醫(yī)保審核系統(tǒng)審核規(guī)則說(shuō)明資料一、引言醫(yī)保審核系統(tǒng)作為醫(yī)療保障基金管理的關(guān)鍵技術(shù)支撐，其核心在于通過(guò)預(yù)設(shè)的審核規(guī)則，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用發(fā)生的合規(guī)性、合理性進(jìn)行自動(dòng)化與半自動(dòng)化的校驗(yàn)。本資料旨在詳細(xì)闡述醫(yī)保審核系統(tǒng)所依據(jù)的核心審核規(guī)則，為相關(guān)操作人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員及政策制定者提供清晰、專業(yè)的參考，以確保醫(yī)?；鸬陌踩?、高效、合理使用，同時(shí)保障參保人員的合法權(quán)益。二、審核規(guī)則制定依據(jù)醫(yī)保審核規(guī)則的制定并非憑空而來(lái)，而是嚴(yán)格遵循國(guó)家及地方相關(guān)法律法規(guī)、政策文件、診療規(guī)范及服務(wù)協(xié)議等，主要依據(jù)包括：1.國(guó)家及地方醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)：如《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及其配套法規(guī)，是審核規(guī)則的根本法律基礎(chǔ)。2.國(guó)家及地方醫(yī)療保險(xiǎn)政策：包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”），以及各類醫(yī)保支付方式改革政策、特殊病種管理辦法等。3.臨床診療規(guī)范與指南：由國(guó)家衛(wèi)生健康行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)及相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)制定的臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范、臨床路徑等，用于判斷醫(yī)療服務(wù)的必要性與合理性。4.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策：各級(jí)價(jià)格主管部門(mén)制定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，是費(fèi)用審核的重要依據(jù)。5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議：協(xié)議中約定的具體權(quán)利、義務(wù)及考核標(biāo)準(zhǔn)，也是審核規(guī)則的重要組成部分。三、核心審核規(guī)則詳解醫(yī)保審核系統(tǒng)的審核規(guī)則體系龐大且細(xì)致，通常涵蓋以下核心維度：（一）參保身份與待遇資格審核此環(huán)節(jié)旨在確認(rèn)就醫(yī)人員是否具備享受醫(yī)保待遇的合法資格，是所有審核的前置條件。1.參保狀態(tài)有效性：審核就醫(yī)時(shí)參保人是否處于正常參保繳費(fèi)狀態(tài)，是否在待遇享受期內(nèi)，有無(wú)欠費(fèi)、斷繳等影響待遇的情形。2.身份信息一致性：校驗(yàn)就醫(yī)憑證（如社?？?、電子醫(yī)保憑證）所記錄的個(gè)人信息與醫(yī)保系統(tǒng)登記信息是否一致，防止冒名就醫(yī)、虛假參保等行為。3.待遇類型匹配性：根據(jù)參保人類別（職工、居民等）、繳費(fèi)檔次、就醫(yī)類型（門(mén)診、住院、門(mén)診慢特病等），確認(rèn)其應(yīng)享受的醫(yī)保待遇類型和相應(yīng)的報(bào)銷政策。4.異地就醫(yī)備案審核：對(duì)異地就醫(yī)人員，審核其是否按規(guī)定辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)，備案信息是否與實(shí)際就醫(yī)情況相符。（二）醫(yī)療服務(wù)合理性審核該維度聚焦于醫(yī)療服務(wù)行為本身的必要性、適宜性和規(guī)范性，是保障基金使用效益的關(guān)鍵。1.適應(yīng)癥審核（藥品、診療項(xiàng)目）：*審核藥品、診療項(xiàng)目的使用是否與參保人的臨床診斷相符，是否符合“三個(gè)目錄”中規(guī)定的適應(yīng)癥范圍或限制條件。例如，某些藥品僅限特定病種或特定人群使用。*避免“超適應(yīng)癥用藥”、“超范圍檢查/治療”等不合理醫(yī)療行為。2.診療項(xiàng)目與藥品的合規(guī)性審核：*目錄內(nèi)項(xiàng)目審核：確認(rèn)所使用的藥品和診療項(xiàng)目是否屬于當(dāng)前有效的醫(yī)保目錄范圍。*限定支付范圍審核：對(duì)于目錄中有支付限定條件（如限醫(yī)院級(jí)別、限門(mén)診/住院、限療程、限劑量等）的藥品和診療項(xiàng)目，審核其使用是否符合這些限定條件。*自費(fèi)項(xiàng)目告知與確認(rèn)：審核使用醫(yī)保目錄外（自費(fèi)）項(xiàng)目時(shí)，是否履行了對(duì)參保人的告知義務(wù)并獲得同意。3.醫(yī)療服務(wù)規(guī)范性審核：*病歷記錄完整性與邏輯性：審核病歷記錄是否規(guī)范、完整，診斷依據(jù)是否充分，病程記錄與醫(yī)囑、檢查結(jié)果、用藥情況是否相符，醫(yī)療行為的邏輯性是否合理。*檢查結(jié)果與診斷的關(guān)聯(lián)性：審核檢查項(xiàng)目的結(jié)果是否對(duì)疾病的診斷、治療方案的選擇具有實(shí)際指導(dǎo)意義。*分解診療與過(guò)度醫(yī)療審核：識(shí)別是否存在將一次完整診療過(guò)程分解為多次，或無(wú)指征、重復(fù)、不必要的檢查和治療等過(guò)度醫(yī)療行為。*住院標(biāo)準(zhǔn)審核：根據(jù)相關(guān)病種的住院指征，審核參保人是否達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)，防止“門(mén)診轉(zhuǎn)住院”、“掛床住院”、“小病大治”等情況。4.重復(fù)檢查與用藥審核：*審核短期內(nèi)是否存在不必要的重復(fù)檢查，或同類功效藥品重復(fù)開(kāi)具、超療程用藥等情況。*結(jié)合參保人的病情和檢查結(jié)果的時(shí)效性，判斷檢查和用藥的合理性。5.高值醫(yī)用耗材審核：*審核高值醫(yī)用耗材的使用是否符合適應(yīng)癥、臨床診療規(guī)范及醫(yī)保支付政策。*關(guān)注其規(guī)格、型號(hào)、價(jià)格是否在醫(yī)保準(zhǔn)入和支付范圍內(nèi)，使用數(shù)量是否合理。6.特殊藥品審核：對(duì)于談判藥品、特藥、靶向藥等特殊管理的藥品，除適應(yīng)癥外，還需審核其處方流程、用藥劑量、療程、配送渠道等是否符合專項(xiàng)管理規(guī)定，部分可能需要事前審批。（三）醫(yī)療費(fèi)用合規(guī)性審核此維度主要關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和合規(guī)性，防止不合理收費(fèi)。1.收費(fèi)項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)審核：*審核收費(fèi)項(xiàng)目是否與實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)相符，是否存在自立項(xiàng)目、分解項(xiàng)目、套用項(xiàng)目等違規(guī)收費(fèi)行為。*審核收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否符合物價(jià)部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)規(guī)定的價(jià)格，有無(wú)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)現(xiàn)象。2.醫(yī)保支付類別與比例審核：根據(jù)參保人待遇類型、就醫(yī)級(jí)別、藥品和診療項(xiàng)目的醫(yī)保支付類別（甲類、乙類等），審核醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人自付的比例是否準(zhǔn)確。3.藥品與材料價(jià)格審核：審核藥品和醫(yī)用材料的實(shí)際收費(fèi)價(jià)格是否符合招標(biāo)采購(gòu)、集中議價(jià)或醫(yī)保限價(jià)等政策規(guī)定。4.住院費(fèi)用審核：*住院天數(shù)合理性：結(jié)合病情判斷住院天數(shù)是否合理，有無(wú)“壓床”、“掛床”等延長(zhǎng)住院日的情況。*日均費(fèi)用與總費(fèi)用合理性：將住院總費(fèi)用及日均費(fèi)用與同病種、同級(jí)別醫(yī)院的平均水平進(jìn)行對(duì)比分析，篩查異常高費(fèi)用病例。（四）地域與政策特殊性審核1.異地就醫(yī)政策適配性：根據(jù)參保地和就醫(yī)地的醫(yī)保政策差異，如目錄差異、支付比例差異等，進(jìn)行相應(yīng)的規(guī)則適配與審核。2.特殊病種/門(mén)診慢特病審核：針對(duì)已認(rèn)定的特殊病種或門(mén)診慢特病患者，審核其就醫(yī)行為、用藥和診療項(xiàng)目是否在該病種的限定范圍內(nèi)，藥品處方量是否符合規(guī)定（如最長(zhǎng)不超過(guò)一個(gè)月）。（五）智能監(jiān)控規(guī)則（部分系統(tǒng)具備）隨著技術(shù)發(fā)展，許多審核系統(tǒng)引入了智能監(jiān)控模型，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)：1.頻次與總量異常監(jiān)控：對(duì)特定醫(yī)生、科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定時(shí)期內(nèi)某種藥品的使用頻次、用量，或某種診療項(xiàng)目的開(kāi)展次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，識(shí)別遠(yuǎn)超平均水平的異常情況。2.組合用藥/檢查異常監(jiān)控：識(shí)別可能存在不合理搭配的藥品組合或檢查項(xiàng)目組合。3.就醫(yī)行為模式分析：分析參保人的就醫(yī)頻次、就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等，識(shí)別“高頻次就醫(yī)”、“過(guò)度集中在某一機(jī)構(gòu)”等異常行為。四、審核結(jié)果與處置醫(yī)保審核系統(tǒng)依據(jù)上述規(guī)則對(duì)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行校驗(yàn)后，會(huì)產(chǎn)生不同的審核結(jié)果：1.完全通過(guò)：所有項(xiàng)目均符合審核規(guī)則，可正常納入醫(yī)保支付。2.部分通過(guò)/疑點(diǎn)提示：部分項(xiàng)目存在疑問(wèn)或不符合規(guī)則，需要人工介入進(jìn)一步核查。3.不通過(guò)/拒付：明確不符合審核規(guī)則的項(xiàng)目，醫(yī)保基金不予支付。對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)或違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)按照規(guī)定的流程進(jìn)行核查、約談、申訴處理，并根據(jù)核實(shí)結(jié)果作出最終的支付或拒付決定，對(duì)違規(guī)行為可能采取約談?wù)?、通?bào)批評(píng)、拒付費(fèi)用、暫停醫(yī)保服務(wù)資格甚至行政處罰等措施。五、總結(jié)與展望醫(yī)保審核規(guī)則是維護(hù)醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、保障參保人合法權(quán)益的“導(dǎo)航燈”和“防火墻”。其專業(yè)性、嚴(yán)謹(jǐn)性和動(dòng)態(tài)適應(yīng)性對(duì)于醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)保政策的不斷調(diào)整，審核規(guī)則也需要與時(shí)俱進(jìn)，持續(xù)優(yōu)化和完善。未來(lái)，