PAGE衛(wèi)生院16項(xiàng)核心制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本16項(xiàng)核心制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員。3.基本原則遵循國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，以患者為中心，確保醫(yī)療服務(wù)的安全、有效、及時(shí)、便捷。二、首診負(fù)責(zé)制度1.定義患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。2.具體要求首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。對(duì)急、危、重患者應(yīng)立即采取積極措施進(jìn)行救治，不得推諉、延誤。若患者病情需要會(huì)診、轉(zhuǎn)診，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)開具會(huì)診、轉(zhuǎn)診申請(qǐng)，并做好相關(guān)交接工作。3.責(zé)任追究因首診醫(yī)師責(zé)任不落實(shí)導(dǎo)致患者病情延誤或出現(xiàn)嚴(yán)重后果的，將追究其相應(yīng)責(zé)任。三、三級(jí)醫(yī)師查房制度1.定義患者住院期間，由具有不同資質(zhì)和職責(zé)的醫(yī)師（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師等）以查房的形式進(jìn)行病情評(píng)估、制定診療計(jì)劃、指導(dǎo)治療等工作的制度。2.具體要求主任醫(yī)師每周至少查房2次，對(duì)疑難、危急重癥患者隨時(shí)查房。副主任醫(yī)師每周查房3次左右。主治醫(yī)師每日查房1次。查房?jī)?nèi)容包括詢問(wèn)病史、體格檢查、查看輔助檢查結(jié)果、分析病情、制定治療方案等。3.記錄與反饋查房情況應(yīng)詳細(xì)記錄在病歷中，對(duì)查房中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋并跟蹤處理。四、疑難病例討論制度1.定義對(duì)診斷不明、治療困難、療效不佳的病例，組織相關(guān)專家進(jìn)行討論，以明確診斷、優(yōu)化治療方案的制度。2.具體要求由科主任或上級(jí)醫(yī)師主持，組織本科室及相關(guān)科室人員參加討論。討論前主管醫(yī)師應(yīng)將病例資料準(zhǔn)備齊全，包括病史、檢查報(bào)告、治療經(jīng)過(guò)等。討論時(shí)應(yīng)充分發(fā)表意見，分析病情，提出診斷和治療建議。3.記錄與總結(jié)討論情況應(yīng)詳細(xì)記錄，形成結(jié)論性意見并應(yīng)用于后續(xù)治療。五、會(huì)診制度1.定義因患者病情需要，邀請(qǐng)其他科室或上級(jí)醫(yī)院專家對(duì)患者進(jìn)行會(huì)診，以協(xié)助診斷、治療的制度。2.具體要求科內(nèi)會(huì)診由主管醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意后，邀請(qǐng)本科室其他醫(yī)師會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師填寫會(huì)診單，經(jīng)本科室主任簽字后，送往被邀請(qǐng)科室。急診會(huì)診應(yīng)在接到會(huì)診通知后10分鐘內(nèi)到達(dá)。邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診需經(jīng)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)同意，并做好相關(guān)協(xié)調(diào)工作。3.會(huì)診意見執(zhí)行主管醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診意見，及時(shí)將執(zhí)行情況反饋給會(huì)診醫(yī)師。六、急危重患者搶救制度1.定義對(duì)急、危、重患者采取緊急救治措施，以挽救患者生命的制度。2.具體要求設(shè)立搶救室，配備必要的搶救設(shè)備和藥品。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握各種搶救技術(shù)，接到搶救通知后迅速到位。搶救過(guò)程中應(yīng)密切觀察病情變化，及時(shí)記錄搶救經(jīng)過(guò)和用藥情況。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，確保搶救工作的連續(xù)性。3.責(zé)任追究因搶救不及時(shí)或措施不當(dāng)導(dǎo)致患者死亡或出現(xiàn)嚴(yán)重后果的，追究相關(guān)人員責(zé)任。七、手術(shù)分級(jí)管理制度1.定義根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度、風(fēng)險(xiǎn)程度等，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)，并規(guī)定各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限的制度。2.手術(shù)分級(jí)分為一類手術(shù)（普通手術(shù)）、二類手術(shù)（中等難度手術(shù)）、三類手術(shù)（高難度手術(shù)）、四類手術(shù)（特高難度手術(shù)）。3.醫(yī)師手術(shù)權(quán)限低年資住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可開展一類手術(shù)。高年資住院醫(yī)師可開展二類手術(shù)。主治醫(yī)師可開展三類手術(shù)。副主任醫(yī)師及以上可開展四類手術(shù)。4.審批與監(jiān)管開展高等級(jí)手術(shù)需按規(guī)定進(jìn)行審批，定期對(duì)手術(shù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管。八、術(shù)前討論制度1.定義對(duì)擬行手術(shù)的患者，在手術(shù)前組織相關(guān)人員進(jìn)行討論，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制定手術(shù)方案的制度。2.具體要求由科主任或主刀醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士等參加。討論內(nèi)容包括患者病情、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施等。3.記錄與簽字討論情況應(yīng)詳細(xì)記錄，參加人員簽字確認(rèn)。九、死亡病例討論制度1.定義對(duì)死亡病例進(jìn)行討論，分析死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的制度。2.具體要求患者死亡后一周內(nèi)，由科主任主持，全體醫(yī)師參加討論。討論內(nèi)容包括死亡經(jīng)過(guò)、死因分析、診療過(guò)程中的問(wèn)題及教訓(xùn)等。3.記錄與上報(bào)討論情況應(yīng)詳細(xì)記錄，整理后上報(bào)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科。十、查對(duì)制度1.定義為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中對(duì)各項(xiàng)操作進(jìn)行核對(duì)的制度。2.具體內(nèi)容醫(yī)囑查對(duì)：每日總查對(duì)一次，醫(yī)囑執(zhí)行者在執(zhí)行醫(yī)囑前、后均需查對(duì)。服藥、注射、輸液查對(duì)：嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。手術(shù)查對(duì)：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均需進(jìn)行查對(duì)。輸血查對(duì)：輸血前、中、后嚴(yán)格查對(duì)。3.責(zé)任追究因查對(duì)不嚴(yán)格導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)的，追究相關(guān)人員責(zé)任。十一、病歷書寫與管理制度1.定義規(guī)范病歷書寫格式、內(nèi)容及管理流程，確保病歷真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)的制度。2.書寫要求病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡清晰。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診病歷應(yīng)及時(shí)書寫。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷。3.病歷管理建立病歷檔案室，妥善保管病歷。病歷借閱需按規(guī)定辦理手續(xù)，借閱后及時(shí)歸還。定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。十二、護(hù)理工作制度1.護(hù)理質(zhì)量管理建立健全護(hù)理質(zhì)量管理制度，定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，提高護(hù)理技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。2.護(hù)理排班與交接合理安排護(hù)理人員排班，保證護(hù)理工作的連續(xù)性。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做好患者病情、治療、護(hù)理等交接工作。3.護(hù)理安全管理加強(qiáng)護(hù)理安全防范，防止護(hù)理差錯(cuò)和事故發(fā)生。對(duì)護(hù)理不良事件及時(shí)進(jìn)行報(bào)告和處理，分析原因，采取改進(jìn)措施。十三、醫(yī)院感染管理制度1.定義有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全的制度。2.具體措施建立醫(yī)院感染管理組織，明確職責(zé)。加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理感染病例。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，規(guī)范醫(yī)療器械、物品的消毒滅菌。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理。3.培訓(xùn)與考核定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和考核，提高防控意識(shí)和能力。十四、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度1.定義對(duì)醫(yī)療過(guò)程中發(fā)生的可能影響患者安全或醫(yī)療質(zhì)量的不良事件進(jìn)行報(bào)告、分析和處理的制度。2.報(bào)告范圍包括醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)療器械故障、輸血不良反應(yīng)等。3.報(bào)告流程發(fā)現(xiàn)不良事件后，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人。科室負(fù)責(zé)人及時(shí)組織調(diào)查分析，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科。4.處理與改進(jìn)醫(yī)務(wù)科對(duì)報(bào)告的不良事件進(jìn)行調(diào)查處理，分析原因，制定改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。十五、臨床用血審核制度1.定義規(guī)范臨床用血申請(qǐng)、審核、審批流程，確保臨床用血安全、合理的制度。2.用血申請(qǐng)臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情合理申請(qǐng)用血，填寫用血申請(qǐng)單。3.審核與審批