視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者合并抗磷脂綜合征的生育管理方案演講人01視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者合并抗磷脂綜合征的生育管理方案02引言引言視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟euromyelitisOpticaSpectrumDisorder,NMOSD）是一種以水通道蛋白-4（AQP4）抗體介導的、主要累及視神經(jīng)和脊髓的自身免疫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，其臨床特征為復發(fā)性強、致殘率高?？沽字C合征（AntiphospholipidSyndrome,APS）則是一種以抗磷脂抗體（aPLs）持續(xù)陽性為特征、導致血管內(nèi)血栓形成和/或妊娠并發(fā)癥的自身免疫性疾病。當NMOSD與APS合并存在時，患者的生育管理面臨雙重挑戰(zhàn)：一方面，NMOSD的疾病活動可能因妊娠、分娩等生理狀態(tài)而誘發(fā)或加重；另一方面，APS的高凝狀態(tài)和妊娠并發(fā)癥風險顯著增加母嬰不良結(jié)局的概率。引言在臨床實踐中，我曾接診過一位32歲的NMOSD合并APS患者，她因未進行規(guī)范的孕前評估，妊娠12周時出現(xiàn)視力驟降、肢體麻木，同時合并胎盤功能不全，最終被迫終止妊娠并遺留永久性視覺障礙。這一案例讓我深刻認識到，NMOSD合并APS患者的生育管理需整合神經(jīng)病學、風濕免疫學、產(chǎn)科學、生殖醫(yī)學等多學科知識，通過全程、精細化、個體化的方案設計，才能在控制疾病活動的同時，最大限度保障母嬰安全。本文將基于最新循證醫(yī)學證據(jù)和臨床實踐經(jīng)驗，系統(tǒng)闡述NMOSD合并APS患者的生育管理策略。03NMOSD與APS的病理生理關(guān)聯(lián)及臨床特征1NMOSD的病理生理機制與臨床特征NMOSD的核心病理機制為AQP4-IgG介導的體液免疫反應：AQP4-IgG與中樞神經(jīng)系統(tǒng)星形細胞足膜上的AQP4蛋白結(jié)合，激活補體系統(tǒng)，吸引中性粒細胞和巨噬細胞浸潤，導致血-腦屏障破壞、神經(jīng)組織水腫和脫髓鞘損傷。臨床特征主要包括：-核心癥狀：急性視神經(jīng)炎（ON，表現(xiàn)為視力下降、眼痛、視野缺損）、急性脊髓炎（TM，表現(xiàn)為肢體癱瘓、感覺障礙、大小便功能障礙）；-擴展型癥狀：腦干綜合征（如眩暈、吞咽困難）、腦部綜合征（如癲癇、認知障礙）、周圍神經(jīng)受累等；-復發(fā)特點：未經(jīng)治療的患者年復發(fā)率高達1-2次，每次復發(fā)可能導致神經(jīng)功能不可逆損傷；-血清學標志物：AQP4-IgG陽性率約70%-80%，是診斷和預后評估的關(guān)鍵指標。2APS的病理生理機制與臨床特征APS的病理基礎為抗磷脂抗體（包括抗心磷脂抗體aCL、抗β2糖蛋白I抗體aβ2GPI、狼瘡抗凝物LA）通過多種途徑促進血栓形成：-抑制天然抗凝系統(tǒng)：aPLs與β2GPI結(jié)合后，抑制蛋白C/S系統(tǒng)、抗凝血酶III活性；-激活血小板和內(nèi)皮細胞：誘導血小板聚集、內(nèi)皮細胞活化，促進纖維蛋白沉積；-干擾補體系統(tǒng)：激活經(jīng)典補體途徑，導致炎癥反應和組織損傷。APS的臨床表現(xiàn)分為“血管表現(xiàn)”和“妊娠表現(xiàn)”：-血管表現(xiàn)：動脈/靜脈血栓（如深靜脈血栓、肺栓塞、腦卒中）、微血管血栓（如網(wǎng)狀青斑、血小板減少）；2APS的病理生理機制與臨床特征-妊娠表現(xiàn)：復發(fā)性流產(chǎn)（≥10周流產(chǎn)為主）、子癇前期/子癇、胎盤功能不全（胎盤早剝、胎兒生長受限）、早產(chǎn)等；-實驗室診斷：需至少間隔12周連續(xù)2次檢測aPLs陽性（悉尼標準）。3NMOSD與APS的關(guān)聯(lián)性NMOSD與APS的關(guān)聯(lián)機制尚未完全明確，但現(xiàn)有研究提示兩者可能存在共同的免疫學基礎：-自身免疫交叉反應：AQP4-IgG與aPLs均為自身抗體，可能通過分子模擬或交叉反應導致免疫紊亂；-炎癥因子激活：兩者均可激活補體系統(tǒng)（如C3a、C5a）和炎癥因子（如IL-6、TNF-α），加重組織損傷；-血管內(nèi)皮損傷：NMOSD的血-腦屏障破壞與APS的內(nèi)皮細胞損傷相互促進，增加血栓形成風險。3NMOSD與APS的關(guān)聯(lián)性流行病學數(shù)據(jù)顯示，NMOSD患者中APS的患病率約為10%-20%，顯著高于普通人群（0.02%-0.2%）；反之，APS患者中NMOSD的患病率也高于普通人群。這種雙向關(guān)聯(lián)提示，對于NMOSD患者，尤其是合并妊娠并發(fā)癥或血栓事件者，需常規(guī)篩查aPLs；對于APS患者，若出現(xiàn)神經(jīng)癥狀（如視神經(jīng)炎、脊髓病變），應警惕NMOSD可能。04孕前評估與準備孕前評估與準備孕前評估是NMOSD合并APS患者生育管理的“基石”，其目標是：①確保NMOSD處于長期穩(wěn)定期（至少6個月無復發(fā)）；②控制APS的免疫活動和高凝狀態(tài)；③評估母體器官功能儲備；④制定個體化治療方案。1疾病活動度評估1.1NMOSD疾病活動度評估-臨床評估：近6個月內(nèi)有無ON、TM或其他NMOSD相關(guān)癥狀發(fā)作，神經(jīng)功能缺損評分（如ExpandedDisabilityStatusScale,EDSS）是否穩(wěn)定；-血清學評估：AQP4-IgG滴度（若陽性，需監(jiān)測動態(tài)變化，滴度升高提示復發(fā)風險增加）；-影像學評估：頭顱/脊髓MRI排除新發(fā)病灶（T2/FLAIR高信號、強化灶）。穩(wěn)定標準：近6個月無NMOSD癥狀發(fā)作，EDSS評分穩(wěn)定，AQP4-IgG滴度無升高，MRI無新發(fā)病灶。1疾病活動度評估1.2APS疾病活動度評估01-血栓史評估：有無靜脈/動脈血栓事件（如DVT、PE、腦卒中）、血栓復發(fā)的危險因素（如高齡、長期制動、手術(shù)）；02-抗體譜評估：aCL、aβ2GPI、LA的滴度（高滴度抗體，如IgG型aCL>100GPL，提示復發(fā)風險增加）；03-凝血功能評估：血小板計數(shù)、D-二聚體（D-dimer）、纖維蛋白原（Fib）、抗凝血酶III（AT-III）、蛋白C/S活性。04穩(wěn)定標準：無新發(fā)血栓事件，aPLs滴度穩(wěn)定（較基線無顯著升高），D-dimer正?；蜉p度升高（無活動性血栓）。2器官功能儲備評估STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1-神經(jīng)系統(tǒng)：通過EDSS評分、視覺誘發(fā)電位（VEP）、運動誘發(fā)電位（MEP）評估神經(jīng)功能缺損程度，預測妊娠對神經(jīng)功能的影響；-心血管系統(tǒng)：心電圖、超聲心動圖排除肺動脈高壓（APS相關(guān)并發(fā)癥）、心瓣膜病變；-腎臟系統(tǒng)：尿常規(guī)、腎功能（肌酐、尿素氮）、24小時尿蛋白定量（排除APS相關(guān)腎病或NMOSD合并自身免疫性腎?。?；-肝臟系統(tǒng)：肝功能（ALT、AST、膽紅素）、肝臟超聲（排除藥物性肝損傷或APS相關(guān)肝血栓）；-血液系統(tǒng)：血常規(guī)（排除APS相關(guān)的血小板減少或NMOSD免疫抑制劑導致的骨髓抑制）。3孕前治療方案的優(yōu)化3.1NMOSD的免疫抑制治療妊娠期間禁用部分免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、霉酚酸酯），因此孕前需調(diào)整為妊娠期安全藥物：01-首選藥物：硫唑嘌呤（AZA，1-2mg/kg/d）、他克莫司（TAC，0.05-0.1mg/kg/d）、利妥昔單抗（RTX，孕期相對安全，但需評估適應證）；02-激素使用原則：避免大劑量長期口服潑尼松（>10mg/d），可改用小劑量（≤5mg/d）或隔日療法，減少妊娠期糖尿病、高血壓等風險；03-停藥時機：若使用RTX，需在孕前6個月完成最后一次輸注（因B細胞耗盡可持續(xù)6-12個月）；AZA和TAC可在妊娠全程使用，但需密切監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能。043孕前治療方案的優(yōu)化3.2APS的抗凝與免疫調(diào)節(jié)治療-抗凝治療：-既往有血栓史者：需終身抗凝，孕前調(diào)整為治療劑量低分子肝素（LMWH，如那屈肝素100IU/kg，每12小時1次）或普通肝素（UFH，靜脈持續(xù)輸注，目標APTT1.5-2.5倍正常值）；-既往有妊娠并發(fā)癥（如復發(fā)性流產(chǎn)、胎盤功能不全）但無血栓史者：推薦預防劑量LMWH（如那屈肝素4000IU，每日1次）；-單純aPLs陽性但無臨床表現(xiàn)者：可考慮小劑量阿司匹林（LDA，75-100mg/d，孕前啟動）。-免疫調(diào)節(jié)治療：對于高滴度aPLs或合并其他自身免疫抗體（如抗SSA/SSB）者，可加用羥氯喹（HCQ，200-400mg/d），其具有抗炎、抗凝、免疫調(diào)節(jié)作用，妊娠期安全性高。4遺傳咨詢與心理支持-遺傳咨詢：NMOSD和APS均非遺傳性疾病，但部分患者可能合并其他自身免疫性疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡），需告知子代自身免疫性疾病風險略增加（總體<10%）；-心理支持：NMOSD患者常因神經(jīng)功能缺損和疾病復發(fā)產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，APS患者因妊娠并發(fā)癥史存在恐懼心理，需聯(lián)合心理科進行認知行為療法或必要時給予抗抑郁藥物（如舍曲林，妊娠期安全）。05孕期監(jiān)測與管理孕期監(jiān)測與管理孕期是NMOSD合并APS患者病情變化的高風險期，需根據(jù)孕周特點制定個體化監(jiān)測方案，核心目標是：①預防NMOSD復發(fā)；②控制APS相關(guān)血栓和妊娠并發(fā)癥；③保障胎兒正常發(fā)育。1孕早期（孕周<12周）管理1.1NMOSD復發(fā)預防01-藥物調(diào)整：繼續(xù)妊娠期安全免疫抑制劑（AZA、TAC、RTX），避免使用可能致畸的藥物（如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤）；02-癥狀監(jiān)測：每日監(jiān)測視力（視力表檢查）、肢體感覺（針刺覺、溫度覺），警惕ON或TM早期癥狀；03-影像學監(jiān)測：若出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)癥狀，緊急行頭顱/脊髓MRI（妊娠期MRI安全性較高，尤其是中晚期，孕早期需權(quán)衡利弊）。1孕早期（孕周<12周）管理1.2APS并發(fā)癥防控-抗凝治療：-既往血栓史：治療劑量LMWH（如那屈肝素100IU/kg，每12小時1次），監(jiān)測抗Xa活性（目標0.5-1.0IU/mL，每12小時給藥時谷值；1.0-1.2IU/mL，每日1次給藥）；-妊娠并發(fā)癥史：預防劑量LMWH（那屈肝素4000IU，每日1次），聯(lián)合LDA（75-100mg/d）；-單純aPLs陽性：LDA（75-100mg/d），若D-dimer顯著升高，可加用預防劑量LMWH。-凝血功能監(jiān)測：每2周檢測血常規(guī)、D-dimer、Fib，D-dimer升高超過2倍正常值需警惕血栓或胎盤微血管病變。1孕早期（孕周<12周）管理1.3胎兒監(jiān)測STEP3STEP2STEP1-超聲監(jiān)測：孕7-8周確認胎心搏動，孕11-13周NT篩查，孕20-24周系統(tǒng)超聲（排除胎兒結(jié)構(gòu)畸形）；-血清學監(jiān)測：孕早期每4周檢測β-HCG和孕酮，排除黃體功能不全（APS患者黃體功能不全發(fā)生率高，需補充孕酮）。4.2孕中期（孕周12-27周+6）管理1孕早期（孕周<12周）管理2.1NMOSD復發(fā)預防-免疫抑制劑維持：AZA、TAC劑量不變，RTX需監(jiān)測CD19+B細胞計數(shù)（若B細胞>5/μL，可考慮追加劑量）；-激素沖擊準備：若出現(xiàn)疑似NMOSD復發(fā)（如視力下降、肢體無力），立即給予甲強龍沖擊（1g/d×3d），后改為口服潑尼松（1mg/kg/d）逐漸減量，避免復發(fā)進展。1孕早期（孕周<12周）管理2.2APS并發(fā)癥防控-抗凝治療升級：孕中期血容量增加，LMWH需根據(jù)體重調(diào)整劑量（每4周評估體重，增加>10%時增加劑量）；-胎盤功能監(jiān)測：每4周子宮動脈超聲（評估血流阻力指數(shù)，RI>0.7提示胎盤灌注不良），聯(lián)合血清sFlt-1/PlGF比值（>38提示子癇前期風險增加）；-血壓監(jiān)測：每日早晚血壓測量，收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg時，啟動降壓治療（拉貝洛爾、硝苯地平，妊娠期安全）。1孕早期（孕周<12周）管理2.3胎兒監(jiān)測-生長發(fā)育監(jiān)測：每4周超聲評估胎兒生長（雙頂徑、腹圍、股骨長），警惕胎兒生長受限（FGR，APS患者發(fā)生率約15%-20%）；-羊水量監(jiān)測：若出現(xiàn)FGR，需排查胎盤功能不全，必要時行羊水量測定（AFV<5cm提示羊水過少）。3孕晚期（孕周≥28周）管理3.1NMOSD復發(fā)預防-免疫抑制劑鞏固：避免免疫抑制劑減量，尤其孕晚期生理性免疫抑制可能增加復發(fā)風險；-應急方案：告知患者NMOSD復發(fā)的早期識別癥狀（如視物模糊、下肢麻木），并預留甲強龍沖擊方案（住院時立即使用）。3孕晚期（孕周≥28周）管理3.2APS并發(fā)癥防控-抗凝治療調(diào)整：孕晚期LMWH劑量需根據(jù)抗Xa活性調(diào)整（目標0.8-1.2IU/mL，每日2次），避免產(chǎn)后出血風險；1-血栓預防：避免久坐久站，每日適當活動（如散步），穿戴彈力襪（預防下肢靜脈血栓）；2-分娩準備：提前與產(chǎn)科、麻醉科制定分娩計劃，評估剖宮產(chǎn)或陰道分娩的可行性（APS患者剖宮產(chǎn)率約40%-60%，需根據(jù)產(chǎn)科指征決定）。33孕晚期（孕周≥28周）管理3.3胎兒監(jiān)測與分娩時機-胎心監(jiān)護：孕32周后每周NST（無應激試驗），孕36周后每日NST，結(jié)合超聲生物物理評分（BPP，≥8分正常）；-分娩時機：-無并發(fā)癥者：推薦孕39周左右計劃分娩；-合并FGR、子癇前期者：根據(jù)病情嚴重程度，孕34-37周終止妊娠；-合并血栓事件或NMOSD嚴重復發(fā)者：緊急終止妊娠（孕周≥28者，促胎肺成熟后）。4特殊情況的處理4.1NMOSD復發(fā)合并妊娠-輕度復發(fā)（如輕度視力下降、肢體麻木）：甲強龍沖擊（1g/d×3d）+繼續(xù)原免疫抑制劑；-重度復發(fā)（如視力喪失、截癱）：甲強龍沖擊+血漿置換（PE，3-5次）或免疫吸附（IA），必要時終止妊娠（孕周>34周，優(yōu)先考慮）。4特殊情況的處理4.2APS血栓事件合并妊娠010203-靜脈血栓（如下肢DVT）：治療劑量LMWH（抗Xa1.0-1.2IU/mL），持續(xù)至產(chǎn)后6-12周；-動脈血栓（如腦卒中）：LMWH+LDA（75mg/d），必要時加用低劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松≤5mg/d）；-肺栓塞（PE）：若血流動力學不穩(wěn)定，考慮溶栓治療（rt-PA，妊娠期相對安全，需多學科評估）。06分娩期處理分娩期處理分娩期是NMOSD合并APS患者病情波動的“關(guān)鍵窗口”，需平衡疾病控制、母嬰安全與分娩方式選擇，核心原則是：縮短產(chǎn)程、減少應激、避免血栓形成和神經(jīng)功能惡化。1分娩方式選擇1.1陰道分娩-適應證：NMOSD穩(wěn)定、APS無血栓史、胎兒大小適中（<4000g）、骨盆條件良好；-注意事項：-避免屏氣用力（增加顱內(nèi)壓和脊髓灌注壓，可能誘發(fā)NMOSD復發(fā)），可行產(chǎn)鉗助產(chǎn)或胎頭吸引術(shù)；-縮短第二產(chǎn)程（<1小時），必要時剖宮產(chǎn)終止。1分娩方式選擇1.2剖宮產(chǎn)-適應證：-NMOSD活動期或嚴重神經(jīng)功能缺損（如截癱、無法屏氣）；-APS血栓史、子癇前期、FGR、胎兒窘迫；-骨盆異?；蛱ノ划惓＃ㄈ缤挝唬?。-注意事項：-麻醉方式：首選硬膜外麻醉（避免全身麻醉導致的應激反應和血壓波動），但需評估脊髓病變平面（若存在高位截癱，可能需全身麻醉）；-手術(shù)時機：選擇NMOSD穩(wěn)定期，避免在疾病復發(fā)期手術(shù)；-抗凝管理：術(shù)前24小時停用LMWH，術(shù)后12小時恢復預防劑量LMWH（若為治療劑量，術(shù)后24小時恢復）。2分娩期并發(fā)癥預防2.1NMOSD復發(fā)預防-術(shù)中監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，避免低血壓導致脊髓缺血；-術(shù)后鎮(zhèn)痛：避免使用可能誘發(fā)NMOSD復發(fā)的藥物（如阿片類），可使用硬膜外鎮(zhèn)痛或?qū)σ阴０被印?分娩期并發(fā)癥預防2.2APS相關(guān)血栓預防-術(shù)后抗凝：LMWH術(shù)后12小時恢復（預防劑量），24小時后根據(jù)出血風險調(diào)整劑量（若出血量多，延遲至24小時）；-早期活動：術(shù)后6小時床上活動，24小時下床活動，穿戴彈力襪（預防下肢靜脈血栓）。2分娩期并發(fā)癥預防2.3出血預防-凝血功能監(jiān)測：術(shù)前、術(shù)后24小時檢測血常規(guī)、D-dimer、Fib、APTT；-輸血準備：備紅細胞懸液、血漿、血小板（若PLT<50×10?/L或Fib<1.5g/L）。07產(chǎn)后管理及長期隨訪產(chǎn)后管理及長期隨訪產(chǎn)后6周是NMOSD合并APS患者“免疫反彈”和血栓復發(fā)的高風險期，需加強監(jiān)測和藥物調(diào)整，同時關(guān)注哺乳需求和新生兒健康。1產(chǎn)后早期管理（產(chǎn)后6周內(nèi)）1.1NMOSD復發(fā)預防-免疫抑制劑調(diào)整：-哺乳期：AZA（1-2mg/kg/d）、TAC（0.05-0.1mg/kg/d）、HCQ（200-400mg/d）可安全使用（少量進入乳汁，但對新生兒無顯著影響）；-禁用藥物：環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤（乳汁濃度高，禁哺乳）；-激素使用：產(chǎn)后生理性免疫抑制減弱，若孕期間斷使用激素，需逐漸減量至停用（避免突然停藥導致反跳）；-癥狀監(jiān)測：每日監(jiān)測視力、肢體感覺，產(chǎn)后1周內(nèi)復查頭顱/脊髓MRI（排除產(chǎn)后復發(fā)）。1產(chǎn)后早期管理（產(chǎn)后6周內(nèi)）1.2APS并發(fā)癥防控-抗凝治療：-既往無血栓史：產(chǎn)后6周停用LMWH，改為LDA（75-100mg/d）持續(xù)至產(chǎn)后12周；-既往有血栓史：產(chǎn)后繼續(xù)治療劑量LMWH至少6周，后改為口服抗凝藥（如華法林，哺乳期禁用，需在停止哺乳后使用）；-血栓監(jiān)測：產(chǎn)后每2周檢測D-dimer，若持續(xù)升高或出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛，行下肢血管超聲（排除DVT）。1產(chǎn)后早期管理（產(chǎn)后6周內(nèi)）1.3哺乳問題-哺乳安全性：AZA、TAC、HCQ、LDA、LMWH哺乳期安全性高，可正常哺乳；1-藥物調(diào)整：避免在新生兒哺乳后立即服藥（減少藥物進入乳汁的量），如AZA可在睡前服用；2-營養(yǎng)支持：哺乳期需增加蛋白質(zhì)、鈣、維生素D攝入（滿足母嬰需求），避免過度疲勞（可能誘發(fā)NMOSD復發(fā)）。32產(chǎn)后長期隨訪（產(chǎn)后6周至1年）2.1NMOSD隨訪213-臨床隨訪：每3個月評估神經(jīng)功能（EDSS評分）、有無復發(fā)癥狀；-血清學隨訪：每6個月檢測AQP4-IgG滴度（若滴度升高，需調(diào)整免疫抑制劑）；-影像學隨訪：每年1次頭顱/脊髓MRI（評估病情進展）。2產(chǎn)后長期隨訪（產(chǎn)后6周至1年）2.2APS隨訪-抗體監(jiān)測：產(chǎn)后6個月復查aPLs（部分患者產(chǎn)后aPLs可轉(zhuǎn)陰，但仍有復發(fā)風險）；-血栓風險評估：每年評估血栓復發(fā)風險（包括危險因素、抗體滴度、凝血功能）；-避孕指導：若再次妊娠，需在NMOSD穩(wěn)定、APS控制后計劃（間隔1-2年）。2產(chǎn)后長期隨訪（產(chǎn)后6周至1年）2.3新生兒隨訪-抗體檢測：生后6個月檢測AQP4-IgG和aPLs（通過臍帶血或靜脈血，母嬰抗體陽性率<10%）；01-生長發(fā)育監(jiān)測：定期評估體格發(fā)育（身高、體重）、神經(jīng)發(fā)育（運動、認知）；02-喂養(yǎng)指導：鼓勵母乳喂養(yǎng)（母乳中含有免疫活性物質(zhì)，可降低新生兒過敏和感染風險）。0308多學科協(xié)作模式多學科協(xié)作模式NMOSD合并APS患者的生育管理需神經(jīng)科、風濕免疫科、產(chǎn)科、麻醉科、新生兒科、康復科等多學科協(xié)作，建立“全程化管理-個體化決策-動態(tài)調(diào)整”的協(xié)作模式。1多學科團隊組成及職責-神經(jīng)科：負責NMOSD的診斷、復發(fā)評估、免疫抑制劑調(diào)整；-風濕免疫科：負責APS的診斷、抗體監(jiān)測、抗凝和免疫調(diào)節(jié)治療；-產(chǎn)科：負責妊娠期監(jiān)測、分娩時機和方式選擇、產(chǎn)后并發(fā)癥管理；-康復科：負責神經(jīng)功能康復（如肢體功能訓練、視覺康復），改善患者生活質(zhì)量。-麻醉科：負責分娩麻醉