家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施方案第一章總則1.1制定依據(jù)依據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕10號）、《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》及《××市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理辦法》（×政辦發(fā)〔2023〕7號），結(jié)合本區(qū)人口結(jié)構(gòu)、疾病譜、醫(yī)療資源分布及財政承受能力，制定本實施方案。1.2適用對象本方案適用于××區(qū)轄區(qū)內(nèi)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及其執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護(hù)士、公共衛(wèi)生人員；簽約居民為常住居民（含居住6個月及以上非戶籍人口），優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙患者、低保對象、脫貧人口等七類重點(diǎn)人群。1.3目標(biāo)值量化2024年底，簽約率≥75%，重點(diǎn)人群簽約率≥90%；2025年底，簽約率≥80%，重點(diǎn)人群簽約率≥95%，簽約居民基層就診率≥65%，簽約居民健康管理率≥90%，居民知曉率≥85%，滿意度≥90%。第二章組織體系與職責(zé)2.1區(qū)級層面（1）××區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“區(qū)領(lǐng)導(dǎo)小組”）組長：區(qū)政府分管副區(qū)長；副組長：區(qū)衛(wèi)生健康委主任、財政局局長、醫(yī)保分局局長；成員：民政、殘聯(lián)、教育、數(shù)據(jù)資源局等部門。職責(zé)：統(tǒng)籌資金、醫(yī)保支付、信息化、考核、宣傳。（2）××區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理辦公室（設(shè)在區(qū)衛(wèi)生健康委基層科，簡稱“區(qū)家簽辦”）職責(zé)：制定年度任務(wù)清單、績效指標(biāo)、培訓(xùn)計劃；每季度召開多部門聯(lián)席會；對機(jī)構(gòu)開展飛行檢查；建立“紅黃綠”預(yù)警通報制度。2.2機(jī)構(gòu)層面（1）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中心（掛靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）設(shè)置獨(dú)立業(yè)務(wù)用房≥80㎡，設(shè)簽約窗口、健康自測區(qū)、隨訪洽談室。（2）家庭醫(yī)生團(tuán)隊由“1+1+X”構(gòu)成：1名全科（或內(nèi)科）執(zhí)業(yè)醫(yī)師任隊長，1名社區(qū)護(hù)士，X名公共衛(wèi)生醫(yī)師、中醫(yī)醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、康復(fù)治療師、藥師等。每團(tuán)隊服務(wù)半徑≤2公里，簽約居民≤2000人，重點(diǎn)人群占比≤60%。2.3信息化支撐統(tǒng)一使用“××市基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)V5.0”，與市醫(yī)保結(jié)算平臺、市電子健康卡、市疫苗接種系統(tǒng)、區(qū)民政殯葬數(shù)據(jù)接口打通，實現(xiàn)簽約、隨訪、轉(zhuǎn)診、醫(yī)保支付、績效分配、居民端查詢“六網(wǎng)合一”。第三章簽約流程與標(biāo)準(zhǔn)3.1居民端流程（1）身份核驗：持身份證或電子健康卡到簽約窗口，刷證自動讀取既往診療、公衛(wèi)記錄。（2）健康評估：使用《××市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)健康評估表（2024版）》共132項指標(biāo)，含ABCD危險分層；現(xiàn)場完成血壓、血糖、腰圍、體脂率檢測；系統(tǒng)自動生成“健康畫像”及個性化干預(yù)建議。（3）選擇團(tuán)隊：居民在觸摸屏查看團(tuán)隊醫(yī)生簡介、擅長方向、過往居民評價星級、等候時長，自主勾選；允許“跨機(jī)構(gòu)”簽約，但需經(jīng)原機(jī)構(gòu)解約。（4）協(xié)議簽署：打印《××區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書》三聯(lián)，雙方簽字，機(jī)構(gòu)蓋章，現(xiàn)場拍照留存；同步生成電子簽章PDF，推送“健康××”微信小程序。（5）醫(yī)保備案：區(qū)醫(yī)保分局提供批量接口，24小時內(nèi)完成備案并開通醫(yī)保支付通道。3.2團(tuán)隊端流程（1）建冊：24小時內(nèi)完成“一戶一檔、一人一冊”電子建檔；對重點(diǎn)人群同步建立“紅黃綠”分級標(biāo)簽，紅色標(biāo)識高危，7天內(nèi)必須面訪。（2）制定服務(wù)計劃：使用“SOAP+SMART”模板，S主觀資料、O客觀資料、A評估、P計劃，目標(biāo)需滿足Specific、Measurable、Achievable、Relevant、Timebound五要素；計劃經(jīng)隊長審核后上傳。（3）首次回訪：簽約后7天內(nèi)完成電話或上門回訪，確認(rèn)聯(lián)系方式、用藥、運(yùn)動、飲食情況，并拍照上傳回訪記錄。3.3協(xié)議有效期與退出有效期1年；到期前30天系統(tǒng)推送續(xù)簽提醒；居民可提出解約，機(jī)構(gòu)需在3個工作日內(nèi)完成電子解約、醫(yī)保停保、檔案轉(zhuǎn)歸；年度內(nèi)無主動解約視為自動續(xù)簽。第四章服務(wù)包設(shè)計與定價4.1基礎(chǔ)服務(wù)包（政府付費(fèi)）經(jīng)費(fèi)來源：基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)55元/人/年+區(qū)財政20元/人/年。服務(wù)內(nèi)容：①基本醫(yī)療：常見病多發(fā)病診療、合理用藥指導(dǎo)、檢驗檢查結(jié)果解讀；②公共衛(wèi)生：建立健康檔案、健康教育、預(yù)防接種通知、慢病篩查、孕產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視、老年人健康體檢；③健康管理：年度健康評估1次、隨訪4次、健康教育講座2次；④轉(zhuǎn)診：提供市域內(nèi)二三級醫(yī)院預(yù)約號源，優(yōu)先預(yù)約CT、MRI、胃腸鏡。4.2個性化服務(wù)包（個人付費(fèi)）（1）慢病精細(xì)化管理包120元/年含動態(tài)血壓監(jiān)測3次、免散瞳眼底篩查1次、運(yùn)動處方1份、藥師用藥reconciliation2次。（2）中醫(yī)治未病包80元/年含體質(zhì)辨識、耳穴壓豆、艾灸、三伏貼、八段錦帶教。（3）居家護(hù)理包200元/年含PICC維護(hù)、壓瘡換藥、導(dǎo)尿、血糖監(jiān)測、胰島素注射指導(dǎo)，共6次上門。收費(fèi)編碼統(tǒng)一使用《××市家庭醫(yī)生個性化服務(wù)編碼庫》，個人自付部分可用醫(yī)保個人賬戶支付，經(jīng)濟(jì)困難人群由區(qū)慈善總會定額補(bǔ)貼。第五章醫(yī)保支付與財政補(bǔ)償5.1醫(yī)保支付（1）人頭付費(fèi)：對簽約居民年度醫(yī)?；鹬С鰧嵭小翱傤~預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”，按每人每年600元預(yù)算，結(jié)余部分40%用于團(tuán)隊績效，60%留機(jī)構(gòu)發(fā)展；超支10%以內(nèi)由醫(yī)?；鸪袚?dān)50%，10%以上由機(jī)構(gòu)承擔(dān)。（2）按病種付費(fèi)：對高血壓、糖尿病、慢阻肺、冠心病四種慢病實行“按人頭+按病種”雙軌支付，病種支付標(biāo)準(zhǔn)按省醫(yī)保局統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（3）家庭病床：符合家庭病床建床條件的，醫(yī)保按日均70元支付，年度內(nèi)不超過90天；團(tuán)隊上門服務(wù)費(fèi)另行支付，每次50元。5.2財政補(bǔ)償區(qū)財政設(shè)立“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)專項”，2024年預(yù)算3200萬元，用于：①機(jī)構(gòu)設(shè)備購置20%；②重點(diǎn)人群個性化補(bǔ)貼30%；③團(tuán)隊績效獎勵40%；④信息化運(yùn)維10%。資金撥付與考核結(jié)果掛鉤，考核得分<80分，按90%撥付；<70分，按80%撥付；<60分，取消當(dāng)年結(jié)余留用資格。第六章質(zhì)量管理6.1服務(wù)規(guī)范統(tǒng)一執(zhí)行《××區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)技術(shù)規(guī)范（2024）》共12章、186條，含門診、隨訪、轉(zhuǎn)診、居家護(hù)理、中醫(yī)、心理、營養(yǎng)、康復(fù)、藥學(xué)、信息化、消毒隔離、醫(yī)療廢物。6.2質(zhì)量控制指標(biāo)（1）核心指標(biāo)：簽約居民基層就診率、慢病患者規(guī)范管理率、血壓血糖控制率、居民滿意度。（2）過程指標(biāo)：簽約后7日內(nèi)回訪完成率≥95%、年度體檢完成率≥80%、個性化服務(wù)完成率≥90%。（3）結(jié)果指標(biāo)：簽約居民住院率同比下降3%，人均住院費(fèi)用同比下降5%。6.3質(zhì)控方法①區(qū)級質(zhì)控專家組每月隨機(jī)抽取5%檔案進(jìn)行盲審；②使用“AI語音質(zhì)控”對電話隨訪錄音進(jìn)行關(guān)鍵詞抓取，異常通話自動標(biāo)紅；③建立“居民反向評”制度，居民可在微信小程序?qū)γ看畏?wù)進(jìn)行15星評價，低于3星即觸發(fā)調(diào)查。第七章績效考核與分配7.1考核維度“4+1”模式：服務(wù)質(zhì)量40%、服務(wù)數(shù)量20%、居民滿意度20%、醫(yī)保費(fèi)用控制10%、創(chuàng)新亮點(diǎn)10%。7.2考核周期季度預(yù)撥、年度清算；季度考核得分<80分，暫停績效發(fā)放，限期整改；年度考核得分≥90分，授予“五星團(tuán)隊”，額外獎勵人均5000元。7.3績效分配比例團(tuán)隊內(nèi)部分配堅持“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”：隊長≤30%，家庭醫(yī)生≤25%，護(hù)士≤20%，公共衛(wèi)生人員≤15%，其他人員≤10%；允許機(jī)構(gòu)提取≤5%用于管理成本。第八章培訓(xùn)與能力建設(shè)8.1培訓(xùn)體系（1）區(qū)級“三基”基地：與××醫(yī)科大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院共建，設(shè)全科、護(hù)理、公衛(wèi)、中醫(yī)、心理、營養(yǎng)、康復(fù)、信息化8大模塊；年度培訓(xùn)不少于160學(xué)時。（2）線上平臺：使用“××市家簽云課堂”，提供微課、直播、病例討論、AI自測；年度線上學(xué)時≥60。（3）實訓(xùn)中心：建成2000㎡的“社區(qū)常見技能實訓(xùn)中心”，含OSCE考站12站，配備高仿真模擬人、智能血壓手臂、靜脈穿刺虛擬系統(tǒng)。8.2能力準(zhǔn)入新入職家庭醫(yī)生須完成“6+2”準(zhǔn)入：6個月臨床輪轉(zhuǎn)（含急診、心內(nèi)、內(nèi)分泌、呼吸、康復(fù)、心理），2個月社區(qū)實踐，通過OSCE考核≥80分方可獨(dú)立簽約。8.3繼續(xù)教育實施“學(xué)分銀行”制度，年度獲得國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分≥10分，區(qū)級學(xué)分≥20分；未達(dá)標(biāo)者暫停次年簽約資格。第九章信息化支撐深度應(yīng)用9.1居民端“健康××”小程序功能：①簽約/解約/續(xù)簽在線辦理；②查看團(tuán)隊醫(yī)生排班，一鍵呼叫；③AI智能問答，覆蓋5000種常見癥狀；④“藥提醒”掃碼錄入藥品，系統(tǒng)根據(jù)藥代動力學(xué)自動生成用藥日歷；⑤“運(yùn)動處方”與微信運(yùn)動步數(shù)打通，未達(dá)標(biāo)自動推送鼓勵信息。9.2醫(yī)生端“家簽醫(yī)生”App功能：①移動隨訪：離線緩存居民檔案，支持藍(lán)牙血壓計、血糖計數(shù)據(jù)直采；②AI輔助診斷：輸入癥狀，系統(tǒng)依據(jù)BMJ最佳實踐推薦鑒別診斷及轉(zhuǎn)診建議；③醫(yī)保結(jié)算：移動端直接調(diào)用醫(yī)保電子憑證，現(xiàn)場完成結(jié)算；④績效看板：實時顯示個人簽約數(shù)、隨訪完成率、收入、滿意度排名。9.3管理端“區(qū)家簽大數(shù)據(jù)駕駛艙”：①實時簽約地圖：按社區(qū)、網(wǎng)格、樓棟熱力圖展示；②預(yù)警漏斗：對血壓>180/110mmHg未面訪、糖尿病患者空腹血糖>10mmol/L未轉(zhuǎn)診等12種情形自動紅色預(yù)警；③費(fèi)用監(jiān)控：按機(jī)構(gòu)、團(tuán)隊、病種展示醫(yī)保支出曲線，超支亮黃燈；④居民畫像：點(diǎn)擊任一居民，3秒展示其十年就診、用藥、住院、費(fèi)用、疫苗、體檢、心理、運(yùn)動、遺傳史九維雷達(dá)圖。第十章轉(zhuǎn)診與分級診療10.1轉(zhuǎn)診通道（1）“三優(yōu)先”：優(yōu)先預(yù)約專家號、優(yōu)先安排檢查、優(yōu)先安排住院；（2）“三通道”：綠色——危急重癥立即轉(zhuǎn)；黃色——24小時內(nèi)轉(zhuǎn)；藍(lán)色——3日內(nèi)轉(zhuǎn)；（3）“三固定”：固定聯(lián)絡(luò)員、固定轉(zhuǎn)診微信群、固定隨訪追蹤。10.2轉(zhuǎn)診流程①團(tuán)隊醫(yī)生在系統(tǒng)發(fā)起“電子轉(zhuǎn)診單”，含SOAP、檢驗、用藥、轉(zhuǎn)診理由；②區(qū)醫(yī)院聯(lián)絡(luò)員5分鐘內(nèi)響應(yīng)，安排?？漆t(yī)生、床位；③患者到院后走“家簽轉(zhuǎn)診綠色通道”，免掛號、免押金；④?？圃\療結(jié)束24小時內(nèi)，專科醫(yī)生回填轉(zhuǎn)診回執(zhí)，團(tuán)隊醫(yī)生3天內(nèi)完成回訪。10.3下轉(zhuǎn)與康復(fù)對診斷明確、病情穩(wěn)定的患者，?？漆t(yī)生在出院小結(jié)中勾選“建議下轉(zhuǎn)”，系統(tǒng)同步推送至團(tuán)隊，團(tuán)隊24小時內(nèi)完成上門或電話隨訪，制定康復(fù)計劃，納入居家護(hù)理包。第十一章藥品保障與供應(yīng)11.1慢病長處方對高血壓、糖尿病、慢阻肺、冠心病、帕金森、類風(fēng)濕、慢性乙肝、慢性腎病8種疾病，病情穩(wěn)定者可開具12周長處方；系統(tǒng)設(shè)置“用藥安全閥”，對重復(fù)用藥、相互作用、肝腎功能異常自動彈窗提醒。11.2延伸處方對市域內(nèi)二三級醫(yī)院確診的疾病，家庭醫(yī)生可延伸沿用?？铺幏剑幤吠ㄟ^“××市處方共享平臺”流轉(zhuǎn)至社區(qū)藥房或第三方配送，醫(yī)保結(jié)算比例不變。11.3缺藥登記居民在小程序“一鍵缺藥登記”，系統(tǒng)匯總至區(qū)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，7天內(nèi)協(xié)調(diào)配送，緊急藥品24小時內(nèi)送達(dá)；對連續(xù)3個月缺貨率>5%的機(jī)構(gòu)，扣減年度績效2分。第十二章重點(diǎn)人群精細(xì)化管理12.1高血壓（1）分級：按血壓水平、危險因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥分為低危、中危、高危、很高危；（2）干預(yù)：低危以生活方式干預(yù)為主，中危以上立即啟動藥物治療，目標(biāo)血壓<130/80mmHg；（3）隨訪：很高危每2周1次，高危每月1次，中危每2月1次，低危每3月1次；（4）評估：年度靶器官篩查套餐（心電圖、尿微量白蛋白、踝臂指數(shù)、頸動脈超聲）費(fèi)用醫(yī)保全額支付。12.2糖尿?。?）分型：按WHO2019標(biāo)準(zhǔn)復(fù)核分型；（2）血糖控制：空腹血糖4.47.0mmol/L，HbA1c<7%，個體化目標(biāo)系統(tǒng)內(nèi)置；（3）足篩查：年度一次10g單絲+128Hz音叉+足背動脈觸診，陽性者轉(zhuǎn)入“糖尿病足門診”；（4）視網(wǎng)膜篩查：免散瞳眼底照相，陽性者2周內(nèi)轉(zhuǎn)市眼科醫(yī)院。12.3老年人（1）綜合評估：使用“老年綜合評估量表（GDS15、ADL、IADL、MMSE、FRAIL、Morse、營養(yǎng)NRS2002）”共7表；（2）跌倒干預(yù)：對Morse評分>45分者，家庭環(huán)境改造補(bǔ)貼500元，由區(qū)民政買單；（3）疫苗接種：流感疫苗、肺炎球菌疫苗接種率納入年度考核，接種率≥85%。第十三章應(yīng)急與風(fēng)險管理13.1醫(yī)療糾紛預(yù)案（1）風(fēng)險分級：Ⅰ級死亡或重度殘疾；Ⅱ級輕度殘疾或延長治療；Ⅲ級未造成后果但引起投訴；（2）報告時限：Ⅰ級30分鐘內(nèi)口頭上報區(qū)衛(wèi)生健康委，2小時內(nèi)書面；Ⅱ級12小時內(nèi)；Ⅲ級24小時內(nèi)；（3）封存病歷：團(tuán)隊醫(yī)生立即封存電子病歷，生成哈希值上傳區(qū)塊鏈，防篡改；（4）人民調(diào)解：區(qū)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會48小時內(nèi)介入，7日內(nèi)完成調(diào)解，賠償金額1萬元以下可由機(jī)構(gòu)先行墊付。13.2突發(fā)公衛(wèi)事件（1）快速響應(yīng)：出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、皮疹、出血、腹瀉聚集性病例，團(tuán)隊醫(yī)生立即通過“突發(fā)公衛(wèi)直報”模塊上報，系統(tǒng)自動推送至區(qū)疾控；（2）采樣送檢：區(qū)疾控2小時內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，團(tuán)隊醫(yī)生協(xié)助采樣、流調(diào)、密接管理；（3）應(yīng)急物資：機(jī)構(gòu)按服務(wù)人口1%儲備N95口罩、防護(hù)服、抗原試劑、消殺用品，月度盤點(diǎn)，近效期提前3個月預(yù)警。第十四章宣傳與動員14.1精準(zhǔn)宣傳（1）數(shù)據(jù)畫像：對接區(qū)大數(shù)據(jù)中心，篩選3059歲醫(yī)保支出>5000元人群，短信精準(zhǔn)推送；（2）社區(qū)動員：每個居委會設(shè)立“健康議事廳”，每月邀請簽約居民現(xiàn)身說法；（3）短視頻：與區(qū)融媒體中心合作，拍攝“我和家醫(yī)的故事”系列，抖音、視頻號同步發(fā)布，年度點(diǎn)擊量≥100萬。14.2激勵動員（1）居民積分：簽約、隨訪、體檢、講座、運(yùn)動打卡均可獲得“健康豆”，100豆兌換5元超市券；（2）家庭激勵：同一戶3人及以上簽約，贈送“家庭急救包”一份；（3）企業(yè)聯(lián)動：與××保險公司合作，簽約居民購買“惠民保”保費(fèi)下浮10%。第十五章監(jiān)督考核與問責(zé)15.1考核方式（1）日常監(jiān)測：系統(tǒng)自動抓取指標(biāo)，每日更新；（2）季度督查