手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度第一章總則與立法依據(jù)1.1立法目的為降低手術(shù)部位感染（SSI）發(fā)生率，遏制抗菌藥物耐藥菌株產(chǎn)生，依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（國(guó)家衛(wèi)健委令第84號(hào)，2022修訂）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》、WHO《全球手術(shù)部位感染預(yù)防指南（2018）》及《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022版）》，制定本制度。1.2適用范圍本制度適用于本院所有開(kāi)展手術(shù)、介入、內(nèi)鏡下治療、射頻消融、腔鏡操作及日間手術(shù)的臨床科室、麻醉科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、藥學(xué)部、檢驗(yàn)科、信息科與醫(yī)保辦。1.3關(guān)鍵定義（1）預(yù)防性使用：術(shù)前0.5–2h內(nèi)單次給藥，術(shù)后不再追加。（2）治療性使用：術(shù)后出現(xiàn)臨床或微生物學(xué)感染證據(jù)，按指南足量足療程。（3）延時(shí)預(yù)防：手術(shù)時(shí)間≥3h或出血≥1500ml，術(shù)中追加一劑；心臟體外循環(huán)>6h，術(shù)中追加一劑。（4）超說(shuō)明書使用：須由副高以上職稱醫(yī)師填寫《超說(shuō)明書用藥備案表》，經(jīng)抗菌藥物管理工作組（AMT）48h內(nèi)審批。第二章組織與職責(zé)2.1抗菌藥物管理工作組（AMT）主任委員：分管副院長(zhǎng)；秘書：臨床藥師；成員：感染科、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科、手術(shù)室、麻醉科、信息科、檢驗(yàn)科微生物室各1名中級(jí)以上職稱人員。每月例會(huì)，每季度向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（P&T）匯報(bào)。2.2職責(zé)清單（1）制定并年度更新《手術(shù)抗菌藥物預(yù)防目錄》（附錄A）。（2）審核超說(shuō)明書、聯(lián)合、特殊使用級(jí)用藥申請(qǐng)。（3）每月抽取≥30%手術(shù)病例點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤，占質(zhì)控分10%。（4）對(duì)DDD（用藥頻度）>40或SSI率>1.5%的科室啟動(dòng)專項(xiàng)約談。2.3臨床科室科主任為科室抗菌藥物管理第一責(zé)任人；每病區(qū)設(shè)“抗菌藥物聯(lián)絡(luò)護(hù)士”1名，負(fù)責(zé)術(shù)前醫(yī)囑核對(duì)、用藥計(jì)時(shí)、術(shù)后停藥提醒。2.4藥學(xué)部（1）設(shè)置“手術(shù)抗菌藥物專崗”臨床藥師2名，每日8:00–20:00駐手術(shù)室。（2）建立“用藥二維碼”系統(tǒng)：掃碼自動(dòng)記錄給藥時(shí)間、批號(hào)、溶媒、滴速。（3）每月5日前發(fā)布《抗菌藥物監(jiān)測(cè)月報(bào)》，含科室排名、DDD、SSI、耐藥菌檢出率。2.5信息科維護(hù)“術(shù)前抗菌藥物閉環(huán)管理”模塊：與HIS、EMR、LIS、手麻系統(tǒng)互通；未在術(shù)前0.5–2h給藥、術(shù)后>24h仍開(kāi)具預(yù)防醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)彈窗并鎖定處方。第三章預(yù)防用藥品種、劑量與路徑3.1一級(jí)推薦（清潔手術(shù)，Ⅰ類切口）頭孢唑啉1–2g（體重≥80kg用2g），靜滴30min；β內(nèi)酰胺過(guò)敏者選用克林霉素0.6–0.9g或萬(wàn)古霉素1g（MRSA高發(fā)病區(qū)）。3.2二級(jí)推薦（清潔污染手術(shù)，Ⅱ類切口）頭孢呋辛1.5g±甲硝唑0.5g；或頭孢美唑1g；結(jié)直腸手術(shù)可選頭孢曲松2g+甲硝唑0.5g。3.3三級(jí)推薦（污染/感染手術(shù)，Ⅲ–Ⅳ類切口）（1）膽道感染：哌拉西林/他唑巴坦4.5g。（2）腸穿孔：頭孢他啶2g+甲硝唑0.5g；或厄他培南1g。（3）開(kāi)放性創(chuàng)傷>4h：頭孢曲松2g+甲硝唑0.5g+萬(wàn)古霉素1g（懷疑MRSA）。3.4兒童劑量頭孢唑啉30mg/kg（最大2g）；萬(wàn)古霉素20mg/kg（最大1g）；新生兒<7d劑量減半。3.5溶媒與輸注時(shí)間（1）頭孢類：0.9%氯化鈉100ml，30min內(nèi)滴完；萬(wàn)古霉素：0.9%氯化鈉250ml，>1h。（2）禁止與含鈣溶液同通路（頭孢曲松）。第四章給藥時(shí)機(jī)與術(shù)中追加4.1給藥時(shí)機(jī)切皮前0.5–2h為“黃金窗口”；剖宮產(chǎn)在臍帶鉗夾后即刻給藥；眼科前房注射在球后阻滯完成后1min內(nèi)。4.2術(shù)中追加觸發(fā)條件（1）手術(shù)開(kāi)始至結(jié)束>3h；（2）體外循環(huán)>6h；（3）失血量>1500ml；（4）術(shù)中監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素血藥濃度<10mg/L。4.3追加劑量頭孢唑啉0.5–1g；萬(wàn)古霉素0.5g；克林霉素0.3–0.6g；哌拉西林/他唑巴坦2.25g。4.4記錄要求麻醉醫(yī)師在“術(shù)中用藥事件單”勾選追加原因，系統(tǒng)同步到電子病歷；未記錄視為漏給，納入科室質(zhì)控扣分。第五章術(shù)后停藥與延時(shí)指征5.1常規(guī)停藥術(shù)后24h內(nèi)必須停藥；清潔手術(shù)原則上單劑即可；清潔污染手術(shù)不超過(guò)48h。5.2延時(shí)申請(qǐng)術(shù)后>48h仍需繼續(xù)預(yù)防用藥，須由主治醫(yī)師在EMR填寫《延時(shí)預(yù)防用藥申請(qǐng)單》，列明體溫、WBC、PCT、切口等級(jí)、引流管數(shù)量，經(jīng)抗菌藥物藥師審核后方可生成醫(yī)囑。5.3禁止場(chǎng)景（1）術(shù)后無(wú)感染證據(jù)，僅以“預(yù)防肺炎”“預(yù)防尿路感染”為由繼續(xù)用藥；（2）術(shù)后體溫<38.0℃、WBC<10×10?/L、PCT<0.5ng/ml，仍開(kāi)具三代頭孢+酶抑制劑；（3）以“患者要求”或“醫(yī)保限制”為由延長(zhǎng)用藥。第六章治療性用藥啟動(dòng)與調(diào)整6.1啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后出現(xiàn)下列任一情況可轉(zhuǎn)為治療：（1）術(shù)后48h體溫>38.5℃且WBC>10×10?/L或PCT>0.5ng/ml；（2）切口滲液、紅腫、疼痛加重，或引流出膿性液體；（3）術(shù)中培養(yǎng)已報(bào)陽(yáng)性；（4）影像學(xué)提示深部感染（CT、MRI、超聲）。6.2經(jīng)驗(yàn)性方案（1）表淺切口感染：頭孢唑啉+克林霉素；（2）深部切口/器官腔隙：哌拉西林/他唑巴坦+萬(wàn)古霉素；（3）懷疑ESBL：碳青霉烯類（厄他培南1gqd或美羅培南1gq8h）。6.3病原學(xué)送檢必須在首次用藥前采集標(biāo)本：切口分泌物、引流液、血培養(yǎng)（雙瓶雙套）、導(dǎo)管尖端。未送檢率納入科室考核，>5%即扣質(zhì)控分2分。6.448h評(píng)估責(zé)任醫(yī)師填寫《抗菌藥物療效評(píng)估表》：體溫曲線、WBC、PCT、SOFA評(píng)分；藥師同步審核，建議繼續(xù)、降階梯或停藥。6.5降階梯原則（1）培養(yǎng)陰性且臨床穩(wěn)定，48h內(nèi)停用萬(wàn)古霉素；（2）培養(yǎng)陽(yáng)性但為甲氧西林敏感金葡菌（MSSA），48h內(nèi)將萬(wàn)古霉素?fù)Q為頭孢唑啉；（3）ESBL陽(yáng)性，72h內(nèi)將碳青霉烯換為頭孢他啶/阿維巴坦。第七章特殊人群與特殊手術(shù)7.1腎功能不全（1）eGFR<30ml/min：頭孢唑啉劑量減至1gq24h；萬(wàn)古霉素15mg/kgq48h，血藥濃度維持10–20mg/L。（2）CRRT：頭孢他啶2gq8h；美羅培南1gq8h。7.2肝功能不全（1）ChildPughC級(jí)：克林霉素減量25%，禁用頭孢哌酮/舒巴坦。7.3妊娠期（1）妊娠早期禁用利奈唑胺、厄他培南；（2）剖宮產(chǎn)首選頭孢唑啉，臍帶鉗夾后給藥，避免胎兒藥物暴露。7.4心臟外科（1）冠脈搭橋（CABG）：頭孢唑啉2g，術(shù)中追加1g，術(shù)后24h內(nèi)停藥；（2）瓣膜置換：若MRSA定植，術(shù)前5d鼻腔莫匹羅星+術(shù)后萬(wàn)古霉素1gq12h×48h。7.5器官移植（1）肝移植：術(shù)中哌拉西林/他唑巴坦4.5g+術(shù)中追加+術(shù)后72h；（2）腎移植：術(shù)后24h內(nèi)停藥，排斥反應(yīng)發(fā)熱需鑒別感染與排斥。第八章監(jiān)測(cè)、數(shù)據(jù)收集與指標(biāo)8.1SSI監(jiān)測(cè)（1）感染控制專職人員每日瀏覽手術(shù)室排程，術(shù)后30d內(nèi)（植入物1年內(nèi)）主動(dòng)隨訪；（2）采用NHSN標(biāo)準(zhǔn)，分淺表、深部、器官腔隙；（3）每月發(fā)布《SSI監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)報(bào)》，列手術(shù)例數(shù)、感染例數(shù)、感染率、標(biāo)準(zhǔn)化感染比（SIR）。8.2抗菌藥物使用強(qiáng)度（1）統(tǒng)計(jì)口徑：限定日劑量（DDD）/100手術(shù)例次；（2）2024年目標(biāo)：清潔手術(shù)DDD≤15，清潔污染≤25；（3）未達(dá)標(biāo)科室扣發(fā)季度績(jī)效5%。8.3耐藥菌監(jiān)測(cè)（1）重點(diǎn)監(jiān)測(cè)MRSA、VRE、CRE、CRAB、CRPA；（2）檢出率>10%的科室，啟動(dòng)同源性PFGE或全基因組測(cè)序，必要時(shí)關(guān)閉病區(qū)。8.4信息化報(bào)表（1）“抗菌藥物使用熱力圖”：橫軸為時(shí)間，縱軸為科室，顏色深淺代表DDD；（2）“給藥時(shí)機(jī)散點(diǎn)圖”：橫軸切皮時(shí)間，縱軸給藥時(shí)間，紅色點(diǎn)表示>2h或<0.5h；（3）系統(tǒng)每日06:00自動(dòng)推送前一日違規(guī)名單至科主任、護(hù)士長(zhǎng)、藥師。第九章培訓(xùn)、考核與獎(jiǎng)懲9.1崗前培訓(xùn)（1）新入職醫(yī)師、護(hù)士、藥師必須參加《手術(shù)抗菌藥物預(yù)防》2學(xué)時(shí)線上課程+1學(xué)時(shí)情景模擬；（2）培訓(xùn)結(jié)束在線考試，滿分100分，<90分需補(bǔ)考，補(bǔ)考仍不合格暫停手術(shù)權(quán)限。9.2年度再教育（1）每年4月邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜沂谡n，更新國(guó)際指南；（2）科室自行組織≥2次病例討論，記錄上傳至繼續(xù)教育系統(tǒng)。9.3考核辦法（1）每月質(zhì)控分=（給藥時(shí)機(jī)合規(guī)率×30%）+（術(shù)后24h停藥率×30%）+（病原學(xué)送檢率×20%）+（病歷記錄完整率×20%）；（2）連續(xù)3個(gè)月排名后三位的科室，科主任向院長(zhǎng)辦公會(huì)書面說(shuō)明。9.4獎(jiǎng)勵(lì)（1）年度SSI率<0.8%且DDD<20的前三名科室，授予“抗菌管理卓越獎(jiǎng)”，獎(jiǎng)勵(lì)科研經(jīng)費(fèi)5萬(wàn)元；（2）個(gè)人發(fā)表抗菌藥物管理SCI論文，每篇獎(jiǎng)勵(lì)1萬(wàn)元。9.5處罰（1）違規(guī)延長(zhǎng)術(shù)后預(yù)防>72h且無(wú)申請(qǐng)單：每例扣醫(yī)師1000元、護(hù)士長(zhǎng)500元；（2）未在術(shù)前0.5–2h給藥導(dǎo)致SSI，經(jīng)院感判定為“可避免感染”，主刀醫(yī)師停手術(shù)權(quán)限1個(gè)月，并承擔(dān)醫(yī)保拒付費(fèi)用；（3）私自更換品種、劑量，未備案：每例扣2000元，情節(jié)嚴(yán)重者移交紀(jì)檢監(jiān)察。第十章工作預(yù)案與應(yīng)急流程10.1藥品短缺預(yù)案（1）藥學(xué)部設(shè)“抗菌藥物短缺預(yù)警線”：庫(kù)存<3d用量即啟動(dòng)；（2）替代方案：頭孢唑啉缺貨→頭孢呋辛；萬(wàn)古霉素缺貨→替考拉寧；（3）短缺信息30分鐘內(nèi)通過(guò)OA、微信、短信三通道通知科主任。10.2過(guò)敏性休克應(yīng)急（1）手術(shù)室標(biāo)配：腎上腺素1mg/支×5、甲強(qiáng)龍40mg、生理鹽水500ml×2；（2）流程：停藥→呼叫→腎上腺素0.3–0.5mg肌注→建立第二路靜脈→甲強(qiáng)龍80mg靜推→聯(lián)系ICU；（3）事件發(fā)生后2h內(nèi)填寫《嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)報(bào)告》，24h內(nèi)上報(bào)國(guó)家監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。10.3耐藥菌暴發(fā)（1）定義：同一病區(qū)7d內(nèi)檢出≥3例同種同源耐藥菌；（2）啟動(dòng)“黃色預(yù)警”：加強(qiáng)手衛(wèi)生、限制人員流動(dòng)、環(huán)境采樣；（3）14d內(nèi)≥5例，啟動(dòng)“橙色預(yù)警”：封閉病區(qū)、停止擇期手術(shù)、全院終末消毒；（4）30d內(nèi)≥10例，啟動(dòng)“紅色預(yù)警”：報(bào)告市衛(wèi)健委，外院專家會(huì)診。第十一章案例復(fù)盤與持續(xù)改進(jìn)11.12023年第四季度案例心血管外科二病區(qū)行“雙瓣置換+冠脈搭橋”57例，SSI4例（7.02%），高于全院均值1.2%。AMT啟動(dòng)復(fù)盤：（1）給藥時(shí)機(jī)合規(guī)率僅76%，其中2例萬(wàn)古霉素術(shù)前>2h；（2）術(shù)后延時(shí)預(yù)防平均4.2d，無(wú)申請(qǐng)單占62%；（3）環(huán)境表面采樣發(fā)現(xiàn)Ralstoniapickettii污染11處。11.2改進(jìn)措施（1）將萬(wàn)古霉素給藥窗口提前到麻醉誘導(dǎo)前90min；（2）術(shù)后24h藥師強(qiáng)制審核，未填寫申請(qǐng)單自動(dòng)停藥；（3）消毒供應(yīng)中心更換酸性氧化電位水，對(duì)管道生物膜強(qiáng)化清洗；（4）20