血清胃蛋白酶原檢測在慢性胃炎分型中的應用方案演講人01血清胃蛋白酶原檢測在慢性胃炎分型中的應用方案02引言：慢性胃炎分型的臨床需求與血清胃蛋白酶原檢測的價值引言：慢性胃炎分型的臨床需求與血清胃蛋白酶原檢測的價值慢性胃炎作為最常見的消化系統(tǒng)疾病，其全球發(fā)病率高達50%以上，我國成人慢性胃炎患病率更是超過70%[1]。根據(jù)《中國慢性胃炎共識意見（2022年，上海）》，慢性胃炎可分為慢性非萎縮性胃炎（chronicnon-atrophicgastritis,CNAG）和慢性萎縮性胃炎（chronicatrophicgastritis,CAG），后者進一步以胃黏膜萎縮部位分為胃竇為主型、胃體為主型及全胃萎縮型[2]。準確的分型對病情評估、治療方案選擇及胃癌風險分層至關重要——CAG是胃癌的癌前病變，其中胃體萎縮型患者的胃癌風險較胃竇萎縮型高3-5倍[3]。然而，傳統(tǒng)分型依賴內(nèi)鏡及病理檢查，存在主觀性強、患者依從性差、早期萎縮識別率不足等局限性[4]。引言：慢性胃炎分型的臨床需求與血清胃蛋白酶原檢測的價值血清胃蛋白酶原（pepsinogen,PG）作為胃黏膜功能的血清學標志物，其水平變化與胃黏膜萎縮程度及部位密切相關[5]。PG包括PGⅠ和PGⅡ兩種亞型，前者由胃底腺主細胞分泌，后者除胃底腺外，胃竇黏液細胞及十二指腸Brunner腺也可分泌[6]。當胃黏膜發(fā)生萎縮（尤其胃底腺萎縮）時，主細胞數(shù)量減少，PGⅠ分泌顯著下降；胃竇炎癥則可能導致PGⅡ代償性升高，進而使PGⅠ/PGⅡ比值（PGR）降低[7]。這一特性使PG檢測成為無創(chuàng)評估胃黏膜狀態(tài)、輔助慢性胃炎分型的理想工具。本文旨在系統(tǒng)闡述血清胃蛋白酶原檢測在慢性胃炎分型中的應用方案，從理論基礎、技術方法、臨床價值到局限性及未來方向，為臨床實踐提供全面指導。03血清胃蛋白酶原的生物學基礎與慢性胃炎分型的關聯(lián)機制血清胃蛋白酶原的來源與代謝特征PG是胃蛋白酶的前體，在酸性環(huán)境中被激活為具有活性的胃蛋白酶，參與蛋白質(zhì)的消化[8]。人體中PG主要有兩種亞型：PGⅠ（分子量約42kDa）和PGⅡ（分子量約35kDa），兩者基因定位于6號染色體短臂（6p21.3-12），具有高度同源性，但組織表達譜存在差異[9]。PGⅠ主要由胃底腺的主細胞和頸黏液細胞合成，占血清PG總量的70%-80%；PGⅡ則在胃竇黏膜、十二指腸黏膜及胰腺中均有表達，血清中PGⅡ濃度約為PGⅠ的1/3[10]。胃黏膜功能狀態(tài)直接影響PG分泌：當胃黏膜腺體完整時，PG分泌穩(wěn)定；若腺體萎縮（如CAG），主細胞數(shù)量減少，PGⅠ合成顯著降低；若胃竇黏膜炎癥（如Hp相關性胃炎），炎癥介質(zhì)刺激可導致PGⅡ代償性升高[11]。此外，PG的半衰期約為1.5小時，血清水平可快速反映胃黏膜的即時功能狀態(tài)，為動態(tài)監(jiān)測提供了可能[12]。慢性胃炎分型與PG水平的對應關系慢性胃炎的分型核心在于胃黏膜萎縮的部位與程度，而PG水平變化與萎縮部位高度相關，為分型提供了客觀依據(jù)[13]。1.慢性非萎縮性胃炎（CNAG）：患者胃黏膜腺體完整，僅表現(xiàn)為炎癥細胞浸潤（淋巴細胞、漿細胞為主）。此時PG分泌不受顯著影響，血清PGⅠ水平多正常（通常>70μg/L），PGR>3.0[14]。一項納入500例CNAG患者的研究顯示，92.3%的患者PGⅠ>70μg/L且PGR>3.0，與內(nèi)鏡下無萎縮表現(xiàn)高度一致[15]。2.慢性萎縮性胃炎（CAG）：根據(jù)萎縮部位可分為三型，各型PG特征存在顯著差異慢性胃炎分型與PG水平的對應關系：-胃竇萎縮型：萎縮局限于胃竇，胃底腺體完整。此時PGⅠ分泌正?；蜉p度下降，但胃竇炎癥可刺激PGⅡ升高，導致PGR輕度降低（3.0-1.5）[16]。研究顯示，胃竇萎縮型患者PGⅡ水平較CNAG升高20%-30%，PGR平均為2.1±0.5[17]。-胃體萎縮型：萎縮累及胃底腺，主細胞數(shù)量顯著減少，PGⅠ合成大幅下降，而PGⅡ受胃竇影響較小，PGR顯著降低（<1.5）[18]。臨床數(shù)據(jù)顯示，胃體萎縮型患者PGⅠ平均水平為45±15μg/L，較CNAG降低約50%，PGR<1.5的比例達85.7%[19]。慢性胃炎分型與PG水平的對應關系-全胃萎縮型：胃體及胃竇均萎縮，PGⅠ和PGⅡ均顯著下降，PGR極低（<1.0）[20]。此類患者血清PGⅠ多≤30μg/L，PGⅡ≤10μg/L，提示胃黏膜功能嚴重受損[21]。3.腸化生與異型增生：作為CAG的進展階段，腸化生（尤其是大腸型化生）和異型增生與PG水平進一步降低相關。研究顯示，伴有中重度腸化生的CAG患者PGⅠ較無腸化生者低25%，PGR<1.5的比例升至92.6%[22]。異型增生（尤其是高級別）患者PGⅠ水平持續(xù)低平，提示胃癌風險顯著增高[23]。影響PG檢測結果的非胃炎因素0504020301盡管PG與慢性胃炎分型密切相關，但部分非胃黏膜因素可干擾檢測結果，需在臨床中加以甄別[24]：-Hp感染狀態(tài)：活動性Hp感染可刺激PGⅡ升高，導致PGR假性降低；根除Hp后3-6個月，PGⅡ逐漸下降，PGR可回升[25]。-胃部手術史：胃大部切除術后，胃底腺體被切除，PGⅠ分泌不可逆降低，PGR顯著下降[26]。-藥物影響：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、H?受體拮抗劑等抑酸藥物可通過改變胃內(nèi)pH值影響PG分泌，檢測前需停用至少2周[27]。-其他疾?。焊斡不⒁认傺?、腎功能不全等疾病可導致PG代謝異常，需結合臨床綜合判斷[28]。04血清胃蛋白酶原檢測在慢性胃炎分型中的應用方案設計檢測前準備與適應癥界定1.適應癥[29]：-胃癌高風險人群篩查：年齡≥40歲、有胃癌家族史、長期Hp感染、不明原因消化不良（如上腹痛、腹脹、早飽感）者；-慢性胃炎患者分型與隨訪：需明確萎縮部位及程度，或評估萎縮逆轉情況；-健康體檢人群：作為胃癌早期篩查的初篩手段，替代部分內(nèi)鏡檢查。2.禁忌癥與排除標準：-無絕對禁忌癥，但以下情況需謹慎解讀結果：近2周內(nèi)有上消化道出血、胃部手術史、正在服用抑酸藥物、合并肝硬化/胰腺炎/腎功能不全等[30]。檢測前準備與適應癥界定AB-采集空腹（禁食8-12小時）靜脈血3-5ml，避免溶血；A-血液采集后2小時內(nèi)分離血清，-20℃保存（長期需-70℃），避免反復凍融[31]。B3.樣本采集規(guī)范：檢測方法與質(zhì)量控制1.常用檢測技術[32]：-酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）：操作簡便、成本低，適合基層醫(yī)院，但批間變異較大（CV<10%）；-化學發(fā)光免疫分析（CLIA）：自動化程度高、靈敏度高（檢測下限可達0.5μg/L），批間變異?。–V<5%），目前臨床推薦方法；-膠體金免疫層析法：快速（15分鐘出結果），適合床旁檢測，但定量精度較低，僅適用于初篩[33]。檢測方法與質(zhì)量控制2.質(zhì)量控制體系[34]：-室內(nèi)質(zhì)控：每日使用高、中、低三個濃度的質(zhì)控品，繪制Levey-Jennings圖，確保檢測過程穩(wěn)定；-室間質(zhì)控：參加國家衛(wèi)健委臨檢中心組織的PG檢測proficiencytesting，結果需在允許范圍內(nèi)（±2SD）；-試劑與儀器校準：使用配套校準品，每6個月校準一次儀器，確保結果溯源性[35]。3.結果判讀標準[36]：-參考范圍：基于中國人群數(shù)據(jù)推薦——PGⅠ>70μg/L，PGR>3.0為正常；PGⅠ70-30μg/L且PGR3-1.5提示萎縮可能；PGⅠ≤30μg/L且PGR≤1.5提示萎縮程度嚴重（具體參考范圍需根據(jù)實驗室本地化數(shù)據(jù)調(diào)整）。分型流程與臨床決策路徑1.分型流程[37]：-第一步：PG檢測：采集空腹靜脈血，檢測PGⅠ、PGⅡ，計算PGR；-第二步：結合臨床信息：包括癥狀（腹脹、反酸、噯氣等）、Hp感染史（尿素呼氣試驗、抗原檢測）、內(nèi)鏡報告（黏膜形態(tài)、血管透見等）；-第三步：分型判斷：根據(jù)PG水平及臨床信息，初步分型（表1）；-第四步：內(nèi)鏡與病理驗證：PG提示萎縮或分型不明確時，需行胃鏡+黏膜活檢（胃竇+胃體各2塊）確診。表1血清PG檢測與慢性胃炎分型的初步對應關系|分型|PGⅠ（μg/L）|PGR|特征提示|分型流程與臨床決策路徑|--------------------|-------------|------------|------------------------------||CNAG|>70|>3.0|無萎縮，炎癥為主||CAG（胃竇萎縮型）|70-50|3.0-1.5|胃竇萎縮，胃體正常||CAG（胃體萎縮型）|<50|<1.5|胃體萎縮，胃癌風險高||CAG（全胃萎縮型）|<30|<1.0|全胃萎縮，功能嚴重受損|分型流程與臨床決策路徑2.臨床決策路徑[38]：-PG正常（PGⅠ>70μg/L，PGR>3.0）：可暫不行內(nèi)鏡檢查，每1-2年復查PG；若伴有Hp感染，需根除Hp后3-6個月復查PG評估逆轉情況。-PG異常（PGⅠ≤70μg/L或PGR≤3.0）：建議行胃鏡+病理檢查，明確萎縮部位及程度；若為胃體萎縮型，需每6-12個月復查胃鏡及PG，監(jiān)測癌變風險。-PG持續(xù)低平（PGⅠ≤30μg/L，PGR≤1.0）：提示高級別別異性增生或早期胃癌可能，需立即行內(nèi)鏡下精查（如染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡），必要時行內(nèi)鏡下治療[39]。多標志物聯(lián)合檢測以提高分型準確性單一PG檢測存在局限性，聯(lián)合其他血清學標志物可顯著提高分型準確性[40]：-胃泌素-17（G-17）：反映胃竇黏膜功能，胃竇萎縮時G-17降低，胃體萎縮時G-17代償性升高。聯(lián)合PG與G-17可區(qū)分萎縮部位：PGⅠ低+G-17低提示全胃萎縮；PGⅠ低+G-17高提示胃體萎縮；PGⅠ正常+G-17低提示胃竇萎縮[41]。-Hp抗體：區(qū)分Hp感染狀態(tài)，活動性感染需根除Hp后復查PG，避免假陽性。-MG7抗原：胃癌相關標志物，PG異常+MG7陽性提示胃癌風險增高，需加強內(nèi)鏡監(jiān)測[42]。05血清胃蛋白酶原檢測在慢性胃炎分型中的臨床應用價值提高分型的客觀性與可重復性傳統(tǒng)內(nèi)鏡下胃炎分型依賴醫(yī)生對黏膜形態(tài)的主觀判斷（如“黏膜變薄”“血管透見”），不同醫(yī)生間的一致性僅約60%-70%[43]。PG檢測作為定量指標，結果客觀穩(wěn)定，重復性好（批間CV<5%），可減少主觀偏倚。研究顯示，采用PG輔助分型后，不同醫(yī)生對CAG分型的一致性提升至85%以上[44]。早期識別萎縮性胃炎，助力胃癌預防早期CAG內(nèi)鏡下表現(xiàn)不典型（如黏膜輕度紅白相間、血管透見不明顯），易漏診。PG水平在胃黏膜出現(xiàn)輕度萎縮時已開始下降（較正常降低15%-20%），早于內(nèi)鏡下典型表現(xiàn)[45]。一項納入10萬例自然人群的前瞻性研究顯示，PG篩查可使早期胃癌檢出率提高2.3倍，晚期胃癌發(fā)病率降低41%[46]。指導個體化治療與隨訪策略不同分型的慢性胃炎治療策略差異顯著：CNAG以對癥治療（如抑酸、促動力）和根除Hp為主；CAG需定期隨訪，監(jiān)測癌變風險[47]。PG檢測明確分型后，可實現(xiàn)精準治療：-胃竇萎縮型：根除Hp后，PGⅡ可下降，PGR回升，萎縮可能逆轉；-胃體萎縮型：逆轉困難，需強調(diào)隨訪，每6-12個月復查胃鏡及PG；-全胃萎縮型：需每3-6個月監(jiān)測胃癌標志物，必要時行內(nèi)鏡下篩查[48]。降低醫(yī)療成本與患者負擔胃鏡檢查作為金標準，費用高（約300-500元）、有創(chuàng)（需麻醉），患者依從性差（僅約30%的高風險人群接受定期胃鏡檢查）[49]。PG檢測費用低（約100-200元）、無創(chuàng)，可作為初篩工具，僅對PG異常者行胃鏡檢查，可節(jié)省60%-70%的醫(yī)療資源[50]。研究顯示，采用PG初篩后，每發(fā)現(xiàn)1例CAG的成本從1500元降至500元，顯著降低醫(yī)療負擔[51]。06血清胃蛋白酶原檢測在慢性胃炎分型中的局限性影響因素多，特異性有待提高PG水平受Hp感染、藥物、胃部手術等多種因素影響，可能導致假陽性或假陰性。例如，活動性Hp感染時PGⅡ升高，PGR降低，易誤診為胃體萎縮；胃大部切除術后PGⅠ不可逆降低，易誤診為全胃萎縮[52]。無法替代內(nèi)鏡與病理檢查PG檢測是血清學標志物，不能直接觀察胃黏膜形態(tài)，無法判斷炎癥活動度（如中性粒細胞浸潤）、腸化生范圍（如小腸型/大腸型）、異型增生程度（如低級別/高級別）[53]。內(nèi)鏡+病理仍是慢性胃炎分型的金標準，PG僅作為輔助工具[54]。參考范圍需本地化優(yōu)化不同地區(qū)、不同人群（年齡、性別、飲食習慣）的PG參考范圍存在差異。例如，北方人群PGⅠ水平較南方人群高10%-15%，老年人PG生理性下降[55]。若采用統(tǒng)一參考范圍，可能導致誤判，需建立本地化參考值[56]。對輕度萎縮敏感性不足輕度CAG（腺體減少<1/3）時，PG水平變化不顯著，可能漏診。研究顯示，PG檢測對輕度萎縮的敏感性僅為65%，對中重度萎縮的敏感性可達90%[57]。因此，PG正常者若仍懷疑萎縮，需行內(nèi)鏡檢查確診[58]。07展望與未來發(fā)展方向優(yōu)化檢測技術，提高準確性開發(fā)高靈敏度、高特異性的檢測方法，如液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜（LC-MS/MS），可同時檢測PG及其異構體，提高對輕度萎縮的識別能力[59]。此外，基于人工智能的PG多標志物聯(lián)合模型（如PGⅠ、PGR、G-17、MG7）可通過機器學習算法，實現(xiàn)分型準確率>95%[60]。建立標準化流程與本地化參考值制定全國統(tǒng)一的PG檢測指南，規(guī)范樣本采集、檢測方法、結果判讀；開展多中心研究，建立不同地區(qū)、年齡、性別的本地化參考值，減少誤判[61]。與人工智能內(nèi)鏡結合，實現(xiàn)“血清-內(nèi)鏡”一體化診斷將PG檢測結果與人工智能（AI）內(nèi)鏡系統(tǒng)結合，AI可通過圖像識別自動判斷胃黏膜萎縮部位及程度，與PG結果相互驗證，提高診斷效率[62]。例如，PGⅠ低+AI提示胃體萎縮，可精準定位活檢，避免漏診[63]。開展前瞻性研究，探索動態(tài)監(jiān)測價值通過大樣本、長期隨訪的前瞻性研究，明確PG動態(tài)變化對CAG進展的預測價值，建立“PG-內(nèi)鏡-病理”動態(tài)監(jiān)測模型，為胃癌風險分層提供更精準的工具[64]。08結論結論血清胃蛋白酶原檢測作為無創(chuàng)、客觀的胃黏膜功能評估工具，在慢性胃炎分型中具有重要價值。通過PGⅠ、PGR水平變化可初步判斷萎縮部位及程度，結合臨床信息及內(nèi)鏡病理檢查，可提高分型準確性，指導個體化治療，降低胃癌風險。盡管存在影響因素多、特異性不足等局限性，但隨著檢測技術的優(yōu)化、多標志物聯(lián)合模型的建立及AI技術的應用，PG檢測有望在慢性胃炎的精準分型和管理中發(fā)揮更大作用。未來需通過標準化流程和前瞻性研究，進一步明確其臨床地位，為慢性胃炎的防治提供更高效的策略。09參考文獻參考文獻[1]中華醫(yī)學會消化病學分會.中國慢性胃炎共識意見（2022年，上海）[J].中華消化雜志,2022,42(5):297-308.[2]CorreaP,PiazueloMB.Thegastricprecancerouscascade[J].JDigDis,2012,13(7):465-472.[3]SongM,WuJ,ZhangL,etal.Serumpepsinogenasabiom