血管內治療后隨訪策略的專家共識解讀演講人01血管內治療后隨訪策略的專家共識解讀02引言：血管內治療的“后半程”管理——隨訪的核心價值03隨訪的核心目標：從“即刻成功”到“長期獲益”的全程保障04隨訪的時間框架：從“急性期”到“長期期”的動態(tài)規(guī)劃05隨訪的個體化策略：基于“疾病-患者-治療”三維模型06隨訪實踐中的挑戰(zhàn)與應對策略目錄01血管內治療后隨訪策略的專家共識解讀02引言：血管內治療的“后半程”管理——隨訪的核心價值引言：血管內治療的“后半程”管理——隨訪的核心價值血管內治療作為血管性疾病領域的重要突破，已廣泛應用于缺血性卒中、動脈粥樣硬化、動脈瘤、主動脈夾層等多種疾病的治療。從機械取栓到支架植入，從球囊擴張到栓塞術，技術的革新顯著改善了患者的即時預后。然而，臨床實踐反復提示：血管內治療的成功并非“一勞永逸”，術后隨訪作為治療的“后半程”管理，其重要性不亞于手術操作本身。正如《血管內治療后隨訪管理專家共識（2022年版）》（以下簡稱“共識”）所強調：“隨訪是連接治療與預后的橋梁，是降低復發(fā)風險、優(yōu)化長期療效的核心環(huán)節(jié)?！弊鳛橐幻L期從事血管介入工作的臨床醫(yī)生，我深刻體會到：一位患者的康復，不僅取決于術中能否成功開通血管、植入支架，更在于術后能否通過規(guī)范的隨訪及時發(fā)現(xiàn)潛在問題——比如支架內再狹窄、遲發(fā)性血栓形成、動脈瘤復發(fā)等。曾有年輕患者，頸動脈狹窄支架術后因未規(guī)律隨訪，1年后出現(xiàn)支架內急性血栓，導致急性腦梗死，留下終身遺憾；反之，引言：血管內治療的“后半程”管理——隨訪的核心價值另一位顱內動脈瘤彈簧圈栓塞患者，術后嚴格遵循隨訪方案，3年復查發(fā)現(xiàn)微小殘留，及時補充栓塞，避免了破裂出血風險。這些案例讓我愈發(fā)認識到：隨訪不是“額外任務”，而是治療不可或缺的組成部分。本文將從共識的核心觀點出發(fā)，系統(tǒng)解讀血管內治療后隨訪的目標、時間節(jié)點、評估內容、個體化策略及實踐挑戰(zhàn)，旨在為臨床工作者提供兼具科學性和可操作性的隨訪框架，讓每一位患者都能從血管內治療中獲得最大化的長期獲益。03隨訪的核心目標：從“即刻成功”到“長期獲益”的全程保障隨訪的核心目標：從“即刻成功”到“長期獲益”的全程保障共識明確指出，血管內治療后隨訪需圍繞四大核心目標展開，這些目標共同構成了療效評估與預后改善的“閉環(huán)系統(tǒng)”。療效動態(tài)評估：驗證治療反應，識別即時與中期變化血管內治療的療效并非一成不變，而是隨時間動態(tài)演變。隨訪的首要目標便是通過多模態(tài)評估，客觀反映治療效果的“時間維度”變化。療效動態(tài)評估：驗證治療反應，識別即時與中期變化即刻療效評估（術后24-72小時）無論是機械取栓的再通率（如TICI分級），還是支架植入的殘余狹窄率，即刻療效直接決定了患者的短期預后。共識強調：術后24-72小時內需完成首次影像學評估，重點確認“血管開通質量”與“組織灌注狀態(tài)”。例如，急性缺血性卒中患者取術后，需通過DSA或CTP評估腦灌注改善情況，若存在灌注-不匹配現(xiàn)象，提示可能需延長抗血小板治療或調整血壓管理策略；頸動脈支架術后，則需通過超聲測量殘余狹窄，若＞30%，需警惕支架貼壁不良，可能需增加抗栓強度。療效動態(tài)評估：驗證治療反應，識別即時與中期變化中期療效評估（1-6個月）此階段是“血管重塑”與“內皮修復”的關鍵時期。共識推薦：1-3個月時復查靶血管影像，重點關注支架內血栓形成、內膜增生及動脈瘤復發(fā)（如栓塞術后Raymond分級）。例如，主動脈覆膜支架植入術后3個月，需通過CTA評估支架是否移位、內漏是否存在；而顱內動脈支架術后，因顱內血管彈性差，內膜增生風險更高，需1個月時復查MRA，監(jiān)測管腔直徑變化。并發(fā)癥早期預警：捕捉“沉默”風險，避免災難性事件血管內治療的并發(fā)癥具有“隱匿性”與“突發(fā)性”特點，早期識別是改善預后的關鍵。共識將并發(fā)癥監(jiān)測分為“常見并發(fā)癥”與“疾病特異性并發(fā)癥”兩大類。并發(fā)癥早期預警：捕捉“沉默”風險，避免災難性事件常見并發(fā)癥的普適性監(jiān)測-出血相關并發(fā)癥：包括穿刺部位血腫、腹膜后出血、顱內出血（如取栓后出血轉化）。共識建議：術后24小時內監(jiān)測血紅蛋白變化，穿刺部位需每日評估；對于抗栓治療患者，需動態(tài)監(jiān)測INR或抗Xa活性，避免抗凝過度。-血栓相關并發(fā)癥：如支架內血栓、深靜脈血栓。共識強調：術后1周內需密切監(jiān)測神經(jīng)功能缺損癥狀（如NIHSS評分），若出現(xiàn)急性加重，需立即行影像學檢查排除血栓；對于高血栓風險人群（如房顫、抗血小板抵抗者），建議監(jiān)測血小板功能（如VerifyNow），及時調整抗栓方案。并發(fā)癥早期預警：捕捉“沉默”風險，避免災難性事件疾病特異性并發(fā)癥的針對性監(jiān)測-動脈瘤術后：彈簧圈栓塞術后的主要并發(fā)癥是“復發(fā)”（瘤頸殘留或彈簧圈壓縮），共識推薦術后6個月、12個月行DSA復查，之后每年1次；對于寬頸動脈瘤或Flow-Diverter支架植入者，需延長隨訪至3年，警惕“延遲性復發(fā)”。-主動脈夾層術后：覆膜支架植入后的核心風險是“內漏”（Ⅰ型內漏需緊急干預），共識建議術后1個月、6個月、12個月行CTA，之后每年1次，重點關注假腔是否血栓化、主動脈直徑變化。預后綜合判斷：整合臨床與影像，實現(xiàn)精準分層隨訪不僅是“發(fā)現(xiàn)問題”，更是“評估風險”。共識提出需結合“臨床預后”與“影像預后”，構建個體化預后模型。預后綜合判斷：整合臨床與影像，實現(xiàn)精準分層臨床預后評估采用標準化量表（如mRS、NIHSS、SF-36）評估患者神經(jīng)功能恢復與生活質量。例如，缺血性卒中患者術后3個月mRS≤2分定義為“預后良好”，若隨訪中發(fā)現(xiàn)mRS評分惡化，需分析原因：是支架再狹窄？還是腦白質變性進展？預后綜合判斷：整合臨床與影像，實現(xiàn)精準分層影像預后標志物共識強調“影像-臨床”結合的價值：如頸動脈支架術后，管腔丟失率＞50%提示再狹窄風險升高；動脈瘤栓塞術后，瘤頸＞4mm或彈簧圈壓縮＞30%預示復發(fā)風險增加。這些標志物可指導個體化隨訪頻率（如高風險者縮短至3個月1次）。治療策略優(yōu)化：基于隨訪數(shù)據(jù)，實現(xiàn)動態(tài)調整隨訪的最終目標是“指導臨床決策”。共識明確：隨訪結果應直接轉化為治療方案的調整，形成“評估-干預-再評估”的良性循環(huán)。例如，對于頸動脈支架術后6個月復查發(fā)現(xiàn)中度再狹窄（50%-70%），若患者無癥狀，可強化他汀治療（LDL-C＜1.4mmol/L）并延長抗血小板時間（如阿司匹林+氯吡格雷12個月）；若出現(xiàn)癥狀性再狹窄，則需考慮再次干預（如球囊擴張或藥物涂層支架植入）。又如，動脈瘤栓塞術后1年DSA顯示“完全閉塞”，可將隨訪間隔延長至2年，避免過度檢查。04隨訪的時間框架：從“急性期”到“長期期”的動態(tài)規(guī)劃隨訪的時間框架：從“急性期”到“長期期”的動態(tài)規(guī)劃共識指出，血管內治療后隨訪的時間節(jié)點需根據(jù)“疾病類型”“治療方式”“風險分層”個體化制定，而非“一刀切”。以下結合常見血管疾病，系統(tǒng)梳理不同階段的隨訪重點。（一）急性期隨訪（術后24小時-7天）：聚焦“即時并發(fā)癥”與“血流動力學穩(wěn)定”此階段是術后并發(fā)癥的高發(fā)期，核心任務是“確保治療安全，為長期康復奠基”。術后24小時內-生命體征監(jiān)測：血壓、心率、氧飽和度，尤其對于頸動脈支架或取栓患者，需將血壓控制在90-120/60-80mmHg（避免高灌注損傷或低灌注血栓形成）。-穿刺部位評估：觀察有無血腫、搏動性雜音，超聲確認有無假性動脈瘤（若直徑＞2cm，需壓迫或手術修復）。-神經(jīng)功能評估：每4小時行NIHSS評分，若評分較術后增加＞4分，需立即行CT排除出血或新發(fā)梗死。2.術后2-7天-實驗室檢查：血常規(guī)（監(jiān)測血紅蛋白、血小板）、凝血功能（INR、APTT）、肝腎功能（指導藥物調整）。術后24小時內01在右側編輯區(qū)輸入內容-影像學復查：對于復雜病例（如取栓后未達TICI3級、支架植入后造影異常），建議行CTA或MRA，明確血管通暢情況。02在右側編輯區(qū)輸入內容-藥物耐受性評估：觀察有無抗栓相關出血（如牙齦出血、黑便）、他汀相關肌痛（監(jiān)測肌酸激酶），及時調整用藥。03此階段是血管“自我修復”的關鍵期，需重點監(jiān)測“治療相關遲發(fā)并發(fā)癥”與“早期療效維持”。（二）亞急性期隨訪（術后1周-3個月）：關注“血管重塑”與“內皮修復”術后24小時內1.術后1個月-影像學金標準：-顱外動脈（頸動脈、椎動脈）支架：推薦頸動脈超聲（測量管腔直徑、血流速度，評估有無再狹窄）；若超聲提示可疑病變，需行CTA確認。-顱內動脈支架：因超聲穿透力有限，首選MRA（3D-TOF序列）或DSA（高風險患者）。-動脈瘤栓塞：推薦MRA（3D-TOF或CE-MRA），評估彈簧圈壓縮情況及瘤頸殘留。-臨床功能評估：采用mRS評分評估日常生活能力，對于卒中患者，可配合Fugl-Meyer量表評估運動功能。術后24小時內2.術后3個月-全面復查：包括靶血管影像（CTA/MRA）、血脂、血糖、肝腎功能、炎癥指標（hs-CRP、IL-6）。-風險因素干預：若LDL-C未達標（＜1.8mmol/L），需強化他汀治療（如阿托伐他汀40-80mg）；若血糖控制不佳（HbA1c＞7%），需內分泌科協(xié)助調整降糖方案。-生活方式指導：強調戒煙（吸煙者復發(fā)風險是非吸煙者的2-3倍）、低鹽低脂飲食、適量運動（如每周150分鐘中等強度有氧運動）。（三）慢性期隨訪（術后6個月-2年）：警惕“遠期并發(fā)癥”與“疾病進展”此階段需關注“血管退行性變”與“基礎疾病進展”，隨訪頻率可適當降低，但需“精準化”。術后24小時內1.術后6個月-1年-影像學隨訪：-動脈瘤栓塞：若術后6個月MRA顯示“穩(wěn)定閉塞”（瘤頸無殘留、彈簧圈無壓縮），可延長至1年復查；若存在“殘留”，需6個月復查。-主動脈支架：術后6個月CTA評估內漏、假腔血栓化情況，之后每年1次，連續(xù)2年。-臨床評估：關注有無新發(fā)癥狀（如肢體無力、胸痛、頭暈），行頸動脈超聲（頸動脈支架）、下肢動脈超聲（下肢支架）等篩查多部位血管病變。術后24小時內2.術后1-2年-綜合風險評估：結合ABI（踝肱指數(shù)，評估下肢動脈缺血）、頸動脈IMT（內中膜厚度，評估動脈粥樣硬化進展）、動態(tài)血壓監(jiān)測，評估整體血管健康狀況。-藥物方案優(yōu)化：對于病情穩(wěn)定、低風險患者，可考慮將雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）調整為單抗（如阿司匹林長期維持），但需評估出血風險（如CHA?DS?-VASc評分、HAS-BLED評分）。（四）長期隨訪（術后2年以上）：維持“二級預防”，實現(xiàn)“終身管理”共識強調，血管內治療后的長期管理需“終身化”，尤其對于動脈粥樣硬化性疾?。ㄈ珙i動脈狹窄、冠心?。?，其本質是“系統(tǒng)性血管疾病”，需持續(xù)控制危險因素。術后24小時內1.隨訪頻率：建議每年1次，包括：-影像學檢查：根據(jù)既往隨訪結果調整（如頸動脈支架術后2年無異常，可每2年復查1次超聲；動脈瘤栓塞術后3年無復發(fā)，可每3年復查1次MRA）。-實驗室檢查：血脂、血糖、肝腎功能、凝血功能。-臨床評估：mRS評分、生活質量量表、新發(fā)癥狀篩查。2.終身管理核心：-危險因素控制：LDL-C＜1.4mmol/L（高危人群）、血壓＜140/90mmHg、糖尿病HbA1c＜7%、嚴格戒煙。-藥物依從性管理：研究顯示，停用抗血小板藥物是支架內血栓的獨立危險因素（OR=5.2），需通過患者教育、簡化用藥方案（如長效劑型）提高依從性。術后24小時內-多學科協(xié)作：對于合并高血壓、糖尿病、腎功能不全的患者，需聯(lián)合心血管內科、內分泌科、腎內科共同管理，實現(xiàn)“1+1＞2”的協(xié)同效應。05隨訪的個體化策略：基于“疾病-患者-治療”三維模型隨訪的個體化策略：基于“疾病-患者-治療”三維模型共識的核心思想之一是“個體化隨訪”，即根據(jù)疾病類型、患者特征、治療方式制定差異化方案。以下從三個維度展開具體解讀?；诩膊☆愋偷膫€體化隨訪不同血管疾病的病理生理機制、治療方式及并發(fā)癥譜存在顯著差異，需“因病施策”。1.缺血性腦血管疾?。i動脈狹窄、顱內動脈狹窄、急性缺血性卒中）-隨訪重點：再狹窄、血栓形成、腦灌注不足。-個體化策略：-癥狀性頸動脈狹窄（TIA、輕度卒中）：支架術后6個月內再狹窄風險高，建議1、3、6個月復查頸動脈超聲；若無癥狀，可6個月復查1次。-顱內動脈狹窄（串聯(lián)病變、長節(jié)段狹窄）：因顱內血管彈性差、內膜增生更明顯，建議術后1個月復查MRA，之后每3個月1次，連續(xù)1年。-機械取栓術后：根據(jù)梗死范圍（ASPECTS評分）調整隨訪頻率，ASPECTS＜6分者，需2周復查CT排除出血轉化，之后每月評估神經(jīng)功能恢復。基于疾病類型的個體化隨訪出血性腦血管疾?。▌用}瘤、動靜脈畸形AVM）-隨訪重點：復發(fā)、出血、血流動力學改變（如AVM盜血）。-個體化策略：-動脈瘤彈簧圈栓塞：根據(jù)“栓塞程度”（Raymond分級Ⅰ級完全閉塞，Ⅱ級頸部殘留，Ⅲ級瘤頸殘留）決定隨訪頻率：Ⅰ級術后6個月、1年復查MRA，之后每年1次；Ⅱ-Ⅲ級術后3個月、6個月復查，之后每6個月1次，直至穩(wěn)定。-動靜脈畸形（Onyx膠栓塞或手術切除）：術后3個月行DSA評估畸形團是否完全消失，之后每年1次，關注有無“新生血管”或“畸形團再通”。基于疾病類型的個體化隨訪出血性腦血管疾?。▌用}瘤、動靜脈畸形AVM）3.外周動脈疾病（主動脈夾層、下肢動脈硬化閉塞癥、腎動脈狹窄）-隨訪重點：內漏、支架移位、下肢缺血復發(fā)、腎功能惡化。-個體化策略：-主動脈夾層（B型）覆膜支架植入：術后1個月、6個月、12個月行CTA，之后每年1次，重點關注Ⅰ型內漏（需緊急干預）和假腔血栓化（預示預后良好）。-下肢動脈硬化閉塞癥（支架或斑塊旋切術后）：術后1個月、6個月行下肢動脈超聲，評估通暢率；若出現(xiàn)“間歇性跛行加重”，需行CTA或血管造影明確有無支架內再狹窄或流出道病變。基于患者特征的個體化隨訪患者的年齡、合并癥、遺傳背景等特征直接影響隨訪風險與頻率，需“因人施策”?；诨颊咛卣鞯膫€體化隨訪老年患者（＞75歲）-特點：常合并高血壓、糖尿病、腎功能不全，藥物代謝能力下降，出血風險高。-隨訪策略：-影像學檢查：優(yōu)先選擇無創(chuàng)檢查（如CTA、超聲），避免DSA造影劑腎病風險；若必須造影，術前水化、術后監(jiān)測肌酐。-藥物調整：抗血小板劑量不宜過大（如阿司匹林100mg/d而非150mg/d），避免聯(lián)用NSAIDs類藥物（增加出血風險）；他汀起始劑量宜低（如阿托伐他汀20mg/d），監(jiān)測肝酶。-隨訪頻率：適當縮短（如3個月1次），重點監(jiān)測腎功能、電解質、認知功能（如MoCA量表）?；诨颊咛卣鞯膫€體化隨訪合并糖尿病的患者-特點：動脈粥樣硬化進展快、內皮修復障礙、支架內再狹窄風險增加2-3倍。-隨訪策略：-血糖控制：HbA1c目標＜7%，避免低血糖（增加心血管事件風險）；胰島素治療者需監(jiān)測血糖譜。-影像學隨訪：頸動脈/下肢動脈支架術后3個月復查超聲，之后每6個月1次；若合并糖尿病腎病，造影前需評估eGFR（＜30ml/min時避免使用含碘造影劑）。-足部護理：下肢動脈支架患者需定期檢查足部動脈搏動、皮膚溫度，預防糖尿病足潰瘍?；诨颊咛卣鞯膫€體化隨訪合并糖尿病的患者3.高出血風險患者（如既往消化道出血、血小板減少、抗凝治療）-特點：抗栓治療與出血風險的平衡難度大。-隨訪策略：-出血風險評估：采用HAS-BLED評分（≥3分為高風險），定期復查血常規(guī)、便潛血。-抗栓方案：優(yōu)先選擇單抗（如氯吡格雷），避免DAPT；若需雙抗，縮短療程（如3-6個月）；可考慮聯(lián)用PPI（預防消化道出血）。-影像學替代方案：用超聲替代DSA（減少穿刺出血風險），用MRA替代CTA（減少造影劑相關出血）。基于治療方式的個體化隨訪不同的血管內治療技術（支架、彈簧圈、藥物涂層球囊等）具有不同的并發(fā)癥譜，需“因技施策”。基于治療方式的個體化隨訪裸金屬支架（BMS）vs藥物涂層支架（DES）2.彈簧圈栓塞vsFlow-Diverter（FD）支架03-彈簧圈：主要風險是“復發(fā)”（瘤頸殘留），術后6個月、12個月復查DSA。-FD支架：通過血流導向促進瘤頸內皮化，但存在“遲發(fā)性閉塞”風險（術后6-12個月），術后1、3、6個月復查MRA，評估載瘤動脈通暢性。-DES：通過抗增殖藥物降低內膜增生，但存在“遲發(fā)性血栓”風險（術后1年內），需雙抗治療至少6個月，術后1、6、12個月復查影像。02在右側編輯區(qū)輸入內容-BMS：內膜增生高峰在術后3-6個月，再狹窄風險較高，術后1、3、6個月復查影像。01在右側編輯區(qū)輸入內容基于治療方式的個體化隨訪藥物涂層球囊（DCB）vs普通球囊擴張-DCB：通過局部釋放紫杉醇抑制內膜增生，術后3個月復查造影，評估管腔丟失率；若殘余狹窄＜30%，可避免支架植入。-普通球囊：再狹窄率高（30%-50%），術后1個月、3個月復查超聲，若出現(xiàn)再狹窄，需考慮DCB或支架植入。06隨訪實踐中的挑戰(zhàn)與應對策略隨訪實踐中的挑戰(zhàn)與應對策略盡管共識為隨訪提供了科學框架，但臨床實踐中仍面臨諸多挑戰(zhàn)，如患者依從性差、隨訪資源不足、影像學檢查局限性等。結合臨床經(jīng)驗，提出以下應對策略。挑戰(zhàn)一：患者依從性差——“重治療，輕隨訪”現(xiàn)象普遍現(xiàn)狀：研究顯示，約40%的血管內治療患者術后1年內失訪，主要原因包括“認為治療已完成”“擔心檢查費用”“交通不便”等。應對策略：1.強化患者教育：通過“圖文手冊+視頻講解+案例分享”，讓患者理解“隨訪是預防復發(fā)的‘安全網(wǎng)’”；例如，向患者展示“未規(guī)律隨訪導致支架再狹窄”的影像對比圖，增強直觀認知。2.簡化隨訪流程：建立“一站式隨訪門診”，整合掛號、檢查、報告解讀，減少患者奔波時間；對于偏遠地區(qū)患者，開展“遠程隨訪”（如通過微信傳輸超聲圖像、視頻問診）。3.建立激勵機制：對規(guī)律隨訪的患者提供“免費血脂檢測”“抗血小板藥物優(yōu)惠券”等；通過“患者隨訪群”，定期推送健康知識，提高患者參與感。挑戰(zhàn)二：隨訪資源不均衡——基層醫(yī)院影像學與專科能力不足現(xiàn)狀：基層醫(yī)院常缺乏高分辨MRA、DSA等設備，且隨訪經(jīng)驗不足，導致患者“向上轉診難，向下隨訪難”。應對策略：1.構建分級隨訪體系：明確三級醫(yī)院（復雜病例隨訪與影像判讀）、二級醫(yī)院（常規(guī)隨訪與基礎檢查）、基層醫(yī)院（患者管理與風險因素監(jiān)測）的職責分工，通過“醫(yī)聯(lián)體”實現(xiàn)資源共享。2.推廣標準化隨訪方案：制定《血管內治療隨訪操作手冊》，規(guī)范超聲測量方法、影像判讀標準；通過“線上培訓+病例討論”，提升基層醫(yī)生隨訪能力。3.利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”：開發(fā)隨訪管理APP，患者上傳檢查數(shù)據(jù)后，由上級醫(yī)院專家遠程判讀并給出建議；對于疑難病例，開展“多學科遠程會診”。挑戰(zhàn)三：影像學檢查的局限性——輻射、造影劑與成本問題現(xiàn)狀：DSA是隨訪的“金標準”，但有輻射風險且費用高；CTA/MRA雖無創(chuàng)，但存在造影劑腎病（碘造影劑）、腎源性系統(tǒng)性纖維化（釓造影劑）風險。應對策略：1.影像學檢查“階梯化”選擇：根據(jù)患者風險分層選擇檢查方式：低風險患者首選超聲（無創(chuàng)、無輻射）；中高風險患者選擇CTA（分辨率高）；腎功能不全患者選擇MRA（需使用釓造影劑時，選擇線性非離子型造影劑，劑量≤0.1mmol/kg）。2.減少輻射暴露：對于需多次隨訪的患者（如頸動脈支架），優(yōu)先選擇超聲或CTA（輻射劑量低于DSA）；若必須DSA，采用“低劑量掃描協(xié)議”（如劑量降低30%-50%）。挑戰(zhàn)三：影像學檢查的局限性——輻射、造影劑與成本問題3.成本-效益優(yōu)化：對于病情穩(wěn)定的患者，適當延長隨訪間隔（如頸動脈支架術后1年無異常，可每2年復查1次DSA）；通過“醫(yī)保政策傾斜”，將隨訪相關檢查納入報銷范圍，降低患者經(jīng)濟負擔。（四）挑戰(zhàn)四：個體化與標準化的平衡——“如何避免過度隨訪或隨訪不足”現(xiàn)狀：臨床實踐中，部分醫(yī)生對低風險患者“過度隨訪”（如每月復查DS