(2025年)“綜合病例站點式”護理考核專項測試題含答案站點一：急性左心衰竭患者護理患者，男，72歲，因“反復胸悶、氣促10年，加重伴咳粉紅色泡沫痰2小時”急診入院。既往有高血壓病史15年，未規(guī)律服藥；2型糖尿病史8年，血糖控制不佳。2小時前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，隨后逐漸出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，咳少量粉紅色泡沫樣痰，伴大汗、煩躁。查體：T37.8℃，P132次/分，R34次/分，BP185/105mmHg；意識清楚，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，雙肺滿布濕啰音及哮鳴音，心界向左下擴大，心率132次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音；雙下肢中度水腫。輔助檢查：BNP5800pg/ml（正常＜100pg/ml），心電圖示竇性心動過速，左心室高電壓；胸部X線示雙肺紋理增多，可見蝶形模糊陰影。問題1：該患者首優(yōu)的護理診斷是什么？依據(jù)是什么？答案：首優(yōu)護理診斷為“氣體交換受損：與急性肺水腫致肺泡毛細血管膜通透性增加、肺淤血有關”。依據(jù)：患者存在端坐呼吸（R34次/分）、口唇發(fā)紺、雙肺滿布濕啰音及哮鳴音，結(jié)合BNP顯著升高（5800pg/ml）和胸部X線蝶形陰影（肺水腫典型表現(xiàn)），提示肺通氣/血流比例失調(diào)，氣體交換功能障礙。問題2：針對患者當前狀態(tài)，需立即采取的緊急護理措施有哪些？答案：①體位：協(xié)助取端坐位，雙腿下垂，減少回心血量；②氧療：高流量吸氧（6-8L/min），可經(jīng)20%-30%乙醇濕化（降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力），若氧飽和度仍＜95%，考慮無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）；③用藥護理：遵醫(yī)囑快速靜注呋塞米40mg（監(jiān)測尿量及電解質(zhì)），靜推嗎啡3-5mg（緩解焦慮，減輕心臟負荷，注意呼吸抑制），靜滴硝酸甘油（從小劑量開始，監(jiān)測血壓，維持收縮壓≥90mmHg）；④生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，重點觀察呼吸頻率、節(jié)律，血氧飽和度，心率及血壓變化；⑤心理護理：安撫患者情緒，避免因焦慮加重缺氧。問題3：若患者用藥后出現(xiàn)呼吸抑制（R8次/分），應如何處理？答案：立即停用嗎啡，通知醫(yī)生；給予面罩高流量吸氧（10-15L/min）；準備呼吸興奮劑（如尼可剎米）或緊急氣管插管；監(jiān)測動脈血氣分析，必要時予機械通氣；密切觀察意識狀態(tài)及瞳孔變化。站點二：胃癌術后吻合口瘺患者護理患者，女，56歲，因“胃癌根治術后5天，發(fā)熱伴腹痛24小時”由外科轉(zhuǎn)入?；颊哂?天前行遠端胃大部切除術（畢Ⅱ式吻合），術后第3天肛門排氣，開始進流質(zhì)飲食。24小時前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱（T38.9℃），伴上腹部持續(xù)性脹痛，惡心未嘔吐，今晨引流管引出約200ml黃色渾濁液體，含少量食物殘渣。查體：T39.2℃，P110次/分，R22次/分，BP128/75mmHg；痛苦面容，腹肌稍緊張，上腹部壓痛（+），反跳痛（±）；腹腔引流管在位，引流液量200ml/日，色黃渾濁，有異味；切口無紅腫滲液。輔助檢查：血常規(guī)WBC16.8×10?/L，中性粒細胞89%；腹腔引流液淀粉酶1200U/L（正常＜100U/L）；腹部CT示吻合口周圍積液，局部腸管積氣。問題1：該患者最可能發(fā)生的術后并發(fā)癥是什么？判斷依據(jù)有哪些？答案：最可能為吻合口瘺。判斷依據(jù)：①術后5天（吻合口瘺多發(fā)生于術后3-7天）；②發(fā)熱（T39.2℃）、腹痛（上腹部持續(xù)性脹痛）、腹膜刺激征（腹肌緊張、壓痛）；③腹腔引流液異常：量突然增加（200ml/日），性狀為黃色渾濁液體，含食物殘渣，且淀粉酶顯著升高（1200U/L，提示消化液漏出）；④腹部CT提示吻合口周圍積液。問題2：針對該患者，目前護理觀察的重點內(nèi)容有哪些？答案：①引流管護理：觀察引流液的量、顏色、性狀（如出現(xiàn)膿性液、膽汁樣液或糞便樣液，提示瘺口擴大），保持引流管通暢（避免折疊、受壓），記錄24小時引流量；②腹部體征：監(jiān)測腹痛范圍、程度變化，是否出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛（警惕彌漫性腹膜炎）；③感染指標：動態(tài)監(jiān)測體溫、血常規(guī)（WBC、中性粒細胞比例）、C反應蛋白（CRP）；④營養(yǎng)狀況：評估患者進食情況（目前需禁食），監(jiān)測血清白蛋白、前白蛋白水平；⑤生命體征：重點觀察心率、血壓（警惕感染性休克）。問題3：若患者需行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，護理要點有哪些？答案：①時機：需待瘺口局限、腹腔感染控制后（一般瘺發(fā)生2-4周），經(jīng)評估無明顯腹膜炎體征方可嘗試；②途徑：首選空腸造瘺管（避免經(jīng)胃管，減少吻合口壓力）；③營養(yǎng)液選擇：初始用低濃度、低滲透壓的短肽類制劑（如百普力），從10-20ml/h起始，逐步遞增至目標量（50-100ml/h）；④溫度控制：營養(yǎng)液加熱至37-40℃，避免過冷刺激腸道；⑤并發(fā)癥觀察：注意有無腹脹、腹瀉（調(diào)整速度或濃度），監(jiān)測電解質(zhì)（尤其是鉀、鈉）及血糖（糖尿病患者需用糖尿病專用型營養(yǎng)液）。站點三：多發(fā)傷合并休克患者急救護理患者，男，35歲，因“車禍致全身多處疼痛、意識模糊30分鐘”急診入院?；颊?0分鐘前駕駛摩托車與貨車相撞，被拋至路邊，右側(cè)軀體著地，無昏迷史，現(xiàn)場急救時意識漸模糊。查體：T36.2℃，P128次/分（細速），R26次/分（淺快），BP85/50mmHg；意識模糊，呼之能應，對答不切題；面色蒼白，四肢濕冷，右側(cè)額部見3cm×2cm頭皮裂傷，活動性出血；右側(cè)胸廓塌陷，可觸及骨擦感，右肺呼吸音減弱；腹部膨隆，全腹壓痛（+），反跳痛（±），移動性濁音（+）；右大腿腫脹畸形，反常活動。輔助檢查：血常規(guī)Hb82g/L，Hct28%；血氣分析pH7.29，BE-6mmol/L，乳酸4.5mmol/L；床旁超聲示腹腔積液（肝周、脾周可見液性暗區(qū)），右側(cè)第6-8肋骨骨折。問題1：該患者目前的休克類型及分期是什么？判斷依據(jù)有哪些？答案：休克類型為失血性休克（多發(fā)傷導致腹腔內(nèi)出血、頭皮裂傷出血及可能的骨折端出血）；休克分期為休克抑制期（中度休克）。判斷依據(jù)：①血壓下降（85/50mmHg）、心率增快（128次/分）、脈細速；②意識模糊（腦灌注不足）；③外周循環(huán)衰竭表現(xiàn)：面色蒼白、四肢濕冷；④實驗室指標：Hb82g/L（中度貧血），乳酸升高（4.5mmol/L，提示組織缺氧），血氣分析示代謝性酸中毒（pH7.29，BE-6mmol/L）。問題2：根據(jù)高級創(chuàng)傷生命支持（ATLS）原則，需優(yōu)先處理的緊急情況有哪些？答案：①保持氣道通暢：清除口腔分泌物及血液，評估有無舌后墜或氣道梗阻（患者意識模糊，需準備氣管插管）；②控制明顯外出血：頭皮裂傷處加壓包扎止血；③處理胸部損傷：右側(cè)胸廓塌陷（連枷胸）伴呼吸音減弱，需用棉墊加壓固定胸壁，改善反常呼吸；④抗休克治療：快速建立2條以上靜脈通路（首選上肢大靜脈），遵醫(yī)囑輸注平衡鹽溶液（初始1000-2000ml），同時配血準備輸注紅細胞懸液（目標Hb≥70g/L）；⑤評估其他致命傷：在液體復蘇同時，完善腹部CT明確腹腔出血來源（肝脾破裂可能），聯(lián)系外科急會診。問題3：若患者經(jīng)液體復蘇后血壓仍不穩(wěn)定（70/40mmHg），需采取哪些護理配合措施？答案：①立即通知醫(yī)生，啟動創(chuàng)傷多學科團隊（MDT）會診；②準備血管活性藥物（如去甲腎上腺素），從小劑量開始（0.05-0.1μg/kg/min），根據(jù)血壓調(diào)整劑量，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）指導補液；③做好術前準備：備皮、交叉配血（急查血型+不規(guī)則抗體）、留置胃管（減輕腹脹，防止誤吸）及導尿管（監(jiān)測每小時尿量，目標≥0.5ml/kg/h）；④保暖：使用保溫毯或升溫儀（避免低體溫加重凝血障礙）；⑤持續(xù)監(jiān)測：每5分鐘記錄血壓、心率、血氧飽和度，觀察意識狀態(tài)變化（如昏迷加深提示腦灌注進一步下降）。站點四：支氣管肺炎合并心力衰竭患兒護理患兒，男，18月齡，因“發(fā)熱、咳嗽5天，氣促、煩躁1天”入院。5天前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱（T38.5-39.2℃），陣發(fā)性咳嗽，有痰不易咳出；1天前出現(xiàn)氣促（安靜時呼吸＞50次/分），口周發(fā)紺，煩躁不安，拒食，尿量減少（約3次/日，量少）。既往體健，無過敏史。查體：T38.9℃，P185次/分，R58次/分，BP82/50mmHg；神清，煩躁，三凹征（+），口周發(fā)紺；雙肺可聞及密集中細濕啰音，心音低鈍，律齊，未聞及雜音；肝肋下3.5cm（右鎖骨中線），質(zhì)軟，邊緣鈍；雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC14.2×10?/L，N78%；胸片示雙肺紋理增粗，可見斑片狀陰影；心臟超聲示左心室射血分數(shù)（LVEF）55%（正常60%-70%），肺動脈壓35mmHg（正常＜25mmHg）。問題1：該患兒是否符合肺炎合并心力衰竭的診斷？請列出診斷依據(jù)。答案：符合支氣管肺炎合并心力衰竭診斷。依據(jù)：①肺炎表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、雙肺中細濕啰音，胸片斑片狀陰影；②心衰診斷標準（改良Ross評分）：煩躁不安（2分）、呼吸頻率＞60次/分（實際58次/分，接近標準，計2分）、心率＞180次/分（185次/分，計2分）、肝臟腫大（肋下3.5cm，＞3cm，計2分），總分8分（≥6分可診斷）；③其他支持：尿量減少（腎灌注不足）、心音低鈍（心肌收縮力下降）、肺動脈壓升高（35mmHg，提示肺循環(huán)阻力增加）。問題2：針對該患兒，需立即采取的護理措施有哪些？答案：①體位：抬高床頭15°-30°，取半臥位，減少回心血量；②氧療：鼻導管吸氧（0.5-1L/min）或面罩吸氧（2-4L/min），維持血氧飽和度≥95%；③鎮(zhèn)靜：遵醫(yī)囑予地西泮0.1-0.3mg/kg緩慢靜注（避免肌注，減少刺激），或水合氯醛50mg/kg保留灌腸（緩解煩躁，降低氧耗）；④控制輸液：嚴格限制液體入量（每日60-80ml/kg），輸液速度≤5ml/kg/h（使用微量泵控制），避免加重心臟負荷；⑤用藥護理：靜注毛花苷丙（西地蘭）飽和量（0.03-0.04mg/kg，首劑給1/2量，余量分2次間隔4-6小時），注意觀察心率（＜100次/分或出現(xiàn)心律失常時暫停）；靜注呋塞米1-2mg/kg（監(jiān)測尿量及血鉀，防止低血鉀）；⑥病情觀察：每15-30分鐘記錄呼吸、心率、血氧飽和度，觀察肝臟大小變化（若短時間內(nèi)增大≥1cm提示心衰加重），記錄24小時出入量（重點關注尿量）。問題3：患兒家長詢問“為什么不能多輸液”，應如何解釋？答案：需用通俗語言解釋：“寶寶現(xiàn)在心臟功能不好，就像小水泵沒力氣了。如果輸太多液體，心臟需要泵更多的血，負擔會更重，可能導致水腫、呼吸困難加重。我們會根據(jù)寶寶的體重和需要，用小泵慢慢輸液，保證基本需要的同時不讓心臟太累。同時會通過藥物幫助心臟收縮，等心臟功能恢復了，就能正常補充液體了?！闭军c五：急性腦梗死靜脈溶栓患者護理患者，女，58歲，因“右側(cè)肢體無力伴言語不清2小時”急診入院?；颊呓癯?:00起床時無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無力（持物不穩(wěn)，行走需攙扶），說話含糊不清，無頭痛、嘔吐，無肢體抽搐。既往有高血壓病史10年（最高160/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130-140/80-90mmHg）；房顫病史3年（未規(guī)律抗凝）。查體：T36.5℃，P98次/分（心律絕對不齊），R18次/分，BP155/95mmHg；意識清楚，混合性失語（能理解簡單指令，表達困難）；右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏；右側(cè)上肢肌力2級，下肢肌力3級，肌張力正常；右側(cè)巴氏征（+）。輔助檢查：頭顱CT（發(fā)病2小時）未見高密度影（排除腦出血）；血常規(guī)、凝血功能（PT12秒，INR1.0，PLT150×10?/L）、血糖（6.8mmol/L）均正常；NIHSS評分8分（中度神經(jīng)功能缺損）。問題1：該患者是否符合靜脈溶栓治療指征？請說明理由。答案：符合。指征包括：①年齡18-80歲（患者58歲）；②發(fā)病時間在靜脈溶栓時間窗內(nèi)（阿替普酶為發(fā)病4.5小時內(nèi)，患者發(fā)病2小時）；③神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)＞30分鐘且未自行緩解（右側(cè)肢體無力、言語不清持續(xù)2小時）；④頭顱CT排除腦出血（未見高密度影）；⑤無溶栓禁忌證：血壓≤185/110mmHg（患者155/95mmHg），近期無顱內(nèi)出血史，凝血功能正常（PT、INR、PLT均在正常范圍），血糖無顯著異常（6.8mmol/L）。問題2：溶栓治療前需重點評估的內(nèi)容有哪些？答案：①嚴格核對時間窗：確認發(fā)病確切時間（患者6:00發(fā)病，就診時間8:00，發(fā)病2小時，在4.5小時窗內(nèi)）；②神經(jīng)功能評估：再次行NIHSS評分（確認8分，非輕微或嚴重缺損）；③出血風險排查：詢問3個月內(nèi)有無腦梗死、腦出血、大手術史（患者否認），2周內(nèi)有無穿刺史（無），是否服用抗凝藥物（患者房顫未抗凝，INR正常）；④生命體征：重點監(jiān)測血壓（需控制在≤185/110mmHg，若＞需先降壓）；⑤靜脈通路：建立2條以上外周靜脈通路（一條用于溶栓藥物，一條用于其他治療），避免肌內(nèi)注射（減少出血風險）。問題3：溶栓治療后24小時內(nèi)，需重點觀察的并發(fā)癥及護理措施有哪些？答案：①出血并發(fā)癥：最常見為顱內(nèi)出血（占1%-3%）和穿刺點出血。觀察要點：意識狀態(tài)（如煩躁、嗜睡或昏迷）、瞳孔變化（雙側(cè)不等大）、頭痛加重、嘔吐（提示顱內(nèi)壓升高