兒童涂氟協(xié)議（2025年防護(hù)）甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話]乙方（兒童監(jiān)護(hù)人）：[監(jiān)護(hù)人姓名]身份證號碼：[監(jiān)護(hù)人身份證號碼]與兒童關(guān)系：[父母/或其他法定監(jiān)護(hù)人]聯(lián)系電話：[監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話]丙方（兒童）：[兒童姓名]性別：[男/女]出生日期：[年]年[月]月[日]日身份證號碼（或護(hù)照號碼，如適用）：[兒童身份證號碼/護(hù)照號碼]當(dāng)前年齡：[歲]歲[月]月鑒于甲方是依法設(shè)立并取得執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備開展兒童口腔科診療服務(wù)的資質(zhì)；乙方為丙方?合法監(jiān)護(hù)人，有權(quán)為丙方做出醫(yī)療決定；丙方有接受口腔健康防護(hù)服務(wù)的需要。根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就丙方接受兒童涂氟服務(wù)事宜，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容與目的1.1甲方同意為丙方提供兒童涂氟服務(wù)。1.2服務(wù)內(nèi)容具體為：使用[具體氟化物品牌名稱，如“XX牌”]含[具體氟化物濃度，如“1.23%”]氟化物凝膠/泡沫，通過[具體操作方法，如“棉簽涂布”或“泡沫充盈”]方式應(yīng)用于丙方已萌出的恒牙牙面，以增強(qiáng)牙齒抗齲能力，預(yù)防齲齒發(fā)生和發(fā)展。1.3服務(wù)目的在于專業(yè)防護(hù)，輔助丙方建立良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣后，共同維護(hù)口腔健康。第二條服務(wù)時(shí)間與頻率2.1本協(xié)議項(xiàng)下的涂氟服務(wù)初步安排在[年]年[月]月[日]日[時(shí)間]進(jìn)行。2.2建議涂氟服務(wù)頻率為每半年一次，具體時(shí)間根據(jù)丙方口腔健康狀況及甲方預(yù)約情況確定。后續(xù)服務(wù)安排由甲方通知乙方，乙方確認(rèn)后配合前往。第三條風(fēng)險(xiǎn)告知與免責(zé)3.1甲方已向乙方充分告知本次涂氟服務(wù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于：(1)氟化物可能引起的輕微過敏反應(yīng)，如惡心、嘔吐、皮疹等（罕見）。(2)短期內(nèi)因唾液增多可能導(dǎo)致的嗆咳或不適。(3)若未來氟化物總攝入量超過安全閾值，可能引發(fā)氟斑牙（牙齒釉質(zhì)異常）或極低概率的氟骨癥（骨骼關(guān)節(jié)異常）的風(fēng)險(xiǎn)。本服務(wù)按標(biāo)準(zhǔn)劑量短期局部應(yīng)用，上述風(fēng)險(xiǎn)極低。(4)兒童配合度不高可能導(dǎo)致涂氟效果不佳或操作中斷。(5)涂氟是輔助預(yù)防措施，不能替代日常認(rèn)真的口腔清潔（正確刷牙、使用牙線）和定期口腔檢查。3.2乙方確認(rèn)已充分理解并清楚上述告知內(nèi)容，同意承擔(dān)丙方接受本服務(wù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)。3.3甲方在服務(wù)過程中將遵循醫(yī)療規(guī)范，盡到專業(yè)注意義務(wù)。對于因不可抗力、乙方或丙方自身健康狀況（如未如實(shí)告知特殊疾病、過敏史）或乙方未能遵守術(shù)后指導(dǎo)等非甲方直接操作失誤導(dǎo)致的不良后果，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。第四條乙方與丙方的義務(wù)4.1乙方有義務(wù)確保丙方按時(shí)到達(dá)約定地點(diǎn)接受涂氟服務(wù)，并盡量配合甲方的操作指示。4.2乙方有義務(wù)確保丙方在涂氟后至少等待[時(shí)間，如“30分鐘”]，并在此期間遵守甲方的飲食建議（如避免立即進(jìn)食硬、粘性食物，減少含糖飲料攝入）。4.3乙方有義務(wù)督促并指導(dǎo)丙方養(yǎng)成并堅(jiān)持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，包括每天至少刷牙兩次（使用適合年齡的含氟牙膏），并根據(jù)需要使用牙線。4.4乙方有義務(wù)在服務(wù)前，如實(shí)告知甲方丙方是否有任何特殊健康狀況、過敏史、正在服用的藥物、是否有口腔或全身系統(tǒng)性疾病等信息。若丙方健康狀況發(fā)生變化，應(yīng)及時(shí)告知甲方。4.5乙方確認(rèn)其作為丙方監(jiān)護(hù)人，具有合法的決策權(quán)，并自愿同意丙方接受本協(xié)議約定的涂氟服務(wù)。第五條費(fèi)用與支付5.1本協(xié)議項(xiàng)下的兒童涂氟服務(wù)費(fèi)用為人民幣[金額]元（大寫：[金額大寫]）。5.2費(fèi)用包含[具體說明費(fèi)用構(gòu)成，如：氟化物材料費(fèi)、服務(wù)費(fèi)等]。5.3乙方應(yīng)于服務(wù)前一次性向甲方支付本協(xié)議約定的全部服務(wù)費(fèi)用。5.4支付方式：[現(xiàn)金/銀行卡/微信/支付寶/醫(yī)保報(bào)銷等]。5.5甲方可能根據(jù)丙方后續(xù)需要進(jìn)行的口腔檢查、治療等另行收取費(fèi)用，具體標(biāo)準(zhǔn)另行溝通確認(rèn)。第六條隱私保護(hù)6.1甲乙雙方承諾對在履行本協(xié)議過程中知悉的丙方的個(gè)人健康信息、身份信息等予以保密，非經(jīng)丙方或乙方同意，不得向無關(guān)第三方泄露。第七條協(xié)議的生效、變更與終止7.1本協(xié)議自乙方（監(jiān)護(hù)人）簽字或蓋章，并由甲方工作人員確認(rèn)后生效。7.2雙方均可通過書面形式變更本協(xié)議內(nèi)容。如需解除本協(xié)議，乙方應(yīng)提前[天數(shù)，如“7天”]書面通知甲方，雙方協(xié)商處理未完成的服務(wù)及費(fèi)用結(jié)算事宜。7.3如丙方因故無法繼續(xù)接受甲方提供的常規(guī)涂氟服務(wù)，本協(xié)議可能隨之終止。第八條爭議解決8.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決。8.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條其他9.1本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。9.2本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，具有同等法律效力。9.3本協(xié)議簽訂日期為[年]年[月]月[日]日。（以下無正文）甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）：乙方（監(jiān)護(hù)人簽字）：法定代表人