一、前言演講人2025-12-17目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)藥理學(xué)入門：貧血新藥課件前言01前言作為一名在血液科工作了12年的臨床護(hù)士，我對(duì)貧血患者的狀態(tài)再熟悉不過(guò)——他們常常攥著病歷本坐在診室門口，眼瞼蒼白、手指冰涼，說(shuō)話聲音輕得像被揉皺的紙；病房里，剛做完化療的白血病患者因貧血乏力，連從床頭摸水杯都要歇三歇；還有社區(qū)里的老年患者，把頭暈、乏力當(dāng)成“年紀(jì)大了”的正?，F(xiàn)象，直到暈倒被送醫(yī)才發(fā)現(xiàn)血紅蛋白已掉到60g/L。這些場(chǎng)景像刻在記憶里的老照片，讓我總在想：有沒(méi)有更精準(zhǔn)、更溫和的方法，能讓他們的血色回來(lái)得快些，再快些？過(guò)去十年，貧血治療主要依賴傳統(tǒng)手段：缺鐵性貧血補(bǔ)硫酸亞鐵，腎性貧血打促紅素（EPO），巨幼細(xì)胞性貧血補(bǔ)葉酸和B12。但臨床中總遇到棘手問(wèn)題——有些患者胃腸道對(duì)鐵劑反應(yīng)劇烈，吃了就吐；有些腎衰患者對(duì)EPO抵抗，打了針血紅蛋白還是上不去；還有慢性病性貧血（ACD），鐵代謝紊亂導(dǎo)致“鐵在體內(nèi)卻用不上”，傳統(tǒng)補(bǔ)鐵無(wú)效。直到這兩年，科室陸續(xù)接觸到幾類貧血新藥：口服的轉(zhuǎn)鐵蛋白受體激動(dòng)劑、靶向炎癥因子的小分子藥物、新型鐵調(diào)素抑制劑……這些新藥像一把把“精準(zhǔn)鑰匙”，正逐步打開(kāi)傳統(tǒng)治療的困局。前言今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例為線索，帶大家從護(hù)理視角走進(jìn)這些新藥的臨床應(yīng)用——不是照本宣科的藥理公式，而是病房里的溫度、患者的反饋，以及我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)在實(shí)踐中的思考。病例介紹02病例介紹去年10月，我們科收治了68歲的王阿姨。她是社區(qū)推薦來(lái)的“老病號(hào)”：糖尿病15年，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎8年，近3個(gè)月乏力加重，走路50米就得扶墻歇，在家做頓飯要分三次完成。外院查血紅蛋白72g/L（正常女性110-150g/L），鐵蛋白350ng/mL（正常20-300ng/mL），轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度12%（正常20%-50%），醫(yī)生診斷為“慢性病性貧血（ACD）”，嘗試口服多糖鐵復(fù)合物4周，血紅蛋白反而降到68g/L，還總說(shuō)“胃里像燒了團(tuán)火”。入院時(shí)，王阿姨坐在輪椅上，嘴唇泛白，指甲蓋幾乎沒(méi)有血色，握她的手像觸到一塊涼毛巾。她拉著我的手說(shuō)：“閨女，我不是怕病，是怕拖累我兒子——他剛生了二胎，我連幫著抱孩子都費(fèi)勁?！边@句話讓我鼻子一酸——貧血影響的不僅是生理，更是一個(gè)人對(duì)生活的掌控感。病例介紹進(jìn)一步檢查：血清鐵25μmol/L（正常50-170μmol/L），可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）1.8mg/L（正常1.4-3.3mg/L），炎癥指標(biāo)CRP28mg/L（正常＜10mg/L），鐵調(diào)素水平85ng/mL（正常20-60ng/mL）。這些指標(biāo)指向典型的ACD病理機(jī)制：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的慢性炎癥導(dǎo)致鐵調(diào)素升高，封閉了腸道鐵吸收和巨噬細(xì)胞鐵釋放的“閘門”，鐵雖然儲(chǔ)存在體內(nèi)（鐵蛋白高），卻無(wú)法被骨髓用來(lái)造紅細(xì)胞。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，我們?yōu)樗x擇了一種新型口服鐵調(diào)素抑制劑（暫用代號(hào)“X藥”）——它能通過(guò)抑制鐵調(diào)素與膜鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（FPN）的結(jié)合，重新打開(kāi)鐵釋放的“閘門”，同時(shí)聯(lián)合小劑量抗炎藥控制原發(fā)病。護(hù)理評(píng)估03護(hù)理評(píng)估面對(duì)王阿姨這樣的患者，護(hù)理評(píng)估不能只看化驗(yàn)單，更要“把患者當(dāng)整體”。我們從三方面展開(kāi)：身體狀況評(píng)估癥狀與體征：除了血紅蛋白68g/L，她心率98次/分（代償性增快），活動(dòng)后氣促（爬2層樓需休息5分鐘），皮膚黏膜蒼白（甲床、瞼結(jié)膜最明顯），舌乳頭萎縮（長(zhǎng)期貧血影響?zhàn)つI(yíng)養(yǎng)），雙手指間關(guān)節(jié)腫脹（類風(fēng)濕活動(dòng)期）。生理耐受度：握力測(cè)試（左手18kg，右手15kg，同齡女性正常＞25kg），6分鐘步行試驗(yàn)僅走了210米（正常＞400米），提示活動(dòng)耐力嚴(yán)重下降。心理社會(huì)評(píng)估王阿姨是退休教師，性格要強(qiáng)，入院前因“連掃個(gè)地都喘”偷偷哭過(guò)兩次。兒子在鄰市工作，每周只能回來(lái)一次，她總說(shuō)“別告訴孩子，他忙”。我們和她聊天時(shí)，她反復(fù)問(wèn)：“這藥真能讓我有力氣嗎？要是吃了還沒(méi)用，我就不治了?！苯箲]評(píng)分（GAD-7）7分（輕度焦慮），主要源于對(duì)療效的不確定和“成為負(fù)擔(dān)”的擔(dān)憂。用藥與治療史評(píng)估1既往用藥：二甲雙胍（控制血糖）、來(lái)氟米特（抗風(fēng)濕）、多糖鐵（補(bǔ)鐵無(wú)效）。2用藥反應(yīng)：多糖鐵服用后出現(xiàn)上腹痛、便秘（3天/次），曾自行停藥2次；來(lái)氟米特服用規(guī)律，但近1個(gè)月類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有活動(dòng)（關(guān)節(jié)腫痛加重）。3治療認(rèn)知：認(rèn)為“貧血就是缺鐵，補(bǔ)夠鐵就能好”，對(duì)慢性病性貧血的病理機(jī)制完全不了解。4這些評(píng)估像拼拼圖，讓我們看清：王阿姨的護(hù)理重點(diǎn)不僅是提升血紅蛋白，更要幫她重建對(duì)治療的信心，緩解焦慮，同時(shí)處理藥物副作用，協(xié)調(diào)原發(fā)病與貧血治療的矛盾。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了4項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1.活動(dòng)無(wú)耐力與貧血導(dǎo)致的組織缺氧、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期疼痛有關(guān)依據(jù)：6分鐘步行＜300米，握力下降，自述“走幾步就累”。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與慢性病消耗、鐵利用障礙、口服鐵劑胃腸道反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：近3個(gè)月體重下降4kg（53kg→49kg），血清前白蛋白200mg/L（正常250-400mg/L），飲食記錄顯示每日蛋白質(zhì)攝入僅40g（推薦60-70g）。焦慮與疾病反復(fù)、療效不確定、擔(dān)心家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：GAD-7評(píng)分7分，反復(fù)詢問(wèn)“藥什么時(shí)候見(jiàn)效”“會(huì)不會(huì)花冤枉錢”。02依據(jù)：新藥X藥臨床數(shù)據(jù)顯示約15%患者出現(xiàn)惡心，5%出現(xiàn)腹瀉；王阿姨有糖尿病，需警惕抗炎藥對(duì)血糖的影響。4.潛在并發(fā)癥：藥物不良反應(yīng)（胃腸道不適、鐵過(guò)載）、原發(fā)病加重（類風(fēng)濕活動(dòng)、血糖波動(dòng)）護(hù)理目標(biāo)與措施05護(hù)理目標(biāo)與措施（一）活動(dòng)無(wú)耐力——1周內(nèi)活動(dòng)耐力逐步提升，2周后6分鐘步行達(dá)300米以上措施：階梯式活動(dòng)指導(dǎo)：入院第1天，指導(dǎo)床上主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（握拳、踝泵），每次5分鐘，3次/日；第3天，協(xié)助床邊坐立（每次10分鐘），過(guò)渡到扶床行走（10步/次）；第5天，在病房?jī)?nèi)慢走（50米/次），中間休息2分鐘；同時(shí)監(jiān)測(cè)活動(dòng)后心率（不超過(guò)靜息心率+20次/分）、血氧（＞95%）。疼痛管理：與醫(yī)生溝通，調(diào)整類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎用藥（加用短期小劑量激素），疼痛時(shí)評(píng)估VAS評(píng)分（從入院時(shí)6分降至3分以下），指導(dǎo)患者在疼痛緩解期（通常上午10點(diǎn)后）進(jìn)行活動(dòng)。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——2周內(nèi)每日蛋白質(zhì)攝入達(dá)60g，1個(gè)月體重增加1-2kg措施：飲食個(gè)體化指導(dǎo)：針對(duì)她“怕血糖高不敢吃雞蛋”的誤區(qū)，解釋“優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、魚(yú)肉）升糖指數(shù)低，且是血紅蛋白合成原料”，制定食譜：早餐雞蛋1個(gè)+無(wú)糖豆?jié){200ml，午餐清蒸魚(yú)100g+雜糧飯100g+青菜200g，晚餐雞胸肉80g+豆腐50g+蔬菜湯。藥物輔助：因既往口服鐵劑胃腸反應(yīng)重，與醫(yī)生協(xié)商后，新藥X藥安排在餐后1小時(shí)服用（減少胃刺激），同時(shí)給予益生菌（雙歧桿菌）改善腸道功能，觀察大便性狀（從入院時(shí)干硬變?yōu)檐洷悖?天/次）。焦慮——1周內(nèi)GAD-7評(píng)分降至5分以下，建立治療信心措施：認(rèn)知干預(yù)：用“畫(huà)圖法”解釋ACD病理（畫(huà)一個(gè)“鐵倉(cāng)庫(kù)”，鐵調(diào)素像“鎖”，新藥像“鑰匙”），讓她理解“不是鐵不夠，是鐵用不上，新藥能幫鐵‘出庫(kù)’”；分享本科室類似病例（如58歲類風(fēng)濕患者用X藥4周血紅蛋白升20g/L），增強(qiáng)希望感。家庭支持：聯(lián)系她兒子視頻溝通，小伙子說(shuō)：“媽，您好好治病，孩子我和媳婦能顧上，您身體好就是幫我們大忙了?！蓖醢⒁坍?dāng)時(shí)就紅了眼眶，之后主動(dòng)問(wèn)：“閨女，今天的藥我按時(shí)吃了，啥時(shí)候能查血看效果？”潛在并發(fā)癥——住院期間無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，原發(fā)病穩(wěn)定措施：新藥不良反應(yīng)觀察：X藥服用第1天，王阿姨說(shuō)“嘴里有點(diǎn)苦”，第2天出現(xiàn)輕微惡心（未嘔吐），我們指導(dǎo)她含服陳皮糖緩解，同時(shí)記錄惡心頻率（＜3次/日）、持續(xù)時(shí)間（＜1小時(shí)）；監(jiān)測(cè)糞便潛血（陰性，排除消化道出血）。原發(fā)病監(jiān)測(cè)：每日測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖（控制在空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L），每周查CRP（2周后從28mg/L降至15mg/L），關(guān)節(jié)腫痛評(píng)分（VAS從6分降至4分）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理貧血新藥的出現(xiàn)雖帶來(lái)希望，但也伴隨新的護(hù)理挑戰(zhàn)。結(jié)合王阿姨的治療，我們總結(jié)了3類常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)：藥物相關(guān)不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)（最常見(jiàn)）：表現(xiàn)為惡心、腹瀉、口苦。護(hù)理關(guān)鍵是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”——用藥前告知可能反應(yīng)（“可能會(huì)有點(diǎn)口苦，像吃了沒(méi)熟的柚子”），讓患者有心理準(zhǔn)備；出現(xiàn)惡心時(shí)，指導(dǎo)少量多次飲用溫水，避免油膩食物；腹瀉＞3次/日時(shí)，留取糞便標(biāo)本送檢（排除感染），必要時(shí)加用蒙脫石散。鐵過(guò)載風(fēng)險(xiǎn)：X藥通過(guò)促進(jìn)鐵釋放起效，需警惕鐵過(guò)量（尤其長(zhǎng)期使用時(shí)）。王阿姨用藥2周后查血清鐵45μmol/L（仍在安全范圍），我們每2周監(jiān)測(cè)鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，同時(shí)告知她“如果出現(xiàn)皮膚變黑、肝區(qū)不適，要及時(shí)說(shuō)”。貧血本身的并發(fā)癥心力衰竭：中重度貧血（血紅蛋白＜70g/L）時(shí)，心臟需加快泵血代償，可能誘發(fā)心衰。王阿姨入院時(shí)心率98次/分，我們每日聽(tīng)診肺部（無(wú)濕啰音）、測(cè)下肢有無(wú)水腫（陰性），指導(dǎo)她“避免突然站起，上廁所時(shí)扶好扶手”。感染風(fēng)險(xiǎn)：貧血導(dǎo)致免疫力下降，王阿姨有糖尿病（感染高危），我們重點(diǎn)關(guān)注體溫（每日4次）、口腔黏膜（無(wú)潰瘍）、皮膚完整性（骶尾部無(wú)壓紅），指導(dǎo)她“飯后用淡鹽水漱口，指甲剪短防抓傷”。原發(fā)病與貧血治療的相互影響王阿姨的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)會(huì)加重炎癥（升高鐵調(diào)素），而抗炎藥（如激素）可能升高血糖。我們與醫(yī)生、患者三方“約法三章”：激素早餐后頓服（減少胃腸道刺激），測(cè)血糖時(shí)間固定（早7點(diǎn)、午12點(diǎn)、晚6點(diǎn)），發(fā)現(xiàn)血糖＞10mmol/L時(shí)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整降糖藥。健康教育07健康教育出院前一天，王阿姨拉著我看她手機(jī)里的備忘錄——記著“X藥餐后1小時(shí)吃”“每周一測(cè)體重”“關(guān)節(jié)痛時(shí)先冷敷再找醫(yī)生”。這讓我想起帶教時(shí)老師說(shuō)的：“健康教育不是發(fā)張傳單，是讓患者把‘要我做’變成‘我要做’?！贬槍?duì)王阿姨這類患者，我們的教育分三個(gè)層次：用藥“三知道”知道怎么吃：X藥需固定時(shí)間（比如每天早餐后1小時(shí)），不能與咖啡、茶同服（影響吸收）；二甲雙胍隨餐吃（減少胃腸反應(yīng)），來(lái)氟米特睡前吃（說(shuō)明書(shū)要求）。知道觀察什么：“如果吃藥后惡心超過(guò)半小時(shí)，或者大便變黑（可能消化道出血），或者關(guān)節(jié)腫痛比出院時(shí)還厲害，一定要馬上聯(lián)系我們?！敝啦荒茈S便停：反復(fù)強(qiáng)調(diào)“新藥起效要4-6周，不能吃幾天沒(méi)力氣就停藥”，王阿姨一開(kāi)始說(shuō)“要是吃1個(gè)月還沒(méi)效果，我就不吃了”，后來(lái)通過(guò)看其他患者的隨訪記錄（有人第5周血紅蛋白開(kāi)始漲），她松了口：“那我再堅(jiān)持堅(jiān)持?！鄙睢叭{(diào)整”飲食：重點(diǎn)補(bǔ)“易吸收的鐵”（瘦肉、動(dòng)物肝臟）和“促鐵利用的維生素”（新鮮蔬菜中的維生素C），但王阿姨有糖尿病，特別提醒“水果選草莓、獼猴桃（低GI），每次不超過(guò)200g”。A活動(dòng)：制定“家庭活動(dòng)表”——晨起做5分鐘關(guān)節(jié)操，上午10點(diǎn)（疼痛最輕時(shí)）慢走10分鐘（逐步增加到20分鐘），下午午睡后做簡(jiǎn)單家務(wù)（疊衣服、擇菜），避免久站或提重物（＞2kg）。B監(jiān)測(cè)：教會(huì)她和兒子用指脈氧儀測(cè)血氧（＜95%及時(shí)就診），用電子秤每周一固定時(shí)間稱體重（下降＞1kg要警惕），用手機(jī)記“癥狀日記”（哪天乏力加重、關(guān)節(jié)痛幾點(diǎn)出現(xiàn)）。C心理“三鼓勵(lì)”鼓勵(lì)參與社交：“社區(qū)活動(dòng)別總不去，和老姐妹跳跳柔力球，心情好了病也好得快?！惫膭?lì)做“小成就”：“今天能自己做頓飯，明天能下樓遛彎，這些進(jìn)步都要夸自己?！惫膭?lì)表達(dá)情緒：“如果覺(jué)得委屈或者害怕，就給我打電話（留科室電話），我們陪你聊?！笨偨Y(jié)08總結(jié)王阿姨出院3個(gè)月后回門診復(fù)查，血紅蛋白102g/L，她舉著化驗(yàn)單笑：“閨女你看，我現(xiàn)在能抱孫子了！上周還和老姐妹爬了紫金山（小山，約200米），中間就歇了兩次?！蹦且豢蹋铱粗樕系募t暈，突然懂了藥理學(xué)的溫度——不是課本上的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，而是患者從“走不動(dòng)”到“能抱孫”的蛻變，是護(hù)理團(tuán)隊(duì)從“評(píng)估”到“教育”的全程守護(hù)。貧血