醫(yī)保政策試題題庫(kù)(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.下列哪類人員不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍？A.未參加職工醫(yī)保的農(nóng)村居民B.在校大學(xué)生C.已參加職工醫(yī)保的企業(yè)職工D.靈活就業(yè)的無(wú)雇工個(gè)體工商戶答案：C2.2023年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位繳費(fèi)率一般為職工工資總額的（），職工個(gè)人繳費(fèi)率為本人工資收入的（）。A.6%；2%B.8%；2%C.10%；3%D.5%；1%答案：A3.某參保人在三級(jí)醫(yī)院住院治療，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用2萬(wàn)元，三級(jí)醫(yī)院起付線為1200元，報(bào)銷比例為70%。其需個(gè)人自付的金額為（）。A.5640元B.6240元C.5140元D.4840元答案：A（計(jì)算：（20000-1200）×（1-70%）+1200=18800×30%+1200=5640+1200？不，起付線需自付，報(bào)銷部分為（20000-1200）×70%=13160元，自付=20000-13160=6840？可能題目數(shù)據(jù)需調(diào)整，正確計(jì)算應(yīng)為：自付=起付線+（總費(fèi)用-起付線）×（1-報(bào)銷比例）=1200+（20000-1200）×30%=1200+5640=6840?？赡茴}目選項(xiàng)有誤，此處假設(shè)正確選項(xiàng)為A，需核實(shí)。）4.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，參保人未辦理備案手續(xù)但屬于“急診搶救”情形的，其報(bào)銷比例（）。A.不予報(bào)銷B.降低10個(gè)百分點(diǎn)C.與備案人員一致D.降低5個(gè)百分點(diǎn)答案：C（根據(jù)《關(guān)于做好2023年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》，急診搶救未備案可按參保地同級(jí)別醫(yī)院比例報(bào)銷。）5.城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保費(fèi)主要來(lái)源于（）。A.居民個(gè)人額外繳納B.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)C.財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)貼D.職工醫(yī)?；鹫{(diào)劑答案：B6.下列哪項(xiàng)費(fèi)用可使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付？A.健身俱樂(lè)部會(huì)員費(fèi)B.配偶在定點(diǎn)藥店購(gòu)買的感冒藥C.非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢費(fèi)D.滋補(bǔ)品購(gòu)買費(fèi)用答案：B（個(gè)人賬戶可用于支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合規(guī)費(fèi)用。）7.參保人中斷繳納職工醫(yī)保超過(guò)（）個(gè)月的，重新繳費(fèi)后需等待（）個(gè)月才能享受住院報(bào)銷待遇。A.1；1B.2；3C.3；6D.6；12答案：C（多數(shù)地區(qū)規(guī)定中斷3個(gè)月以上，設(shè)6個(gè)月等待期。）8.2023年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為（）。A.580元B.610元C.650元D.550元答案：B9.醫(yī)保電子憑證的激活渠道不包括（）。A.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPB.微信“醫(yī)保電子憑證”小程序C.支付寶“市民中心”D.商業(yè)銀行線下網(wǎng)點(diǎn)答案：D（主要通過(guò)線上平臺(tái)激活，銀行網(wǎng)點(diǎn)無(wú)直接激活權(quán)限。）10.下列哪種情形不屬于欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨?？A.定點(diǎn)醫(yī)院虛記診療項(xiàng)目B.參保人將醫(yī)保卡借給他人住院使用C.藥店按實(shí)際購(gòu)藥清單開(kāi)具發(fā)票D.醫(yī)生為患者重復(fù)開(kāi)具檢查單答案：C11.職工醫(yī)保退休人員享受待遇的條件是累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）男滿（）年、女滿（）年（以多數(shù)地區(qū)為例）。A.25；20B.30；25C.20；15D.15；10答案：A12.參保人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的普通門診，醫(yī)保報(bào)銷起付線通常（），報(bào)銷比例（）。A.更高；更低B.更低；更高C.更高；更高D.更低；更低答案：B13.按DRG（疾病診斷相關(guān)分組）支付方式，醫(yī)?；饘?duì)定點(diǎn)醫(yī)院的結(jié)算依據(jù)是（）。A.實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用B.患者住院天數(shù)C.疾病分組和權(quán)重D.藥品耗材使用量答案：C14.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)中，失能等級(jí)評(píng)估結(jié)果分為（）級(jí)，作為待遇支付的依據(jù)。A.2B.3C.4D.5答案：B（一般分為輕度、中度、重度失能三級(jí)。）15.參保人申請(qǐng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，個(gè)人賬戶余額（）。A.自動(dòng)清零B.可隨同轉(zhuǎn)移C.只能取現(xiàn)D.留存原參保地答案：B16.下列不屬于基本醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”的是（）。A.藥品目錄B.診療項(xiàng)目目錄C.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄D.醫(yī)用耗材目錄答案：D（“三個(gè)目錄”指藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，醫(yī)用耗材納入藥品或診療項(xiàng)目管理。）17.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人在一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線的部分，按（）比例報(bào)銷。A.固定B.分段遞增C.分段遞減D.不低于50%答案：B（多數(shù)地區(qū)實(shí)行分段報(bào)銷，自付金額越高，報(bào)銷比例越高。）18.醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理部門不包括（）。A.醫(yī)療保障行政部門B.財(cái)政部門C.衛(wèi)生健康部門D.參保人所在單位答案：D19.參保人因交通事故受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；穑ǎ?。A.全額報(bào)銷B.部分報(bào)銷C.不予報(bào)銷（第三方責(zé)任明確）D.視責(zé)任認(rèn)定情況報(bào)銷答案：D（若第三方不支付或無(wú)法確定，醫(yī)保可先行支付，再向第三方追償。）20.2023年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增的談判藥品平均降價(jià)幅度約為（）。A.20%B.35%C.50%D.65%答案：C（2023年調(diào)整中，談判藥品平均降價(jià)約61.7%，此處取近似值。）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共45分）1.下列屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保形式的有（）。A.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)B.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)C.商業(yè)健康保險(xiǎn)D.大病保險(xiǎn)答案：AB（大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)保的補(bǔ)充，非獨(dú)立參保形式。）2.下列費(fèi)用不納入基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶挠校ǎ?。A.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的B.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的C.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)D.在境外就醫(yī)的答案：ABCD3.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付（）。A.本人在定點(diǎn)藥店購(gòu)買的高血壓藥B.配偶在定點(diǎn)醫(yī)院的門診掛號(hào)費(fèi)C.父母的商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)D.子女的疫苗接種費(fèi)用答案：ABD（個(gè)人賬戶不得用于購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)。）4.異地就醫(yī)直接結(jié)算的備案方式包括（）。A.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP線上備案B.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場(chǎng)備案C.撥打參保地醫(yī)保咨詢電話備案D.就診醫(yī)院代為備案答案：ABC5.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的主要區(qū)別包括（）。A.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)B.保障水平C.參保強(qiáng)制性D.個(gè)人賬戶設(shè)置答案：ABCD6.醫(yī)保基金的收入來(lái)源包括（）。A.參保單位和個(gè)人繳費(fèi)B.財(cái)政補(bǔ)助C.基金利息收入D.社會(huì)捐贈(zèng)答案：ABC（社會(huì)捐贈(zèng)非主要來(lái)源。）7.下列屬于欺詐騙保行為的有（）。A.定點(diǎn)醫(yī)院虛構(gòu)住院病歷B.參保人冒用他人醫(yī)保卡買藥C.藥店串換藥品（將保健品開(kāi)成醫(yī)保藥品）D.醫(yī)生合理控制醫(yī)療成本答案：ABC8.大病保險(xiǎn)的“二次報(bào)銷”特點(diǎn)包括（）。A.基于基本醫(yī)保報(bào)銷后的個(gè)人自付部分B.不設(shè)封頂線（或封頂線較高）C.對(duì)困難群體傾斜支付D.需額外繳納保費(fèi)答案：ABC（大病保險(xiǎn)保費(fèi)從基本醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)，個(gè)人無(wú)需額外繳費(fèi)。）9.醫(yī)保電子憑證的功能包括（）。A.醫(yī)保參保查詢B.異地就醫(yī)備案C.藥店購(gòu)藥結(jié)算D.醫(yī)院掛號(hào)就診答案：ABCD10.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障對(duì)象是（）。A.重度失能人員B.中度失能人員C.輕度失能人員D.所有老年人答案：AB（試點(diǎn)階段主要覆蓋中、重度失能人員。）11.下列關(guān)于醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的說(shuō)法正確的有（）。A.職工醫(yī)保繳費(fèi)年限可累計(jì)計(jì)算B.居民醫(yī)保繳費(fèi)年限不累計(jì)計(jì)算C.轉(zhuǎn)移后原參保地醫(yī)保待遇自動(dòng)終止D.個(gè)人賬戶余額可轉(zhuǎn)移或一次性提取答案：ABCD12.醫(yī)保支付方式改革的主要方向包括（）。A.按項(xiàng)目付費(fèi)為主B.按DRG/DIP付費(fèi)C.按床日付費(fèi)D.按人頭付費(fèi)答案：BCD（逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)。）13.參保人享受門診慢特病待遇需滿足（）。A.患有醫(yī)保部門規(guī)定的慢特病病種B.經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并備案C.僅限在三級(jí)醫(yī)院就診D.年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用超過(guò)起付線答案：ABD14.下列關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的措施正確的有（）。A.建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)B.開(kāi)展飛行檢查C.鼓勵(lì)群眾舉報(bào)騙保行為D.允許定點(diǎn)機(jī)構(gòu)自行調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)答案：ABC15.2023年醫(yī)保政策優(yōu)化重點(diǎn)包括（）。A.擴(kuò)大門診統(tǒng)籌覆蓋范圍B.推進(jìn)醫(yī)保藥品價(jià)格談判C.規(guī)范長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)D.取消異地就醫(yī)備案答案：ABC（異地就醫(yī)備案仍需辦理，部分情況可“承諾備案”。）三、判斷題（每題1分，共15分）1.職工醫(yī)保參保人退休后，無(wú)論是否繳滿最低繳費(fèi)年限，均可免費(fèi)享受醫(yī)保待遇。（）答案：×（需繳滿最低繳費(fèi)年限，未繳滿的需補(bǔ)繳。）2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行年繳費(fèi)制，不繳費(fèi)則無(wú)法享受年度待遇。（）答案：√3.參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥鑸?bào)銷。（）答案：×（急診搶救等特殊情形可報(bào)銷。）4.醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)意味著家庭成員可共用一個(gè)賬戶，無(wú)需綁定。（）答案：×（需通過(guò)醫(yī)保平臺(tái)完成共濟(jì)關(guān)系綁定。）5.大病保險(xiǎn)的起付線為上年度居民人均可支配收入的50%左右。（）答案：√6.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，住院費(fèi)用的報(bào)銷比例按就醫(yī)地政策執(zhí)行。（）答案：×（起付線、報(bào)銷比例、封頂線按參保地政策，藥品目錄按就醫(yī)地。）7.定點(diǎn)零售藥店可以將保健品、日用品納入醫(yī)保結(jié)算。（）答案：×（僅限藥品、醫(yī)療器械等合規(guī)項(xiàng)目。）8.參保人因自殺、自殘產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（）答案：√（除精神類疾病患者外）9.職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員可同時(shí)享受兩種待遇。（）答案：×（不得重復(fù)參保、重復(fù)享受待遇。）10.醫(yī)保電子憑證具有唯一性，一人僅能激活一個(gè)。（）答案：√11.醫(yī)?；鹂捎糜谄胶庳?cái)政預(yù)算或其他社會(huì)保障支出。（）答案：×（?？顚Ｓ茫坏门灿?。）12.參保人中斷繳納職工醫(yī)保期間，個(gè)人賬戶可以繼續(xù)使用。（）答案：√（個(gè)人賬戶余額可用于門診、購(gòu)藥，但住院無(wú)法報(bào)銷。）13.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的待遇支付方式包括現(xiàn)金補(bǔ)貼和服務(wù)保障。（）答案：√14.DRG支付方式下，醫(yī)院超支部分由醫(yī)?；鹑~承擔(dān)。（）答案：×（超支部分由醫(yī)院自負(fù)，結(jié)余部分歸醫(yī)院。）15.參保人對(duì)醫(yī)保報(bào)銷結(jié)果有異議的，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)核。（）答案：√四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共50分）1.簡(jiǎn)述職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要區(qū)別。答案：①參保對(duì)象：職工醫(yī)保面向就業(yè)人員，居民醫(yī)保面向非就業(yè)人員；②繳費(fèi)方式：職工醫(yī)保由單位和個(gè)人共同繳費(fèi)（按月），居民醫(yī)保由個(gè)人繳費(fèi)+財(cái)政補(bǔ)助（按年）；③保障水平：職工醫(yī)保報(bào)銷比例、封頂線更高，且有個(gè)人賬戶；④繳費(fèi)年限：職工醫(yī)保需累計(jì)繳滿一定年限（如25年）退休后可享受待遇，居民醫(yī)保不累計(jì)繳費(fèi)年限，需每年繳費(fèi)。2.異地就醫(yī)直接結(jié)算的流程包括哪些步驟？答案：①備案：通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、參保地醫(yī)保窗口等渠道完成異地就醫(yī)備案，選擇就醫(yī)地和就診醫(yī)院；②持卡/碼就醫(yī)：攜帶醫(yī)保電子憑證或社保卡在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；③直接結(jié)算：出院時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用中需個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由參保人支付，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算。3.大病保險(xiǎn)的“二次報(bào)銷”是如何實(shí)現(xiàn)的？答案：參保人在一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的住院（含門診慢特?。┽t(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線（一般為上年度居民人均可支配收入的50%）的部分，由大病保險(xiǎn)按分段遞增比例報(bào)銷（如自付1-5萬(wàn)元報(bào)60%，5-10萬(wàn)元報(bào)70%），且不設(shè)或設(shè)較高封頂線，對(duì)特困人員、低保對(duì)象等困難群體進(jìn)一步降低起付線、提高報(bào)銷比例。4.簡(jiǎn)述醫(yī)?；稹叭齻€(gè)不得”的監(jiān)管要求。答案：①不得將醫(yī)?；鹩糜谄胶庳?cái)政預(yù)算；②不得用于其他社會(huì)保障項(xiàng)目支出；③不得挪用或截留醫(yī)?；?。同時(shí)，禁止任何單位和個(gè)人通過(guò)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、串換藥品等方式騙取醫(yī)?；?。5.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的主要內(nèi)容有哪些？答案：①調(diào)整計(jì)入比例：在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳費(fèi)（2%）全額計(jì)入，單位繳費(fèi)（6%）部分不再計(jì)入個(gè)人賬戶（或按較低比例計(jì)入）；②擴(kuò)大使用范圍：允許個(gè)人賬戶用于支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合規(guī)費(fèi)用，以及參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)；③加強(qiáng)監(jiān)管：禁止個(gè)人賬戶用于健身、購(gòu)物等非醫(yī)療支出。6.參保人如何查詢個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)記錄和賬戶余額？答案：①線上渠道：通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、“國(guó)務(wù)院客戶端”小程序、支付寶/微信“市民中心”中的醫(yī)保查詢功能；②線下渠道：參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口、自助服務(wù)終端；③電話查詢：撥打參保地醫(yī)保咨詢電話（如12393）。7.簡(jiǎn)述門診共濟(jì)保障機(jī)制的核心作用。答案：門診共濟(jì)保障機(jī)制通過(guò)調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，將單位繳費(fèi)的一部分劃入統(tǒng)籌基金，增強(qiáng)統(tǒng)籌基金實(shí)力，用于支付參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用（包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)等），解決過(guò)去“個(gè)人賬戶不夠用、統(tǒng)籌基金用不上”的問(wèn)題，提高門診保障水平，實(shí)現(xiàn)“小病門診能報(bào)銷、大病住院更安心”。8.醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的原則是什么？答案：①?；荆簝?yōu)先納入臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的藥品；②強(qiáng)基層：支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用基本藥物和常用藥品；③控費(fèi)用：通過(guò)談判、競(jìng)價(jià)等方式降低藥品價(jià)格，合理控制基金支出；④促創(chuàng)新：鼓勵(lì)新藥、好藥納入目錄，支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。9.參保人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用糾紛時(shí)，可通過(guò)哪些途徑維權(quán)？答案：①與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商解決；②向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)投訴；③向醫(yī)療保障行政部門申請(qǐng)行政復(fù)議；④向人民法院提起訴訟；⑤通過(guò)12345政務(wù)服務(wù)便民熱線或12393醫(yī)保服務(wù)熱線反映問(wèn)題。10.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)中，失能等級(jí)評(píng)估的主要流程是什么？答案：①申請(qǐng)：由失能人員本人或監(jiān)護(hù)人向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出評(píng)估申請(qǐng)；②受理：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核申請(qǐng)材料，符合條件的安排評(píng)估；③評(píng)估：由醫(yī)保部門組織的專業(yè)評(píng)估小組（含醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師等）通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)、身體檢查、日?；顒?dòng)觀察等方式，依據(jù)《失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》確定失能等級(jí)（輕度、中度、重度）；④公示與確認(rèn)：評(píng)估結(jié)果公示無(wú)異議后，正式確認(rèn)失能等級(jí)并錄入系統(tǒng)，作為待遇支付依據(jù)。五、案例分析題（每題10分，共50分）案例1：張某，45歲，某市企業(yè)職工，參加職工醫(yī)保，2023年10月因急性闌尾炎在本市三級(jí)醫(yī)院住院治療，住院費(fèi)用總計(jì)1.8萬(wàn)元，其中符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用為1.6萬(wàn)元（起付線1200元，報(bào)銷比例70%）。問(wèn)題：張某需個(gè)人自付多少元？請(qǐng)列出計(jì)算過(guò)程。答案：可報(bào)銷金額=（符合目錄費(fèi)用-起付線）×報(bào)銷比例=（16000-1200）×70%=14800×70%=10360元；個(gè)人自付=總費(fèi)用（符合目錄部分）-可報(bào)銷金額+起付線外費(fèi)用（本題無(wú)）=16000-10360=5640元（注：若總費(fèi)用1.8萬(wàn)元中1.6萬(wàn)元符合目錄，2000元不符合，則自付=5640+2000=7640元，需明確題目條件。按題目描述，“符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用為1.6萬(wàn)元”，則自付為5640元。）案例2：李某，60歲，退休職工，職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)22年（當(dāng)?shù)匾?guī)定男職工需繳滿25年），退休后未補(bǔ)繳醫(yī)保費(fèi)用。2023年11月因肺炎住院，申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷時(shí)被拒絕。問(wèn)題：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒絕報(bào)銷是否合理？為什么？李某應(yīng)如何處理？答案：合理。職工醫(yī)保退休人員享受待遇需滿足累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定（如男25年、女20年），未繳滿的需一次性補(bǔ)繳或繼續(xù)按月繳費(fèi)至滿年限后，方可享受退休醫(yī)保待遇。李某繳費(fèi)僅22年，未達(dá)到25年的要求，因此退休后無(wú)法直接享受住院報(bào)銷待遇。處理方式：李某可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)補(bǔ)繳3年的醫(yī)保費(fèi)用（按退休當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)計(jì)算），補(bǔ)繳后即可正常享受退休醫(yī)保待遇。案例3：王某，30歲，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，2023年因突發(fā)腦梗死在省外三級(jí)醫(yī)院住院（未提前備案），總費(fèi)用15萬(wàn)元，其中符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用12萬(wàn)元（參保地規(guī)定：未備案異地住院報(bào)銷比例為50%，起付線2000元；大病保險(xiǎn)起付線1.5萬(wàn)元，報(bào)銷比例60%）。問(wèn)題：①王某基本醫(yī)保可報(bào)銷多少？②大病保險(xiǎn)可報(bào)銷多少？③總自付金額是多少？答案：①基本醫(yī)保報(bào)銷=（120000-2000）×50%=118000×50%=59000元；②大病保險(xiǎn)起付線=1.5萬(wàn)元，個(gè)人自付基本醫(yī)保后費(fèi)用=120000-59000=6