病案管理質(zhì)量管理制度一、總則（一）目的為加強病案管理，提高病案質(zhì)量，保證醫(yī)療信息的完整性、準確性和安全性，促進醫(yī)療質(zhì)量提升和醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)療機構(gòu)實際情況，制定本。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有門（急）診、住院病案的管理，涉及病案的形成、收集、整理、歸檔、保管、借閱、復(fù)制、統(tǒng)計分析等各個環(huán)節(jié)，涵蓋臨床科室、醫(yī)技科室、護理單元以及病案管理部門等相關(guān)部門和人員。（三）管理原則1.依法管理原則：嚴格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定，確保病案管理工作合法合規(guī)。2.質(zhì)量第一原則：將提高病案質(zhì)量作為核心目標，貫穿于病案管理的全過程，保證病案信息的真實性、準確性和完整性。3.科學規(guī)范原則：采用科學的管理方法和技術(shù)手段，建立標準化的工作流程和操作規(guī)范，提高病案管理的效率和水平。4.安全保密原則：加強病案信息的安全管理，采取有效的保密措施，防止病案信息的泄露、損毀和丟失，保護患者的隱私和合法權(quán)益。二、病案管理組織與職責（一）病案管理委員會1.組成：由醫(yī)院分管醫(yī)療工作的副院長任主任委員，醫(yī)務(wù)科、護理部、臨床科室、醫(yī)技科室、病案管理科等相關(guān)部門負責人和專家為成員。2.職責貫徹執(zhí)行國家有關(guān)病案管理的法律法規(guī)和政策，制定醫(yī)院病案管理工作的方針、政策和規(guī)劃。審議和修訂醫(yī)院病案管理制度、質(zhì)量標準和考核評價辦法，并監(jiān)督實施。定期召開會議，分析研究病案管理工作中存在的問題，提出改進措施和建議。組織開展病案管理的業(yè)務(wù)培訓和學術(shù)交流活動，提高醫(yī)務(wù)人員的病案書寫和管理水平。對重大病案質(zhì)量問題進行討論和決策，協(xié)調(diào)解決病案管理工作中的重大問題。（二）醫(yī)務(wù)科1.職責負責組織和協(xié)調(diào)醫(yī)院的病案管理工作，制定病案管理工作計劃并組織實施。監(jiān)督和檢查臨床科室的病案書寫質(zhì)量，定期組織病案質(zhì)量檢查和評比活動。對病案管理工作中出現(xiàn)的問題進行調(diào)查和處理，提出整改意見和建議。負責與衛(wèi)生行政部門和其他相關(guān)部門的溝通與協(xié)調(diào)，及時了解和掌握病案管理的最新政策和要求。組織開展病案統(tǒng)計分析工作，為醫(yī)院的醫(yī)療管理、質(zhì)量控制和決策提供依據(jù)。（三）護理部1.職責負責組織和指導護理人員的病案書寫工作，制定護理病案書寫規(guī)范和質(zhì)量標準。監(jiān)督和檢查護理單元的護理病案書寫質(zhì)量，定期組織護理病案質(zhì)量檢查和評比活動。加強對護理人員的病案書寫培訓和教育，提高護理人員的病案書寫水平。協(xié)調(diào)解決護理病案管理工作中出現(xiàn)的問題，配合醫(yī)務(wù)科做好病案管理的相關(guān)工作。（四）臨床科室1.職責科主任是本科室病案質(zhì)量管理的第一責任人，負責組織和指導本科室醫(yī)務(wù)人員的病案書寫工作，制定本科室病案質(zhì)量管理措施并組織實施。督促和檢查本科室醫(yī)務(wù)人員及時、準確、完整地書寫病案，確保病案質(zhì)量符合要求。組織本科室的病案質(zhì)量自查自糾工作，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改。負責本科室出院病案的收集、整理和裝訂工作，并按時移交病案管理科。配合醫(yī)務(wù)科和病案管理科做好病案質(zhì)量檢查和統(tǒng)計分析工作，提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。（五）醫(yī)技科室1.職責負責本科室檢查、檢驗報告的及時、準確發(fā)放，并確保報告內(nèi)容的完整和規(guī)范。按照規(guī)定的時間和要求將檢查、檢驗結(jié)果錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)，保證臨床科室能夠及時獲取相關(guān)信息。協(xié)助臨床科室做好病案資料的收集和整理工作，提供必要的技術(shù)支持和服務(wù)。對本科室產(chǎn)生的病案相關(guān)資料進行妥善保管，防止丟失和損壞。（六）病案管理科1.職責負責醫(yī)院病案的收集、整理、裝訂、編碼、歸檔、保管和提供利用等工作，建立健全病案管理制度和工作流程。對收回的病案進行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給相關(guān)科室和人員，并督促整改。負責病案的編目、索引和檢索工作，建立完善的病案信息檢索系統(tǒng)，方便醫(yī)務(wù)人員和患者查詢和使用病案信息。按照規(guī)定的程序和要求為患者、醫(yī)務(wù)人員、司法機關(guān)等提供病案的借閱、復(fù)制服務(wù)，并做好登記和記錄工作。開展病案統(tǒng)計分析工作，定期向醫(yī)院領(lǐng)導和相關(guān)部門提供病案統(tǒng)計報表和分析報告，為醫(yī)院的醫(yī)療管理和決策提供依據(jù)。負責病案庫房的管理，做好病案的防火、防潮、防蟲、防盜等安全防護工作，確保病案的安全和完整。組織開展病案管理的業(yè)務(wù)培訓和學術(shù)交流活動，提高病案管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作水平。三、病案書寫質(zhì)量要求（一）基本要求1.內(nèi)容真實：病案記錄應(yīng)當客觀、真實、準確地反映患者的病情和診療過程，不得虛構(gòu)、篡改或偽造病案內(nèi)容。2.格式規(guī)范：病案書寫應(yīng)當按照衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定的《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)標準和要求進行，使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語和格式。3.項目完整：病案應(yīng)當包括患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療過程、病情變化、出院小結(jié)等內(nèi)容，各項記錄應(yīng)當完整無缺。4.字跡清晰：病案書寫應(yīng)當字跡工整、清晰，易于辨認，不得使用草書、篆書等難以辨認的字體，避免涂改和刮擦。5.簽名規(guī)范：病案書寫完畢后，應(yīng)當由書寫人員簽名，簽名應(yīng)當清晰可辨，注明日期和時間。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病案，應(yīng)當由帶教老師審核、修改并簽名。（二）門（急）診病案書寫要求1.初診病歷一般項目：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、住址、就診日期等，應(yīng)當填寫完整、準確。主訴：應(yīng)當簡明扼要地描述患者就診的主要癥狀或體征及其持續(xù)時間。現(xiàn)病史：應(yīng)當詳細記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過等情況，包括起病緩急、主要癥狀的特點、病情的演變、診療措施及效果等。既往史：應(yīng)當記錄患者過去的健康狀況和曾患疾病，特別是與本次疾病相關(guān)的疾病史。體格檢查：應(yīng)當記錄患者的生命體征、一般情況、?？茩z查等結(jié)果，重點檢查與主訴相關(guān)的部位和體征。輔助檢查：應(yīng)當記錄患者本次就診前已經(jīng)進行的實驗室檢查、影像學檢查等結(jié)果。診斷：應(yīng)當根據(jù)患者的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，做出明確的診斷。如一時難以明確診斷，可列出初步診斷或待查項目。治療意見：應(yīng)當記錄針對患者病情所采取的治療措施，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等，以及治療的劑量、用法、療程等。醫(yī)師簽名：由接診醫(yī)師簽名。2.復(fù)診病歷記錄患者前次就診后的病情變化、治療效果、藥物不良反應(yīng)等情況。對原診斷進行評估和修正，如有必要，可進一步完善相關(guān)檢查。根據(jù)病情調(diào)整治療方案，記錄新的治療意見和注意事項。醫(yī)師簽名：由接診醫(yī)師簽名。（三）住院病案書寫要求1.入院記錄患者一般情況：同門診病歷要求，還應(yīng)包括入院時間、記錄時間等。主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等內(nèi)容應(yīng)當詳細、準確，與門診病歷相銜接。體格檢查：應(yīng)當全面、系統(tǒng)地記錄患者的生命體征、一般情況、頭頸部、胸部、腹部、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等檢查結(jié)果。輔助檢查：應(yīng)當記錄患者入院前已經(jīng)進行的實驗室檢查、影像學檢查等結(jié)果，以及入院后立即進行的檢查結(jié)果。初步診斷：應(yīng)當根據(jù)患者的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，做出初步診斷。診斷應(yīng)當明確、規(guī)范，如有多個診斷，應(yīng)當按照主次順序排列。醫(yī)師簽名：由經(jīng)治醫(yī)師簽名。2.病程記錄首次病程記錄：應(yīng)當在患者入院后8小時內(nèi)完成，包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等內(nèi)容。日常病程記錄：應(yīng)當由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，根據(jù)患者病情變化及時記錄，內(nèi)容包括患者的病情變化、診療措施及效果、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、實驗室檢查和影像學檢查結(jié)果等。一般情況下，住院患者的病程記錄至少每天記錄1次，病情穩(wěn)定的患者可23天記錄1次；病情危重的患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少記錄1次。上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房時，應(yīng)當對患者的病情、診斷、治療等進行分析和指導，并記錄在病程記錄中。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當在患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等；主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房記錄應(yīng)當根據(jù)患者病情適時進行，內(nèi)容應(yīng)當更加深入、全面。疑難病例討論記錄：對診斷不明確、治療效果不佳或病情復(fù)雜的病例，應(yīng)當組織疑難病例討論。討論記錄應(yīng)當包括討論日期、地點、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、患者病情摘要、討論意見等內(nèi)容。會診記錄：患者需要會診時，應(yīng)當及時申請會診。會診記錄應(yīng)當包括會診意見、會診醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、會診日期等內(nèi)容。轉(zhuǎn)科記錄：患者轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)當書寫轉(zhuǎn)科記錄，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入科室、簡要病情、診療經(jīng)過、轉(zhuǎn)科原因等；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)當書寫轉(zhuǎn)入記錄，內(nèi)容包括轉(zhuǎn)入日期、轉(zhuǎn)入科室、患者病情摘要、診療計劃等。階段小結(jié)：患者住院時間較長時，應(yīng)當每月進行一次階段小結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、診斷、診療經(jīng)過、目前病情、下一步診療計劃等。搶救記錄：患者發(fā)生病情危重需要搶救時，應(yīng)當及時書寫搶救記錄，內(nèi)容包括搶救時間、地點、參加人員、搶救措施、病情變化及搶救效果等。搶救記錄應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記時間。3.手術(shù)相關(guān)記錄手術(shù)前討論記錄：對重大、疑難、新開展的手術(shù)，應(yīng)當進行手術(shù)前討論。討論記錄應(yīng)當包括討論日期、地點、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、患者病情摘要、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等內(nèi)容。手術(shù)同意書：手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當向患者或其家屬說明手術(shù)目的、手術(shù)方式、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險等情況，并簽署手術(shù)同意書。手術(shù)同意書應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)風險、患者或家屬意見、醫(yī)師簽名等內(nèi)容。麻醉術(shù)前訪視記錄：麻醉醫(yī)師應(yīng)當在手術(shù)前訪視患者，了解患者的病情、身體狀況、麻醉史等情況，并記錄在麻醉術(shù)前訪視記錄中。手術(shù)記錄：手術(shù)記錄應(yīng)當由手術(shù)者或第一助手在術(shù)后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括手術(shù)日期、手術(shù)時間、手術(shù)地點、患者姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)人員、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況等。麻醉記錄：麻醉記錄應(yīng)當由麻醉醫(yī)師在麻醉過程中及時、準確地記錄，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、診斷、麻醉方式、麻醉用藥、麻醉過程中的生命體征變化、麻醉并發(fā)癥及處理情況等。術(shù)后首次病程記錄：手術(shù)后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當在術(shù)后即刻書寫術(shù)后首次病程記錄，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。4.出院記錄出院記錄應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、患者姓名、性別、年齡、入院診斷、出院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院醫(yī)囑等。出院醫(yī)囑應(yīng)當包括飲食、休息、用藥、康復(fù)指導、復(fù)診時間等內(nèi)容，應(yīng)當具體、明確，便于患者執(zhí)行。四、病案收集與整理（一）病案收集1.臨床科室患者出院后，臨床科室應(yīng)當及時將出院病案進行收集、整理和裝訂。一般要求在患者出院后3個工作日內(nèi)完成病案的初步整理工作，并移交病案管理科。對于死亡病例，應(yīng)當在患者死亡后1周內(nèi)完成病案的整理和討論工作，并將完整的病案移交病案管理科。2.醫(yī)技科室醫(yī)技科室應(yīng)當及時將檢查、檢驗報告等病案相關(guān)資料送達臨床科室，并確保資料的完整和準確。對于需要補充檢查或重新檢查的患者，應(yīng)當及時通知臨床科室，并在檢查完成后及時將結(jié)果反饋給臨床科室。（二）病案整理1.病案管理科病案管理科收到臨床科室移交的病案后，應(yīng)當對病案進行認真檢查，包括病案的完整性、書寫質(zhì)量、裝訂情況等。對不符合要求的病案，應(yīng)當及時退回臨床科室進行補充和修改，并記錄退回原因和時間。對符合要求的病案，應(yīng)當按照病案號順序進行整理和排序，為病案的編碼和歸檔做好準備。五、病案編碼與歸檔（一）病案編碼1.編碼人員要求病案編碼人員應(yīng)當具備醫(yī)學基礎(chǔ)知識和編碼專業(yè)知識，經(jīng)過專業(yè)培訓并取得相應(yīng)的編碼資格證書。編碼人員應(yīng)當嚴格遵守編碼規(guī)則和標準，確保編碼的準確性和一致性。2.編碼流程編碼人員應(yīng)當對整理好的病案進行詳細閱讀和分析，根據(jù)國際疾病分類（ICD10）和手術(shù)操作分類（ICD9CM3）等標準，對病案中的診斷和手術(shù)操作進行編碼。編碼過程中，如遇到疑難問題或不確定的編碼，應(yīng)當及時查閱相關(guān)資料或請教上級編碼人員，確保編碼的準確性。編碼完成后，應(yīng)當對編碼結(jié)果進行審核和校對，確保編碼無誤。（二）病案歸檔1.歸檔原則病案應(yīng)當按照病案號順序進行歸檔，確保病案的連續(xù)性和系統(tǒng)性。對于同一患者的多次住院病案，應(yīng)當按照住院時間順序進行排列，便于查閱和統(tǒng)計。2.歸檔流程編碼完成后的病案，應(yīng)當按照歸檔要求進行裝訂和裝盒，并在病案盒上標注病案號、患者姓名、住院時間等信息。將裝訂好的病案盒按照病案號順序存放在病案庫房的相應(yīng)位置，并建立病案索引和檢索系統(tǒng)，方便查詢和調(diào)閱。六、病案保管與借閱（一）病案保管1.病案庫房要求病案庫房應(yīng)當具備良好的通風、防潮、防火、防蟲、防盜等條件，確保病案的安全和完整。庫房內(nèi)應(yīng)當配備必要的消防器材、防蟲藥劑、溫濕度調(diào)節(jié)設(shè)備等，定期對庫房進行檢查和維護。2.保管期限門（急）診病案的保管期限不少于15年，住院病案的保管期限不少于30年。對于涉及醫(yī)療糾紛、司法訴訟等特殊情況的病案，應(yīng)當永久保存。（二）病案借閱1.借閱范圍本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學、科研等需要，可以借閱病案。司法機關(guān)、保險機構(gòu)等因工作需要，可以查閱、復(fù)制病案，但應(yīng)當按照規(guī)定的程序和要求辦理相關(guān)手續(xù)。2.借閱手續(xù)本院醫(yī)務(wù)人員借閱病案時，應(yīng)當填寫《病案借閱申請表》，經(jīng)科室主任簽字同意后，到病案管理科辦理借閱手續(xù)。司法機關(guān)、保險機構(gòu)等查閱、復(fù)制病案時，應(yīng)當出具單位介紹信、經(jīng)辦人有效身份證件等相關(guān)證明材料，并填寫《病案查閱復(fù)制申請表》，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意后，到病案管理科辦理相關(guān)手續(xù)。3.借閱期限本院醫(yī)務(wù)人員借閱病案的期限一般不超過7天，如有特殊情況需要延長借閱期限的，應(yīng)當辦理續(xù)借手續(xù)。借閱的病案應(yīng)當妥善保管，不得丟失、損壞或轉(zhuǎn)借他人。借閱期滿后，應(yīng)當及時歸還病案。七、病案復(fù)制與統(tǒng)計分析（一）病案復(fù)制1.復(fù)制范圍患者本人或其代理人、死亡患者法定繼承人或其代理人可以申請復(fù)制患者的門（急）診病歷、住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。2.復(fù)制手續(xù)申請人應(yīng)當提供有效身份證件和相關(guān)證明材料，填寫《病案復(fù)制申請表》，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意后，到病案管理科辦理復(fù)制手續(xù)。病案管理科應(yīng)當按照規(guī)定的程序和要求為申請人復(fù)制病案，并在復(fù)制的病案上加蓋證明印記。復(fù)制病案可以收取工本費，收費標準按照物價部門的規(guī)定執(zhí)行。（二）病案統(tǒng)計分析1.統(tǒng)計內(nèi)容病案統(tǒng)計內(nèi)容包括患者基本信息統(tǒng)計、疾病分類統(tǒng)計、手術(shù)操作統(tǒng)計、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計、醫(yī)療費用統(tǒng)計等。定期對病案統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析，了解醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效率等情況，為醫(yī)院的管理決策提供依據(jù)。2.統(tǒng)計