人，病程短；胃潰瘍疼痛多在餐后；急性胃炎多有應(yīng)激史；食管靜脈曲張多有肝病基礎(chǔ)。4.女性，30歲，怕熱、多汗、心悸2個月，體重下降5kg。查體：甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，可聞及血管雜音，手顫（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：FT310.2pmol/L（正常3.1-6.8），F(xiàn)T435.6pmol/L（正常12-22），TSH＜0.01mIU/L。最適合的初始治療是A.甲巰咪唑B.放射性碘治療C.普萘洛爾D.甲狀腺次全切除術(shù)E.復(fù)方碘溶液答案：A解析：Graves病初治首選抗甲狀腺藥物（ATD），甲巰咪唑?yàn)橐痪€藥物。放射性碘適用于藥物治療無效或復(fù)發(fā)者；手術(shù)適用于甲狀腺腫大顯著或有壓迫癥狀者；普萘洛爾為β受體阻滯劑，用于控制癥狀；復(fù)方碘溶液僅用于甲亢危象或術(shù)前準(zhǔn)備。5.男性，65歲，慢性腎病5年（CKD4期），近1周少尿（尿量＜400mL/d），惡心、嘔吐，雙下肢水腫。查體：BP165/100mmHg，貧血貌，雙肺底可聞及濕啰音。血肌酐890μmol/L（基線520μmol/L），血鉀6.2mmol/L，HCO??18mmol/L。首要處理措施是A.靜脈注射呋塞米B.口服聚磺苯乙烯C.血液透析D.靜脈滴注碳酸氫鈉E.輸注紅細(xì)胞懸液答案：C解析：患者為CKD4期基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性腎損傷（AKI），血鉀＞6.0mmol/L（高鉀血癥易致室顫），血肌酐顯著升高，合并代謝性酸中毒（HCO??＜22）及肺水腫（雙肺濕啰音），符合血液透析指征（高鉀、嚴(yán)重酸中毒、容量負(fù)荷過重）。二、多項選擇題（每題3分，共15分）1.關(guān)于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期治療，正確的有A.長期家庭氧療（LTOT）適用于PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%B.吸入長效β?受體激動劑（LABA）+吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）適用于GOLDD組患者C.茶堿類藥物可作為首選控制藥物D.接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗可降低急性加重風(fēng)險E.肺康復(fù)治療包括運(yùn)動訓(xùn)練、營養(yǎng)支持和心理干預(yù)答案：ABDE解析：茶堿類藥物因治療窗窄、副作用多，僅作為二線藥物；GOLDD組（高風(fēng)險、癥狀重）推薦LABA+ICS或LAMA+LABA；LTOT指征為PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%，或存在右心衰竭、紅細(xì)胞增多癥時PaO?55-60mmHg；疫苗接種和肺康復(fù)是重要的非藥物治療。2.急性左心衰竭的典型臨床表現(xiàn)包括A.端坐呼吸B.咳粉紅色泡沫痰C.雙肺滿布濕啰音及哮鳴音D.頸靜脈怒張E.心尖部舒張期奔馬律答案：ABCE解析：頸靜脈怒張為右心衰竭體征；急性左心衰以肺循環(huán)淤血為主，表現(xiàn)為端坐呼吸、咳粉紅泡沫痰、雙肺濕啰音（可伴哮鳴音）、心尖部舒張期奔馬律（S3奔馬律）。3.肝硬化失代償期患者出現(xiàn)腹腔積液，合理的治療措施有A.限制鈉鹽攝入（＜2g/d）B.首選螺內(nèi)酯+呋塞米聯(lián)合利尿（比例100mg:40mg）C.大量腹腔積液時一次性放液3000mL以上并補(bǔ)充白蛋白D.腹腔積液濃縮回輸用于頑固性腹腔積液E.TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）適用于反復(fù)腹腔積液且對利尿劑抵抗者答案：ABDE解析：大量放腹水（＞5L）需補(bǔ)充白蛋白（每升腹水補(bǔ)充8-10g）；一次性放液3000mL以上可能誘發(fā)肝性腦病；限制鈉鹽（＜2g/d）、聯(lián)合利尿（螺內(nèi)酯+呋塞米）是基礎(chǔ)；腹腔積液濃縮回輸和TIPS用于頑固性腹水。4.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療原則包括A.立即靜脈注射普通胰島素負(fù)荷量（0.1U/kg）B.補(bǔ)液首選0.9%氯化鈉溶液（生理鹽水）C.當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，改為5%葡萄糖+胰島素（2-4g糖:1U胰島素）D.常規(guī)補(bǔ)堿（pH＜7.1時給予小劑量碳酸氫鈉）E.血鉀＜5.2mmol/L且有尿時開始補(bǔ)鉀答案：ABCE解析：DKA補(bǔ)堿指征嚴(yán)格（pH＜7.1或HCO??＜5mmol/L），避免過度補(bǔ)堿；補(bǔ)液首選生理鹽水（先快后慢）；胰島素采用小劑量持續(xù)靜脈滴注（0.1U/kg/h），負(fù)荷量可省略；血糖降至13.9mmol/L時需補(bǔ)充葡萄糖防止低血糖；血鉀＜5.2mmol/L且有尿時開始補(bǔ)鉀（見尿補(bǔ)鉀）。5.腎病綜合征的并發(fā)癥包括A.感染B.血栓栓塞C.急性腎損傷D.蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂E.心力衰竭答案：ABCD解析：腎病綜合征因大量蛋白尿、低白蛋白血癥導(dǎo)致免疫力下降（感染）、血液高凝（血栓）、有效血容量不足（急性腎損傷）、脂代謝異常（高脂血癥）；心力衰竭多見于嚴(yán)重水鈉潴留或原發(fā)病為糖尿病腎病等。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述支氣管哮喘與心源性哮喘的鑒別要點(diǎn)。答：①病史：哮喘多有過敏史、家族史，心源性哮喘有高血壓、冠心病、風(fēng)心病史；②癥狀：哮喘發(fā)作性喘息，夜間或凌晨明顯，心源性哮喘為夜間陣發(fā)性呼吸困難，咳粉紅泡沫痰；③體征：哮喘雙肺滿布哮鳴音，心率增快，心源性哮喘雙肺底濕啰音（可伴哮鳴音），奔馬律，頸靜脈怒張；④輔助檢查：哮喘血?dú)馐镜脱跹Y（嚴(yán)重時CO?潴留），心源性哮喘BNP顯著升高，胸片示肺淤血、心影增大；⑤治療反應(yīng)：哮喘對β?受體激動劑、激素敏感，心源性哮喘對利尿劑、洋地黃、嗎啡有效。2.列出不穩(wěn)定型心絞痛（UA）與非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的鑒別要點(diǎn)。答：①心肌損傷標(biāo)志物：UA患者cTnI、CK-MB正常，NSTEMI升高；②胸痛持續(xù)時間：UA＜30分鐘，NSTEMI＞30分鐘；③心電圖改變：UA為ST段壓低或T波倒置（無持續(xù)抬高），NSTEMI為ST段壓低或T波倒置（可演變）；④病理基礎(chǔ)：UA為斑塊破裂但未完全閉塞，NSTEMI為斑塊破裂伴血栓形成（部分閉塞）；⑤風(fēng)險分層：NSTEMI屬于高風(fēng)險，需更積極的血運(yùn)重建。3.簡述肝硬化門靜脈高壓的三大臨床表現(xiàn)及形成機(jī)制。答：三大表現(xiàn)：脾大（脾功能亢進(jìn)）、側(cè)支循環(huán)建立（食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈曲張）、腹腔積液。機(jī)制：①竇性/竇后性阻塞（肝內(nèi)纖維組織增生、假小葉形成壓迫肝竇和小葉下靜脈）→門靜脈血流受阻→門靜脈壓力↑；②肝內(nèi)血管阻力↑（肝內(nèi)血管收縮因子如ET-1增加）；③內(nèi)臟高動力循環(huán)（擴(kuò)血管物質(zhì)如NO增多→內(nèi)臟動脈擴(kuò)張→門靜脈血流量↑）。4.簡述甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Graves病）的主要發(fā)病機(jī)制。答：①自身免疫異常：TSH受體抗體（TRAb）中的刺激性抗體（TSAb）與TSH受體結(jié)合，模擬TSH作用，促進(jìn)甲狀腺激素合成和分泌；②遺傳易感性：HLA-DR3、CTLA-4基因多態(tài)性等增加患病風(fēng)險；③環(huán)境因素：感染（如耶爾森菌）、精神應(yīng)激、碘攝入過量等觸發(fā)免疫異常；④細(xì)胞免疫異常：Th1/Th2失衡，Th2細(xì)胞活化→B細(xì)胞產(chǎn)生TSAb；⑤甲狀腺細(xì)胞表面抗原表達(dá)增加（如MHC-Ⅰ類分子），增強(qiáng)免疫識別。5.簡述急性腎損傷（AKI）的KDIGO分期標(biāo)準(zhǔn)。答：基于血清肌酐（Scr）和尿量：1期：Scr↑≥0.3mg/dL（26.5μmol/L）或增至基線1.5-1.9倍；或尿量＜0.5mL/kg/h×6-12h；2期：Scr增至基線2.0-2.9倍；或尿量＜0.5mL/kg/h×≥12h；3期：Scr增至基線≥3.0倍，或Scr≥4.0mg/dL（353.6μmol/L）且急性升高≥0.5mg/dL（44.2μmol/L），或需要腎臟替代治療；或尿量＜0.3mL/kg/h×≥24h，或無尿×≥12h。四、案例分析題（共15分）男性，72歲，“反復(fù)胸悶、氣促10年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。10年前診斷為“高血壓病3級（極高危）”，未規(guī)律服藥，血壓最高180/110mmHg。5年前開始出現(xiàn)活動后氣促，休息可緩解，未系統(tǒng)治療。1周前因受涼后咳嗽、咳白痰，氣促加重，夜間不能平臥，雙下肢水腫（至膝關(guān)節(jié)）。查體：T36.8℃，BP165/105mmHg，R24次/分，半臥位，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率112次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，肝肋下3cm，肝頸靜脈回流征（+），雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC9.5×10?/L，N0.78；BNP5800pg/mL（正常＜100）；心電圖：P波消失，代之以f波，RR間期絕對不等，V1導(dǎo)聯(lián)R波＞S波，電軸左偏；心臟彩超：左房內(nèi)徑45mm，左室舒張末內(nèi)徑60mm，LVEF35%，二尖瓣反流（中度），室間隔及左室后壁增厚（13mm）。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)。（8分）2.需與哪些疾病鑒別？（4分）3.急性期的治療原則。（3分）答案：1.初步診斷：①慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅳ級）；②高血壓性心臟?。ㄗ笮臄U(kuò)大、左室肥厚、二尖瓣反流）；③持續(xù)性心房顫動；④肺部感染（可能）。診斷依據(jù)：①病史：高血壓未控制，慢性胸悶氣促進(jìn)展為夜間不能平臥（左心衰）、雙下肢水腫（右心衰）；②體征：半臥位、頸靜脈怒張（右心衰）、雙肺濕啰音（左心衰）、心界左下擴(kuò)大（左室擴(kuò)大）、房顫體征（心律不齊、第一心音不等）、肝大、肝頸靜脈回流征（+）、雙下肢水腫；③輔助檢查：BNP顯著升高（心力衰竭標(biāo)志物），心電圖房顫，心臟彩超左室擴(kuò)大（LVDd60mm）、LVEF35%（射血分?jǐn)?shù)降低性心衰）、室間隔增厚（高血壓導(dǎo)致心肌肥厚），二尖瓣反流（左室擴(kuò)大繼發(fā)）。2.鑒別診斷：①慢性阻塞性肺疾病急性加重：多有長期咳嗽咳痰史，桶狀胸，肺功能示阻塞性通氣障礙，BNP正?；蜉p度升高；②肺血栓栓塞癥：突發(fā)胸痛、咯血、D-二聚體升高，CTPA可見充盈缺損；③心包積液：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，奇脈，心臟彩超示心包積液；④縮窄性心包炎：頸靜脈怒張、肝大