艾滋病機會性感染預防與機會性腫瘤篩查方案演講人艾滋病機會性感染預防與機會性腫瘤篩查方案總結與展望艾滋病相關機會性腫瘤篩查艾滋病機會性感染預防引言目錄01艾滋病機會性感染預防與機會性腫瘤篩查方案02引言引言艾滋?。ǐ@得性免疫缺陷綜合征，AIDS）由人類免疫缺陷病毒（HIV）感染引起，以CD4+T淋巴細胞數(shù)量進行性減少和免疫功能缺陷為特征。隨著疾病進展，患者易發(fā)生各種機會性感染（opportunisticinfections,OIs）和機會性腫瘤（opportunisticmalignancies,OMs），這是導致HIV感染者發(fā)病和死亡的主要原因。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2023年數(shù)據(jù)，全球約3800萬HIV感染者中，每年因機會性感染和腫瘤死亡的人數(shù)超過60萬。在我國，隨著抗反轉錄病毒治療（antiretroviraltherapy,ART）的普及，機會性感染和腫瘤的發(fā)生率已顯著下降，但CD4+T淋巴細胞計數(shù)<200/μL的患者中，OIs和OMs的年發(fā)生率仍高達15%-20%。因此，規(guī)范化的機會性感染預防和機會性腫瘤篩查，是改善HIV感染者預后、提高生活質量的關鍵環(huán)節(jié)。引言作為臨床一線工作者，我深刻體會到：早期預防、精準篩查、全程管理的理念，不僅能挽救生命，更能讓患者重獲尊嚴與希望。本文將從機會性感染的分級預防策略和機會性腫瘤的篩查方案兩大核心模塊展開，結合最新指南與臨床實踐，為相關行業(yè)者提供系統(tǒng)化、可操作的參考。03艾滋病機會性感染預防艾滋病機會性感染預防機會性感染是指HIV感染者免疫功能受損時，原本低致病或無致病性的病原體引發(fā)的感染，其發(fā)生風險與CD4+T淋巴細胞計數(shù)密切相關。根據(jù)CD4水平，OIs可分為三類：CD4<200/μL時常見（如肺孢子菌肺炎、巨細胞病毒感染）、CD4<100/μL時高發(fā)（如弓形蟲腦病、鳥分枝桿菌復合群感染）、CD4<50/μL時危險（如真菌性食管炎、進展性多灶性腦白質病）。預防OIs需遵循“分級預防、免疫重建、病原體特異性干預”的原則，構建從源頭到全程的防護體系。1一級預防：高危人群的主動干預一級預防旨在OIs發(fā)生前采取措施，降低暴露風險或阻斷病原體入侵，核心是“未雨綢繆”。1一級預防：高危人群的主動干預1.1疫苗接種：主動免疫的基石疫苗接種是預防特定OIs最經(jīng)濟有效的手段，需根據(jù)CD4水平、病原體暴露風險和疫苗類型制定個體化方案。-細菌疫苗：-肺炎球菌疫苗：適用于所有HIV感染者，尤其CD4<200/μL或存在慢性肝病、腎病等基礎疾病者。推薦“2+1”策略：先接種13價肺炎球菌結合疫苗（PCV13），間隔8周后接種23價肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23），5年后加強1劑PPSV23。臨床數(shù)據(jù)顯示，該策略可使肺炎球菌肺炎發(fā)生率降低60%以上。-流感疫苗：每年接種1劑滅活流感疫苗，適用于所有HIV感染者（包括CD4>500/μL者），尤其醫(yī)護人員、慢性病患者等密切接觸者。研究表明，流感疫苗可使HIV感染者流感相關住院風險降低45%。1一級預防：高危人群的主動干預1.1疫苗接種：主動免疫的基石-病毒疫苗：-乙肝疫苗：適用于HIV抗體陰性且未感染HBV者，或HBsAg陰性、抗HBs<10mIU/mL者。接種方案為0、1、6個月三劑次，CD4>200/μL者應答率可達80%-90%，CD4<200/μL者需增加1劑或提高劑量（60μg/劑）。-帶狀皰疹疫苗：適用于CD4>200/μL的≥50歲HIV感染者，重組帶狀皰疹疫苗（RZV）的保護率超過90%，且不增加不良反應風險。需注意，活疫苗（如減毒活流感疫苗、水痘疫苗）禁用于CD4<200/μL者，以免引發(fā)疫苗相關疾病。1一級預防：高危人群的主動干預1.2行為與環(huán)境干預：切斷傳播途徑行為干預是預防病原體暴露的關鍵，需結合HIV傳播途徑和OIs病原體特點制定針對性措施：-呼吸道感染預防：-肺結核（TB）是HIV感染者最常見的OIs，占死亡原因的30%。預防措施包括：密切接觸TB患者時佩戴N95口罩；居住環(huán)境保持通風，每日至少2次，每次30分鐘；避免前往人群密集、通風不良的場所（如結核病門診）。-對于CD4<200/μL且潛伏性結核感染（LTBI）高風險者（如與活動性TB患者密切接觸、來自高TB流行地區(qū)者），推薦進行LTBI篩查（IGRA試驗或結核菌素皮膚試驗），陽性者給予異煙肼+利福平或利福布汀預防性治療，療程3-9個月。-消化道與皮膚黏膜感染預防：1一級預防：高危人群的主動干預1.2行為與環(huán)境干預：切斷傳播途徑-弓形蟲感染：避免食用生或未熟的肉類（如牛排、涮肉）、生蔬菜；接觸貓糞（如清理貓砂盆）時戴手套，且貓不喂食生肉。-念珠菌感染：保持口腔衛(wèi)生，使用軟毛牙刷，避免吸煙和酗酒；女性患者選擇棉質內褲，避免過度沖洗陰道，預防念珠菌性陰道炎。-血源與性傳播感染預防：-乙型肝炎（HBV）和丙型肝炎（HCV）與HIV共感染常見，需通過安全性行為（正確使用安全套）、不共用針具、避免不必要的有創(chuàng)操作（如紋身、穿耳洞）降低傳播風險。1一級預防：高危人群的主動干預1.3免疫重建策略：ART啟動的時機與原則ART是恢復免疫功能、預防OIs的根本措施，其核心是“早期、聯(lián)合、持續(xù)”。-啟動時機：-所有HIV感染者，無論CD4水平，均應立即啟動ART（“TestandTreat”策略）。對于急性HIV感染、妊娠期感染者、合并活動性OIs或OMs者，需優(yōu)先啟動ART。-對于CD4<350/μL的患者，ART啟動后6個月內CD4恢復顯著，OIs風險下降50%；CD4<200/μL者，ART啟動后3個月內需密切監(jiān)測OIS癥狀（如發(fā)熱、咳嗽、腹瀉），以免發(fā)生免疫重建炎癥綜合征（IRIS）。-藥物選擇：1一級預防：高危人群的主動干預1.3免疫重建策略：ART啟動的時機與原則-一線推薦方案為2個核苷類反轉錄酶抑制劑（NRTIs）+1個整合酶抑制劑（INSTI），如替諾福韋/恩曲他濱（TDF/FTC）+多替拉韋（DTG）。該方案具有高效、低毒、耐藥屏障高的特點，CD4恢復速度較傳統(tǒng)方案（含蛋白酶抑制劑）快20%-30%。2二級預防：早期識別與高危人群分層管理二級預防旨在OIs發(fā)生后早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，防止疾病進展和并發(fā)癥，核心是“防微杜漸”。2二級預防：早期識別與高危人群分層管理2.1定期監(jiān)測：CD4與病毒載量的動態(tài)評估CD4+T淋巴細胞計數(shù)和HIVRNA病毒載量是評估免疫狀態(tài)和疾病進展的“金標準”，需定期監(jiān)測：-監(jiān)測頻率：-ART啟動后第1年：每3個月檢測1次CD4和病毒載量；-病毒載量持續(xù)<50copies/mL且CD4>500/μL者：每6個月檢測1次；-CD4<200/μL或病毒載量波動者：每1-2個月檢測1次。-預警閾值：-CD4<200/μL：啟動PCP預防（復方磺胺甲噁唑，TMP-SMX）；2二級預防：早期識別與高危人群分層管理2.1定期監(jiān)測：CD4與病毒載量的動態(tài)評估-CD4<100/μL：啟動弓形蟲腦病預防（TMP-SMX）和鳥分枝桿菌復合群（MAC）預防（阿奇霉素或克拉霉素）；-CD4<50/μL：啟動真菌性食管炎預防（氟康唑）。2.2.2高危人群分層管理：基于CD4與暴露風險的個體化方案根據(jù)CD4水平和病原體暴露風險，將高危人群分為三級，制定針對性預防措施：-極高危人群（CD4<50/μL）：-預防PCP（TMP-SMX，每日1片）、弓形蟲（TMP-SMX，每日1片）、MAC（阿奇霉素，每周1次）、真菌（氟康唑，每周1次）；-避免接觸鴿糞、土壤（預防隱球菌感染），不飲用生水（預防隱球菌性腦膜炎）。-高危人群（CD450-200/μL）：2二級預防：早期識別與高危人群分層管理2.1定期監(jiān)測：CD4與病毒載量的動態(tài)評估-接種肺炎球菌疫苗、流感疫苗，加強行為干預。-僅預防PCP（CD4<200/μL時啟動）；-中危人群（CD4200-350/μL）：-定期篩查CMV視網(wǎng)膜炎（每3個月查眼底）、HBV/HCV（每6個月檢測血清學標志物）。-預防PCP（TMP-SMX，每日1片）、弓形蟲（TMP-SMX，每日1片）；2二級預防：早期識別與高危人群分層管理2.3癥狀預警體系：OIs的早期識別工具OIs早期癥狀缺乏特異性，但結合CD4水平和癥狀特征可快速識別。以下是常見OIs的預警癥狀及處理流程：-發(fā)熱+咳嗽+呼吸困難：警惕PCP，立即查血氣分析（PaO2<70mmHg）、胸部CT（雙肺間質浸潤影）、痰液PCP-PCR檢測，確診后給予TMP-SMX治療（15-20mg/kg/TMP，分3-4次靜脈滴注，療程21天）。-頭痛+癲癇+意識障礙：警惕弓形蟲腦病，立即查頭顱MRI（單發(fā)或多發(fā)環(huán)形強化灶）、血清弓形蟲抗體IgG/IgM，確診后給予乙胺嘧啶+磺胺嘧啶+葉酸治療，療程6周以上。-視力模糊+眼前漂浮物：警惕CMV視網(wǎng)膜炎，立即轉眼科行眼底檢查（視網(wǎng)膜棉絮斑、出血、壞死），確診后給予更昔洛韋（5mg/kg，每12小時靜脈滴注，2周后改為維持量）。3三級預防：規(guī)范治療與長期隨訪三級預防旨在OIs急性期治療后防止復發(fā)、減少后遺癥，改善生活質量，核心是“長治久安”。3三級預防：規(guī)范治療與長期隨訪3.1規(guī)范抗病毒治療（ART）的持續(xù)與調整ART是OIs治療的基石，需在抗感染治療啟動后盡快開始（除非存在嚴重藥物相互作用或IRIS風險）：-啟動時機：-PCP、弓形蟲腦病等嚴重OIs：在抗感染治療穩(wěn)定后（如PCP患者發(fā)熱、呼吸困難改善后）啟動ART；-TB合并HIV：在抗TB治療2周內啟動ART，避免IRIS發(fā)生。-藥物調整：-與抗感染藥物的相互作用：利福平是CYP3A4強誘導劑，可降低INSTI（如DTG）濃度，需將DTG劑量調整為50mg，每日2次；-腎功能不全者：避免使用TDF，選用TAF（替諾福韋艾拉酚胺），劑量調整為25mg，每日1次。3三級預防：規(guī)范治療與長期隨訪3.2病原體特異性治療的療程與隨訪不同OIs的治療療程和隨訪策略差異較大，需個體化制定：-PCP：-治療療程：TMP-SMX21天，重癥患者（PaO2<70mmHg）加用糖皮質激素（潑尼松40mg/日，口服，1-2周后逐漸減量）；-隨訪：治療后每3個月復查CD4和病毒載量，直至CD4>200/μL且病毒載量<50copies/mL，可停用PCP預防。-結核病：-治療療程：初治TB患者采用6個月標準化療（2HRZE/4HR，H:異煙肼，R:利福平，Z:吡嗪酰胺，E:乙胺丁醇）；3三級預防：規(guī)范治療與長期隨訪3.2病原體特異性治療的療程與隨訪-隨訪：治療2、5、6個月查痰涂片和培養(yǎng)，陰轉者視為治愈；HIV合并TB者需延長ART療程至TB治愈后6個月。-隱球菌性腦膜炎：-治療療程：誘導期（兩性霉素B+氟胞嘧啶，2周）+鞏固期（氟康唑800mg/日，8周）+維持期（氟康唑200mg/日，至少6-12個月）；-隨訪：每2周復查腦脊液壓力、隱球菌抗原滴度，直至轉陰。3三級預防：規(guī)范治療與長期隨訪3.3長期隨訪與并發(fā)癥管理OIs治愈后仍需長期隨訪，預防復發(fā)和管理并發(fā)癥：-復發(fā)預防：-PCP：停用預防需滿足CD4>200/μL且病毒載量<50copies/mL，持續(xù)≥6個月；-結核?。褐斡笮杳芮斜O(jiān)測癥狀（如再次發(fā)熱、咳嗽），復發(fā)時調整抗TB方案。-并發(fā)癥管理：-PCP后遺癥：肺纖維化（限制性通氣功能障礙），需長期氧療；-弓形蟲腦病后遺癥：癲癇，需長期服用抗癲癇藥物（如丙戊酸鈉）；-藥物不良反應：TMP-SMX引起的骨髓抑制（WBC<3.0×10?/L），需減量或更換為氨苯砜+甲氧芐啶。04艾滋病相關機會性腫瘤篩查艾滋病相關機會性腫瘤篩查機會性腫瘤是HIV感染者另一大死亡原因，其發(fā)生與免疫功能抑制、慢性炎癥、病毒感染（如EBV、HPV、HBV）密切相關。常見OMs包括卡波西肉瘤（KS）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）、宮頸癌（CC）、肛門癌（AC）、肝細胞癌（HCC）等。OMs的早期篩查是提高生存率的關鍵，需結合腫瘤類型、CD4水平和危險因素制定個體化方案。1常見機會性腫瘤類型與流行病學特征1.1卡波西肉瘤（KS）-病原學：人類皰疹病毒8型（HHV-8）感染，CD4<200/μL時發(fā)病率顯著升高；01-臨床表現(xiàn)：皮膚多發(fā)性紫紅色斑丘疹或結節(jié)（多見于軀干、四肢）、口腔黏膜損害、淋巴結腫大，10%-20%可累及內臟（肺、肝、胃腸道）；02-流行病學：在未接受ART的HIV感染者中，年發(fā)病率約3%-5%，ART治療后下降80%。031常見機會性腫瘤類型與流行病學特征1.2非霍奇金淋巴瘤（NHL）-病原學：EBV感染、慢性抗原刺激，以彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）和原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）為主；1-臨床表現(xiàn)：無痛性淋巴結腫大、B癥狀（發(fā)熱、盜汗、體重下降）、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（頭痛、嘔吐、癲癇，PCNSL特有）；2-流行病學：占HIV相關腫瘤的40%，年發(fā)病率約1%-2%，ART治療后生存率從20%提升至60%。31常見機會性腫瘤類型與流行病學特征1.3宮頸癌（CC）231-病原學：高危型HPV（16、18型）持續(xù)感染，CD4<200/μL時HPV感染率高達80%，宮頸癌風險增加5-10倍；-臨床表現(xiàn)：陰道異常出血（接觸性出血、絕經(jīng)后出血）、陰道排液、晚期可侵犯膀胱、直腸；-流行病學：是HIV女性患者最常見婦科腫瘤，占所有腫瘤的15%-20%。1常見機會性腫瘤類型與流行病學特征1.4肛門癌（AC）-病原學：高危型HPV感染（與宮頸癌相同），男男性行為者（MSM）、CD4<200/μL者風險更高；1-臨床表現(xiàn)：肛門瘙癢、疼痛、便血、腫塊，晚期可侵犯淋巴結和遠處器官；2-流行病學：MSM中年發(fā)病率高達100/10萬，是普通人群的50-100倍。31常見機會性腫瘤類型與流行病學特征1.5肝細胞癌（HCC）-病原學：HBV/HCV共感染，慢性炎癥導致肝纖維化、肝硬化；01-臨床表現(xiàn)：肝區(qū)疼痛、黃疸、腹水、肝性腦病，晚期可出現(xiàn)肝破裂；02-流行病學：HIV合并HBV/HCV者HCC年發(fā)病率為0.5%-1%，較非HIV感染者高3-5倍。032腫瘤篩查的總體原則OMs篩查需遵循“高危人群、早期發(fā)現(xiàn)、個體化、動態(tài)監(jiān)測”的原則，具體包括：-高危人群界定：-CD4<200/μL：所有OMs風險均升高；-病毒感染：HBV/HCV感染者（HCC）、HPV感染者（CC、AC）、EBV感染者（NHL）；-行為因素：MSM（AC）、吸煙（HCC、CC）、長期酗酒（HCC）。-篩查時機：-基線篩查：HIV確診時即啟動；-定期篩查：根據(jù)腫瘤類型和風險水平，每6-12個月復查1次。-篩查方法：2腫瘤篩查的總體原則-結合影像學、血清學、病理學檢查，避免單一方法的局限性；-ART后CD4恢復（>500/μL）可適當延長篩查間隔，但需持續(xù)監(jiān)測。3各類腫瘤的篩查策略3.1卡波西肉瘤（KS）-篩查方法：-皮膚檢查：每6個月由醫(yī)生全身檢查皮膚和黏膜，記錄皮疹數(shù)量、大小、顏色；-內臟評估：有B癥狀或皮疹進展時，行胸部CT、腹部超聲、骨掃描。-隨訪：KS患者需每3個月評估皮疹變化，ART治療后皮疹可逐漸消退，若進展需加用化療（如脂質體阿霉素）。3各類腫瘤的篩查策略3.2非霍奇金淋巴瘤（NHL）-篩查方法：-體格檢查：每6個月檢查淺表淋巴結（頸部、腋窩、腹股溝）、肝脾大小；-實驗室檢查：每6個月查血常規(guī)、LDH、β2-微球蛋白；-影像學檢查：高危人群（CD4<100/μL、EBVDNA載量高）每年行胸部CT、腹部CT。-確診：淺表淋巴結活檢是金標準，必要時行骨髓活檢或PET-CT分期。3各類腫瘤的篩查策略3.3宮頸癌（CC）-篩查方法（適用于所有HIV女性患者，無論年齡和性生活史）：-21歲以下：每年查宮頸細胞學（TCT）；-21-29歲：每3年查TCT，HPV檢測僅用于TCT異常者；-30歲以上：每5年查TCT+HPV聯(lián)合檢測，或每3年查TCT；-CD4<200/μL：篩查間隔縮短至每年1次。-異常處理：TLS低度鱗狀上皮內病變（LSIL）且HPV16/18陽性，行陰道鏡檢查；高度鱗狀上皮內病變（HSIL）行宮頸錐切術。3各類腫瘤的篩查策略3.4肛門癌（AC）-篩查人群：MSM、HIV陽性女性（有宮頸HPV感染史）、CD4<200/μL者；-篩查方法：-肛門細胞學（AnalPap）：每年1次，檢測肛門鱗狀上皮細胞異常；-高分辨率肛門鏡（HRA）：AnalPap異?；蚋呶Ｐ虷PV陽性者，每年行HRA+活檢。-異常處理：肛門上皮內瘤變（AIN）I級：觀察或外用5-氟尿嘧啶；AINII-III級：行手術治療（如局部切除術）。3各類腫瘤的篩查策略3.5肝細胞癌（HCC）-篩查人群：HBsAg陽性、抗HCV陽性、肝硬化者；-篩查方法：-血清學：每6個月查甲胎蛋白（AFP）、肝臟超聲；-影像學：超聲發(fā)現(xiàn)可疑結節(jié)（>1cm）時，加行CT或MRI增強掃描。-異常處理：AFP>400ng/mL或影像學占位，行肝穿刺活檢確診，早期患者可手術切除或肝移植。4篩查實施中的挑戰(zhàn)與應對4.1患者依從性問題-挑戰(zhàn)：HIV感染者因疾病認知不足、經(jīng)濟壓力、心理障礙等原因，常拒絕定期篩查；-應對：-加強健康教育：用通俗語言解釋篩查的重要性（如“早期宮頸癌治愈率90%，晚期不足10%”）；-心理支持：對焦慮、抑郁患者提供心理咨詢，鼓勵“同伴教育”（由康復患者分享經(jīng)驗）。4篩查實施中的挑戰(zhàn)與應對4.2醫(yī)療資源可及