PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院十三項(xiàng)制度一、總則1.目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，特制定本十三項(xiàng)制度。本制度旨在確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各項(xiàng)工作有序開展，為轄區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。2.適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政管理人員及后勤保障人員等。適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作。3.制定依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《護(hù)士條例》等相關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、首診負(fù)責(zé)制度1.定義與原則首診負(fù)責(zé)制度是指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者，應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。2.工作流程患者來院就診時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)熱情接待，認(rèn)真詢問病史，進(jìn)行體格檢查等基本診療工作。根據(jù)患者病情做出初步診斷，給予相應(yīng)治療措施。對(duì)于疑難病癥或超出本科室診療范圍的患者，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或轉(zhuǎn)相關(guān)科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在接到會(huì)診通知后及時(shí)到位，認(rèn)真查看患者，提出會(huì)診意見。首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)會(huì)診意見繼續(xù)做好患者的診療工作，直至患者病情穩(wěn)定或明確轉(zhuǎn)科治療。3.責(zé)任追究首診醫(yī)師未認(rèn)真履行首診負(fù)責(zé)制，延誤患者診斷和治療，導(dǎo)致患者病情加重或出現(xiàn)嚴(yán)重后果的，將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的紀(jì)律處分；構(gòu)成醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》追究其法律責(zé)任。因推諉患者導(dǎo)致患者投訴或引發(fā)醫(yī)療糾紛的，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育，并給予經(jīng)濟(jì)處罰。三、三級(jí)醫(yī)師查房制度1.查房層級(jí)與職責(zé)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房：每周至少查房2次，對(duì)疑難、危重病例應(yīng)及時(shí)查房。審查對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不佳的患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。主治醫(yī)師查房：每日查房1次，對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。重點(diǎn)巡視急、危、重、新入院、疑難患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。住院醫(yī)師查房：對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。早晨查房重點(diǎn)詢問患者夜間病情變化，進(jìn)行體格檢查，提出診療意見，開出當(dāng)日醫(yī)囑；下午下班前進(jìn)行一般性巡視，檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者病情變化。2.查房要求查房前，醫(yī)師應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，熟悉患者病情，查閱相關(guān)資料。查房時(shí)，應(yīng)認(rèn)真詢問患者病情，仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，分析檢查結(jié)果，提出合理的診療方案。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真聽取下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，對(duì)診療過程進(jìn)行指導(dǎo)，解答疑問。查房后，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)做好記錄，對(duì)患者病情變化、診療措施調(diào)整等情況進(jìn)行詳細(xì)記載。3.考核與監(jiān)督定期對(duì)三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況進(jìn)行考核，檢查查房記錄是否完整、準(zhǔn)確，診療措施是否得當(dāng)。對(duì)未認(rèn)真執(zhí)行查房制度的醫(yī)師進(jìn)行批評(píng)教育，督促其改正。醫(yī)院管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)查房制度執(zhí)行情況的監(jiān)督，確保查房工作質(zhì)量。四、疑難病例討論制度1.討論范圍凡診斷不明、治療效果不佳、病情復(fù)雜、涉及多學(xué)科的病例均應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論。包括但不限于罕見病、少見病、新發(fā)病種、病情嚴(yán)重且變化快的病例等。2.討論組織由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，組織本科室醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)醫(yī)技人員參加討論。必要時(shí)可邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜覅⒓印?.討論流程主管醫(yī)師應(yīng)在討論前將患者的詳細(xì)資料整理好，包括病史、各項(xiàng)檢查結(jié)果、診療經(jīng)過等。討論時(shí)，主管醫(yī)師先匯報(bào)病情，提出討論的目的和重點(diǎn)。參會(huì)人員應(yīng)充分發(fā)表意見，對(duì)病情進(jìn)行分析、討論，提出各自的診斷思路和治療方案。主持人應(yīng)綜合各方面意見，做出總結(jié)，確定進(jìn)一步的診療措施。4.記錄與歸檔對(duì)疑難病例討論應(yīng)做好詳細(xì)記錄，包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員、患者基本情況、病情匯報(bào)、討論內(nèi)容及結(jié)果等。記錄應(yīng)妥善保存，歸入病歷檔案。五、會(huì)診制度1.會(huì)診類型包括科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等?？苾?nèi)會(huì)診由本科室醫(yī)師共同討論患者病情；科間會(huì)診適用于本科室難以診治的病例，由申請(qǐng)科室填寫會(huì)診單，邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診；全院會(huì)診針對(duì)病情復(fù)雜、涉及多個(gè)科室的病例，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室專家共同會(huì)診；院外會(huì)診則在病情疑難且本院無法解決時(shí)，邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院或其他?？漆t(yī)院專家會(huì)診。2.會(huì)診流程申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)詳細(xì)填寫會(huì)診單，注明患者基本情況、病情摘要、申請(qǐng)會(huì)診目的等。會(huì)診科室接到會(huì)診單后，應(yīng)及時(shí)安排醫(yī)師會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室，認(rèn)真查看患者，查閱病歷資料，進(jìn)行必要的檢查，提出會(huì)診意見。申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)根據(jù)會(huì)診意見調(diào)整診療方案，并做好記錄。3.會(huì)診責(zé)任會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，提供準(zhǔn)確、合理的會(huì)診意見。因會(huì)診意見不準(zhǔn)確或不及時(shí)導(dǎo)致患者病情延誤的，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)積極配合會(huì)診工作，如實(shí)提供患者信息。對(duì)會(huì)診工作中出現(xiàn)爭(zhēng)議的，由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。六、急危重患者搶救制度1.搶救組織與分工成立急危重患者搶救領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長擔(dān)任組長，相關(guān)科室主任為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)全院急危重患者的搶救工作。各科室應(yīng)成立搶救小組，明確小組成員職責(zé)分工，確保搶救工作有序進(jìn)行。2.搶救流程患者病情危急時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)立即進(jìn)行緊急處理，同時(shí)通知本科室搶救小組及相關(guān)科室。搶救小組應(yīng)迅速到位，按照分工進(jìn)行搶救工作，包括維持呼吸、循環(huán)功能，進(jìn)行心肺復(fù)蘇、氣管插管、建立靜脈通道等。及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)病情，根據(jù)需要組織全院會(huì)診或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。3.搶救記錄與報(bào)告對(duì)急危重患者搶救過程應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括搶救時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、搶救措施、病情變化等。搶救結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，向上級(jí)主管部門報(bào)告搶救情況。4.設(shè)備與藥品保障醫(yī)院應(yīng)配備完善的搶救設(shè)備和藥品，并定期檢查、維護(hù)，確保設(shè)備正常運(yùn)行，藥品充足有效。七、手術(shù)分級(jí)管理制度1.手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度、風(fēng)險(xiǎn)程度等，將手術(shù)分為四級(jí)。一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。2.醫(yī)師手術(shù)權(quán)限醫(yī)師應(yīng)根據(jù)其職稱、技術(shù)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)等，授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。低年資住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可開展一級(jí)手術(shù)；主治醫(yī)師可開展二級(jí)手術(shù)；副主任醫(yī)師可開展三級(jí)手術(shù)；主任醫(yī)師可開展四級(jí)手術(shù)。3.手術(shù)審批與管理開展手術(shù)前，醫(yī)師應(yīng)填寫手術(shù)審批表，注明手術(shù)名稱、患者情況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。經(jīng)科室主任審核、醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可實(shí)施手術(shù)。重大手術(shù)應(yīng)報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)過程的管理，確保手術(shù)安全。4.監(jiān)督與考核定期對(duì)手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)違規(guī)開展手術(shù)的醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)肅處理。對(duì)手術(shù)質(zhì)量進(jìn)行考核，將手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)納入績(jī)效考核體系。八、術(shù)前討論制度1.討論范圍凡擬行手術(shù)治療的患者，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。包括擇期手術(shù)、限期手術(shù)和急診手術(shù)。2.討論組織由科主任或主刀醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士等參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加。3.討論內(nèi)容患者病情評(píng)估，包括診斷、病情嚴(yán)重程度、重要臟器功能等；手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥；手術(shù)方式的選擇及依據(jù)；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施；麻醉方式的選擇；術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施等。4.討論記錄與執(zhí)行對(duì)術(shù)前討論應(yīng)做好詳細(xì)記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員、患者情況、討論內(nèi)容及結(jié)果等。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)討論結(jié)果制定手術(shù)方案，并嚴(yán)格按照方案實(shí)施手術(shù)。九、死亡病例討論制度1.討論組織患者死亡后，主管醫(yī)師應(yīng)在1周內(nèi)組織死亡病例討論。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，本科室全體醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)醫(yī)技人員參加。2.討論內(nèi)容分析患者死亡原因，總結(jié)診療過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施。討論應(yīng)涉及診斷是否正確、治療是否合理、搶救是否及時(shí)有效、護(hù)理措施是否得當(dāng)?shù)确矫妗?.討論記錄與上報(bào)對(duì)死亡病例討論應(yīng)做好詳細(xì)記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)包括患者基本情況、診療經(jīng)過、死亡原因分析、討論意見及改進(jìn)措施等。記錄應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。4.持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)死亡病例討論情況進(jìn)行分析總結(jié)，針對(duì)存在的問題提出持續(xù)改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平。十、查對(duì)制度1.醫(yī)囑查對(duì)處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容，包括患者姓名、床號(hào)、藥名、劑量、用法、時(shí)間等。每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次，護(hù)士長每周至少參加總查對(duì)12次。對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑，執(zhí)行者應(yīng)在執(zhí)行前再次核對(duì)。2.服藥、注射、輸液查對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。三查：操作前查、操作中查、操作后查；七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動(dòng)；輸液瓶（袋）有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注意配伍禁忌。3.輸血查對(duì)輸血前，需經(jīng)兩人核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。輸血過程中應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科保存。醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。4.手術(shù)查對(duì)手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)共同核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)等，并在手術(shù)安全核查表上簽字確認(rèn)。手術(shù)中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，正確使用手術(shù)器械，確保手術(shù)順利進(jìn)行。手術(shù)結(jié)束后，再次核對(duì)手術(shù)器械、紗布、縫針等物品數(shù)量，確認(rèn)無誤后方可關(guān)閉手術(shù)切口。十一、病歷書寫與管理制度1.病歷書寫要求病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診病歷應(yīng)在接診后及時(shí)完成。病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應(yīng)字跡工整，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2.病歷內(nèi)容規(guī)范病歷應(yīng)包括住院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、影像資料等。住院病歷應(yīng)包含患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、診療計(jì)劃等內(nèi)容。病程記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者病情變化、診療措施調(diào)整、上級(jí)醫(yī)師查房意見等。手術(shù)記錄應(yīng)包括手術(shù)名稱、手術(shù)過程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)后處理等。3.病歷審核與修改科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷審核，對(duì)每份病歷進(jìn)行認(rèn)真檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知醫(yī)師修改。醫(yī)師修改病歷時(shí)，應(yīng)在原記錄處劃雙線，注明修改日期，并簽名。嚴(yán)禁刮、擦、涂、粘病歷。4.病歷歸檔與保管病歷完成后應(yīng)及時(shí)歸檔，按照規(guī)定的順序排列整理。住院病歷應(yīng)在患者出院后3個(gè)工作日內(nèi)歸檔。病歷應(yīng)妥善保管，保存期限按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，防止病歷丟失、損壞。十二、護(hù)理工作制度1.護(hù)理質(zhì)量管理建立健全護(hù)理質(zhì)量管理體系，制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行質(zhì)量檢查和評(píng)估。護(hù)理部應(yīng)每月組織一次護(hù)理質(zhì)量檢查，科室每周進(jìn)行自查。檢查內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、?？谱o(hù)理質(zhì)量、護(hù)理文書書寫質(zhì)量、急救物品管理質(zhì)量等。2.分級(jí)護(hù)理制度根據(jù)患者病情和生活自理能力，將護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。特級(jí)護(hù)理適用于病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；一級(jí)護(hù)理適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者等；二級(jí)護(hù)理適用于病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者等；三級(jí)護(hù)理適用于生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者等。護(hù)士應(yīng)按照分級(jí)護(hù)理要求，為患者提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。3.護(hù)理安全管理制度加強(qiáng)護(hù)理安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，防止護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生。對(duì)易發(fā)生墜床、跌倒的患者應(yīng)采取有效的防范措施，如加床檔、設(shè)置警示標(biāo)識(shí)等。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度，確保用藥安全。加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，提高護(hù)理人員安全意識(shí)和應(yīng)急處理能力。4.護(hù)理交接班制度護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵守護(hù)理交接班制度，認(rèn)真做好交接班工作。交班