手術(shù)室接送病人制度第一章總則1.1立法依據(jù)本制度以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《手術(shù)安全核查制度》《患者安全目標(biāo)管理規(guī)范》《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《傳染病防治法》《職業(yè)病防治法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》及本院《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度匯編》為直接上位法，凡與上述法規(guī)沖突的條款，以上位法為準(zhǔn)。1.2適用范圍適用于本院所有開展手術(shù)操作的住院部、日間手術(shù)中心、介入中心、門診小手術(shù)室及移動手術(shù)車；適用于所有手術(shù)患者（含全麻、局麻、鎮(zhèn)靜、介入、內(nèi)鏡、射頻、微波、激光、機(jī)器人輔助等）在術(shù)前、術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)全過程；適用于所有參與轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)師、麻醉科、手術(shù)室護(hù)士、護(hù)工、電梯班、安保、保潔及第三方物流人員。1.3關(guān)鍵定義“轉(zhuǎn)運(yùn)”指患者從病區(qū)→手術(shù)室→恢復(fù)室（或ICU）→病區(qū)的完整閉環(huán)；“交接”指患者身份、病情、物品、文書、責(zé)任五同步轉(zhuǎn)移；“黃金十分鐘”指術(shù)后拔管到出室十分鐘內(nèi)必須完成的生命體征再評估；“零陪人”指除特殊感染、精神障礙、兒科患者外，轉(zhuǎn)運(yùn)路線中禁止家屬隨行。第二章組織與職責(zé)2.1手術(shù)室接送管理委員會主任委員：分管副院長；副主任：手術(shù)室護(hù)士長、麻醉科主任；常設(shè)辦公室在手術(shù)室護(hù)理單元，每月最后一個工作日召開質(zhì)控會，對上月接送不良事件進(jìn)行RCA（根因分析）。2.2人員資質(zhì)①轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士：注冊≥3年、獲得手術(shù)室?？谱o(hù)士證書、完成120例獨(dú)立轉(zhuǎn)運(yùn)考核；②轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)工：持《醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)合格證》，通過本院120小時崗前實訓(xùn)，掌握平車制動、側(cè)翻、過床器使用、AED操作；③電梯班：須熟悉“手術(shù)專用梯”手動平層操作，2分鐘內(nèi)完成緊急開鎖；④安保：至少1人持紅十字救護(hù)員證，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)路線警戒、電梯口封控。2.3職責(zé)矩陣采用RACI表：R=Responsible（執(zhí)行）、A=Accountable（全責(zé)）、C=Consulted（協(xié)商）、I=Informed（知情）。舉例：患者身份確認(rèn)—R：轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士；A：手術(shù)醫(yī)師；C：病房護(hù)士；I：電梯班。第三章接送分級與路徑規(guī)劃3.1分級標(biāo)準(zhǔn)A級：ASAⅣⅤ、ECMO、IABP、持續(xù)腎替代、妊娠≥36周、年齡≤28天或≥90歲；B級：ASAⅢ、術(shù)中預(yù)計失血＞800ml、重大移植、機(jī)器人手術(shù)；C級：其余。3.2路徑色標(biāo)A級紅色地標(biāo)貼+雙電梯專線；B級黃色地標(biāo)貼+單電梯專線；C級藍(lán)色地標(biāo)貼+普通電梯。路徑寬度≥2.2m，坡度≤1:12，地面防滑等級R11。3.3時間節(jié)點(diǎn)病區(qū)→手術(shù)室：A級≤15min，B級≤20min，C級≤25min；手術(shù)室→恢復(fù)室：A級≤10min（黃金十分鐘），B/C級≤15min。第四章術(shù)前接送流程（病區(qū)→手術(shù)室）4.1預(yù)約前一日15:00前，手術(shù)排程系統(tǒng)（ORIS）自動向病區(qū)發(fā)送《手術(shù)預(yù)約單》，含手術(shù)時間、房間、路徑等級、特殊耗材。4.2病區(qū)準(zhǔn)備①責(zé)任護(hù)士在術(shù)日晨6:30前完成“三核對”：腕帶、電子病歷、手術(shù)標(biāo)識；②禁食禁飲記錄單雙簽字；③植入物/金屬異物清點(diǎn)單；④建立≥20G靜脈通路，A級患者備血完畢；⑤特殊用藥：抗生素切皮前3060min、抗凝橋接方案、胰島素泵速；⑥排空膀胱，A級患者留置導(dǎo)尿并記錄尿量；⑦病歷排序：首頁→同意書→風(fēng)險評估表→實驗室結(jié)果→影像光盤→交接單。4.3轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士到達(dá)①07:00到達(dá)病區(qū)，手持PDA掃描腕帶二維碼，自動比對ORIS；②使用《術(shù)前交接Checklist》30項逐項勾選，含牙具、義齒、首飾、美甲、隱形眼鏡、貴重物品寄存單；③讓患者自述姓名、生日、手術(shù)部位，錄音保存≥30天；④交接雙方電子簽名，時間戳到秒；⑤通知電梯班“手術(shù)專用梯”到本層待命。4.4過床使用一次性滑移墊+過床器，禁止拖拽；體重≥100kg時啟用電動搬運(yùn)板（最大載荷250kg）。4.5途中監(jiān)護(hù)A級患者攜帶多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（含NIBP、SpO2、ECG、EtCO2），數(shù)據(jù)通過4G模塊實時回傳至手術(shù)室預(yù)警平臺；B級患者至少SpO2；C級患者目視評估。4.6到達(dá)手術(shù)室①第二道門禁護(hù)士再次掃碼；②手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方同時迎接，執(zhí)行《手術(shù)安全核查》第一步；③平車制動后先鎖輪再轉(zhuǎn)移；④交接單打印兩份，一份貼于病歷，一份插入《轉(zhuǎn)運(yùn)日志》冊。第五章術(shù)后接送流程（手術(shù)室→恢復(fù)室/ICU/病區(qū)）5.1出室評估由麻醉科主治醫(yī)師按照《Steward蘇醒評分》或《PADSS日間手術(shù)評分》填寫，≥4分方可出室；A級患者需額外滿足：Hb≥80g/L、乳酸≤4mmol/L、體溫≥36℃、尿量≥1ml/kg·h。5.2轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備①管路“四固定”：氣管插管、胸腔閉式引流、動靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管；②引流袋低于穿刺點(diǎn)≤60cm；③手術(shù)標(biāo)本已登記、影像已刻盤；④剩余血制品、貴重耗材、植入物條形碼粘貼至交接單；⑤啟動“術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)模塊”，自動生成二維碼貼在患者胸前。5.3電梯預(yù)控手術(shù)室護(hù)士提前5min在“電梯群控Pad”點(diǎn)擊“鎖定”，系統(tǒng)強(qiáng)制電梯在手術(shù)層開門待命，其他樓層外呼失效。5.4途中并發(fā)癥處置①突發(fā)心跳驟停：立即就地平車CPR，電梯班按“直駛”鍵到最近ICU層，同時按下“紅色報警”按鈕，30秒內(nèi)安保到達(dá)維持通道；②氣管導(dǎo)管脫出：按“困難氣道搶救盒”流程，30秒內(nèi)二次插管失敗即行環(huán)甲膜穿刺；③大量出血：啟動MTP（大量輸血方案），護(hù)工同時呼叫“血庫直通車”電梯。5.5到達(dá)恢復(fù)室①恢復(fù)室護(hù)士掃碼，系統(tǒng)彈出《術(shù)后交接單》45項；②雙方逐項確認(rèn)，重點(diǎn)：引流管刻度、出血量、肌松拮抗藥、皮膚完整性、鎮(zhèn)痛泵配方；③交接完成時間戳作為質(zhì)控指標(biāo)，超時＞3min系統(tǒng)自動推送科主任。第六章感染控制與隔離轉(zhuǎn)運(yùn)6.1分級隔離按《WS/T5112016》分三類：接觸隔離（藍(lán)色）、飛沫隔離（粉色）、空氣隔離（黃色）。6.2專用轉(zhuǎn)運(yùn)工具空氣隔離患者使用負(fù)壓轉(zhuǎn)運(yùn)艙（15Pa），艙內(nèi)高效過濾器H13級，電池續(xù)航≥90min；飛沫隔離患者佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩+一次性帽；接觸隔離患者使用一次性床單+防水罩。6.3終末消毒路徑地面用2000mg/L含氯消毒液拖拭兩遍，作用30min；電梯內(nèi)壁用3%過氧化氫噴霧，用量10ml/m3，密閉60min；負(fù)壓艙更換過濾器后密封焚燒。6.4職業(yè)暴露若發(fā)生血液噴濺，立即在“職業(yè)暴露系統(tǒng)”上報，30分鐘內(nèi)到感染科開具檢驗單，72小時內(nèi)完成追蹤。第七章文書與信息化7.1無紙化所有交接單采用CA電子簽章，符合《電子簽名法》可靠電子簽名要求；紙質(zhì)僅用于停電應(yīng)急，一式兩份，保存≥15年。7.2數(shù)據(jù)字段必填字段58項，含：轉(zhuǎn)運(yùn)起始經(jīng)緯度、電梯編號、途中SpO2最低值、剎車次數(shù)、步速、交接耗時；缺失任一項系統(tǒng)禁止提交。7.3統(tǒng)計指標(biāo)①轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)時率≥95%；②途中意外率≤0.3%；③交接缺陷率≤0.5%；④電子簽名及時率≥99%。每月由信息科自動抓取，未達(dá)標(biāo)科室扣減績效2%。第八章設(shè)備與物資管理8.1轉(zhuǎn)運(yùn)平車①最大安全載荷180kg，中央第五輪設(shè)計，帶第Ⅳ代中央剎車；②床墊阻燃符合BS7177標(biāo)準(zhǔn)，抗菌涂層含銀離子；③每月第一周由設(shè)備科進(jìn)行制動測試，坡度15°靜置10min位移≤5cm。8.2監(jiān)護(hù)設(shè)備A級患者使用PhilipsIntelliVueX3，具備4G/5G、WiFi雙通道，斷電續(xù)航≥6h；設(shè)備科建立“轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)池”，共30臺，每日16:00統(tǒng)一充電，電量＜80%禁止出庫。8.3應(yīng)急藥械箱箱內(nèi)清單20項：腎上腺素1mg×5、阿托品0.5mg×5、50%葡萄糖20ml×2、胺碘酮150mg×2、硝酸甘油片×20、環(huán)甲膜穿刺套裝、2ml/10ml注射器各5副、輸液貼、止血鉗、壓舌板、簡易呼吸球囊、面罩3號/5號各1。藥械箱鉛封管理，打開后2小時內(nèi)補(bǔ)充完畢。第九章培訓(xùn)與考核9.1崗前培訓(xùn)①理論：8學(xué)時，涵蓋制度、法律法規(guī)、感染、溝通、倫理；②模擬：4學(xué)時，使用LaerdalSimMan3G，場景含心跳驟停、氣道梗阻、電梯失靈；③考核：理論≥85分、操作≥90分方可授權(quán)。9.2年度再認(rèn)證每年6月舉行“轉(zhuǎn)運(yùn)技能奧林匹克”，設(shè)個人賽與團(tuán)體賽；項目：平車制動+過床+CPR+AED+電梯手動平層，總分100，＜80分暫停授權(quán)，補(bǔ)考費(fèi)200元自理。9.3培訓(xùn)檔案采用“云學(xué)堂”系統(tǒng)，人臉識別+定位簽到，記錄可追溯≥10年；未按時完成再認(rèn)證，系統(tǒng)自動凍結(jié)工號轉(zhuǎn)運(yùn)權(quán)限。第十章應(yīng)急預(yù)案10.1電梯故障①護(hù)工立即按“呼叫按鈕”→監(jiān)控中心→5分鐘內(nèi)維保到場；②若患者帶氣管插管，使用簡易呼吸球囊手動通氣，同時啟動“樓梯擔(dān)架”備用路徑；③若困梯＞10min，由安保撬開轎廂門，使用“醫(yī)用滑降繩”將患者緩降至最近層站，滑降速度≤0.5m/s。10.2大面積停電①手術(shù)室UPS可維持90min，轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀自帶電池；②啟動“柴油應(yīng)急發(fā)電車”6分鐘內(nèi)并網(wǎng)；③若發(fā)電車故障，使用手動液壓升降梯將A級患者從二樓以下窗口轉(zhuǎn)運(yùn)至救護(hù)車，窗口高度≤4m。10.3傳染病患者途中嘔吐立即使用“便攜式負(fù)壓吸引器”清理，嘔吐物用含氯消毒濕巾覆蓋3層，30秒后打包焚燒；同路徑后續(xù)3例患者改用備用路徑，關(guān)閉中央空調(diào)對應(yīng)風(fēng)閥，通知后勤用3%過氧化氫霧化消毒。第十一章監(jiān)督與獎懲11.1質(zhì)控指標(biāo)①轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件分級：Ⅰ級死亡、Ⅱ級傷殘、Ⅲ級延長住院、Ⅳ級未造成傷害；②每月Ⅲ級及以上事件≤0.1%；③患者滿意度≥90%。11.2獎勵年度零事故科室獎勵績效分5分，個人“安全之星”頒發(fā)證書+1000元；創(chuàng)新提案被采納者，按節(jié)省成本10%獎勵，上限3萬元。11.3處罰①未掃碼轉(zhuǎn)運(yùn)→扣當(dāng)月績效500元；②途中未鎖剎車→停崗培訓(xùn)1周；③Ⅲ級事件主要責(zé)任人→取消當(dāng)年評優(yōu)，扣績效2000元；ⅠⅡ級事件→移交醫(yī)務(wù)科，按《醫(yī)療糾紛處理辦法》上限處罰，直至吊銷執(zhí)業(yè)證。第十二章持續(xù)改進(jìn)12.1RCA與FMEA對每起Ⅲ級以上事件，7日內(nèi)完成RCA，繪制魚骨圖，找出系統(tǒng)原因；每季度選取高風(fēng)險環(huán)節(jié)進(jìn)行FMEA，計算RPN（風(fēng)險優(yōu)先數(shù)），RPN＞125必須優(yōu)化。12.2PDCA案例2023年第三季度，A級患者轉(zhuǎn)運(yùn)超時率3.8%，通過增加1部手術(shù)專用梯、調(diào)整首臺開臺時間至08:00、病區(qū)提前30min建立靜脈通路，第四季度降至0.9%。12.3患者體驗引入“手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)微信小程序”，患者家屬可實時查看轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)度、電梯到達(dá)時間，滿意度由87%提升至94%。第十三章附錄13.1表單樣本①《術(shù)前交接Checklist》30項；②《術(shù)后交接單》45項；③《轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件報告表》；④《電梯故障記錄表》；⑤《職業(yè)暴露登記表》。13.2路線示意圖含垂直電梯布局、備用樓梯、柴油發(fā)電車接口、滑降窗口坐標(biāo)，比例1