泛血管疾病患者血脂管理專家共識總結20262021年5月，中華人民共和國科學技術部發(fā)布國家重點研發(fā)計劃“常見多發(fā)病防治研究”重點專項——泛血管疾?。╬anvasculardisease）篩查、系統(tǒng)評價及防治體系研究。泛血管疾病首次以重點專項的形式從國家重大科技戰(zhàn)略研究的層面獲得政府的大力支持，標志著國家對泛血管疾病防控的重視。泛血管指人體的血管系統(tǒng)，是動脈、靜脈、淋巴管等所構成的一個復雜網(wǎng)絡。泛血管疾病是以血管病變（其中95%為動脈粥樣硬化）為共同病理特征，主要危害心、腦、腎、四肢等重要器官的一組系統(tǒng)性血管疾病

［1］

。近些年來，我國心血管疾病的發(fā)病率和死亡率處于持續(xù)上升趨勢，疾病負擔不斷加重

［2］

。其中動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的比率超過60%。泛血管疾病根據(jù)累及血管床部位，分為冠狀動脈疾?。–AD）、腦血管疾?。–eVD）和外周動脈疾?。≒AD），以及多血管床疾病等表型。當前泛血管疾病按照受累血管床被分別研究和治療，采取針對晚期動脈粥樣硬化-器官并發(fā)癥的診療模式，缺乏系統(tǒng)性管理體系。泛血管概念的提出試圖改變診療碎片化和治療疾病晚期的局限性，為優(yōu)化此類疾病的防控，乃至降低心血管疾病負擔提供新的思路。追根溯源，動脈粥樣硬化起始于血液中的脂質成分在動脈內膜下沉積，免疫炎癥、氧化應激等復雜的病理生理機制共同參與粥樣斑塊的形成。血脂異常是動脈粥樣硬化的病因。因此，實施有效的血脂管理，對控制斑塊發(fā)生和進展，降低泛血管疾病患者的心血管風險具有重要意義。本共識主要針對的是動脈粥樣硬化性泛血管疾病，面向泛血管相關臨床專科及全科醫(yī)師。以往的共識或指南多關注血脂數(shù)值的管理。然而，血管的結構、功能異常才是導致終末器官損傷的主要機制，并且動脈粥樣硬化性血管病變在不同的血管床，從脂質成分、炎癥機制到斑塊形態(tài)均展現(xiàn)出顯著的異質性。這種差異對制訂血脂管理策略提出了更高的要求。本共識梳理了不同血管床動脈粥樣硬化的共性和差異，結合國內外最新流行病學數(shù)據(jù)、臨床試驗結果和多學科專家意見，涵蓋泛血管疾病血脂異常病理生理機制、診斷標準、治療策略和管理方法。本共識代表了泛血管疾病領域最新的研究進展和學術理念，從時間（急性期和慢性期）和空間（不同血管部位）兩個維度提出泛血管疾病的血脂管理策略。最后，本共識著重提出血脂管理的實施科學方案以期改善患者依從性，提高管理成效，降低心血管風險。一、本共識制訂方法學（一）共識發(fā)起機構與專家組成員本共識由中國卒中學會與蘇州工業(yè)園區(qū)東方華夏心血管健康研究院聯(lián)合發(fā)起，邀請了由心血管病學、內分泌學、神經(jīng)病學、血管外科學、腎臟病學等領域48名資深專家組成的工作組。共識制訂工作于2024年9月啟動，于2025年8月定稿。（二）共識使用者與應用目標人群本共識適用于各級醫(yī)療機構和管理機構組織開展泛血管疾病患者血脂管理指導工作。本共識的使用者包括但不限于各級醫(yī)療機構泛血管疾病診療相關的醫(yī)務工作者。本共識推薦意見適用的目標人群為動脈粥樣硬化性泛血管疾病患者，包括單血管床疾?。–AD、CeVD、PAD等）及多血管床疾?。ā?個血管床受累），同時面向亞臨床動脈粥樣硬化患者。（三）關鍵問題遴選與確定通過系統(tǒng)檢索泛血管疾病血脂管理領域已發(fā)表的指南、共識及綜述類文獻，工作組根據(jù)我國泛血管疾病血脂管理過程中的關鍵臨床問題，確定共識的初步框架，根據(jù)每一輪咨詢中專家們的討論及反饋意見，進一步明確本共識的關鍵方向。（四）證據(jù)檢索共識制訂工作組成立了證據(jù)檢索與評價小組，針對最終納入的關鍵問題，按照人群、干預、對照和結局原則進行文獻檢索。檢索的主要關鍵詞包括：泛血管疾?。╬anvasculardiseases）、血脂異常（dyslipidemia）、血脂管理（lipidmanagement）、動脈粥樣硬化（atherosclerosis）等。文獻數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Embase、WebofScience、中國知網(wǎng)、萬方知識服務平臺和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。此外，工作組也對泛血管疾病血脂管理相關綜述或指南的參考文獻進行檢索，參考了“美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會慢性冠狀動脈疾病患者管理指南（2023）”“歐洲心臟病學會急性冠狀動脈綜合征管理指南（2023）”“歐洲心臟病學會慢性冠狀動脈綜合征管理指南（2024）”“美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會下肢外周動脈疾病管理指南（2024）”“歐洲心臟病學會外周動脈和主動脈疾病管理指南（2024）”“美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會急性冠狀動脈疾病患者管理指南（2025）”“歐洲心臟病學會2019年血脂異常管理指南2025年重點更新”等相關國際最新指南或共識

［3-9］

。證據(jù)檢索截至2025年9月30日。（五）推薦分類與證據(jù)級別（表1）通過專家會議討論形成共識內容及相關治療建議。本共識中的推薦分類及證據(jù)級別主要參考了國際心腦血管病指南和常用標準，直至達成共識。（六）推薦意見形成專家組基于證據(jù)評價小組提供的國內外證據(jù)，同時考慮我國泛血管疾病患者的真實臨床情況及干預措施的效益風險后，初步擬定泛血管疾病血脂管理治療關鍵問題的推薦意見。2025年2—8月共開展了三輪的討論溝通，向48名專家發(fā)出邀請，對共識推薦進行討論、反饋和修改，對有爭議的推薦意見多次討論，最終均達成共識。本共識不具備強制性，不作為醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)學責任認定依據(jù)，僅供醫(yī)療機構涉及泛血管疾病血脂管理的相關醫(yī)護人員參考。二、血脂異常與動脈粥樣硬化血脂異常是泛血管疾病的關鍵危險因素。其致病機制主要涉及含載脂蛋白B（ApoB）的脂蛋白顆粒。低密度脂蛋白（LDL）、中間密度脂蛋白（IDL）、極低密度脂蛋白（VLDL）及脂蛋白（a）［Lp（a）］等，含ApoB的脂蛋白沉積于血管壁引發(fā)動脈粥樣硬化。ApoB作為風險評估標志物顯示出超越低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的預測價值，不論LDL-C水平高低ApoB均具有獨立的ASCVD風險預測能力

［10,11］

。Lp（a）和富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）是LDL以外殘余心血管風險血脂因素的關鍵成分。大量研究證實Lp（a）是促進動脈粥樣硬化進展的獨立危險因素，在動脈粥樣硬化病變的各個階段，通過促炎、促血栓發(fā)揮促動脈粥樣硬化的作用。當Lp（a）>300mg/L時冠心病和缺血性腦卒中風險顯著升高

［12］

。而最新的共識和指南基本達成一致，成人Lp（a）高于500mg/L應作為心血管風險增強因素

［7］

。中國人群研究顯示，與Lp（a）≤300mg/L參與者相比，300mg/L<Lp（a）≤500mg/L的參與者在增加的頸動脈內-中膜厚度（CIMT）、頸動脈斑塊、亞臨床腦梗死及冠狀動脈鈣化（CAC）方面的風險分別升高11%、15%、9%和11%。而Lp（a）>500mg/L者則風險更高

［13］

。但關于啟動干預Lp（a）的閾值仍然缺乏一致性證據(jù)。TRL包括VLDL、IDL和乳糜微粒（CM），CM主要成分是甘油三酯（TG），VLDL中TG含量占50%~65%。TRL通過其殘粒形式，參與血管壁的炎癥和氧化過程，因此TRL及其殘粒與泛血管疾病風險密切相關，特別是在代謝綜合征和糖尿病患者中TRL的作用更加突出

［14］

。殘粒膽固醇指TRL代謝后形成的殘粒中含有的膽固醇總和。多項研究表明，使用他汀降低LDL的人群中，TRL和（或）Lp（a）比LDL能更好地預測主要不良心血管事件（MACE）風險。因此，在臨床上對致動脈粥樣硬化脂蛋白成分進行全面的檢測和評估是合理的。在控制LDL-C基礎上，綜合管理并降低所有含ApoB脂蛋白將會是未來血脂管理的新策略。脂蛋白驅動動脈粥樣硬化的機制在不同血管床既存在共同性，也存在顯著的異質性。在CAD中，LDL-C每降低1.0mmol/L可使全因死亡率降低10%，冠心病相關死亡率顯著降低20%；Lp（a）每增加500mg/L，CAD風險增加約2倍

［15］

。在PAD中，富含TG的脂蛋白膽固醇（TRL-C）與PAD風險強相關，VLDL優(yōu)先與PAD關聯(lián)。LDL-C與PAD關聯(lián)較弱，但低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）與高總膽固醇（TC）/HDL-C比值是PAD的強預測因子。在CeVD中，不同脂蛋白的特異性機制尚不明確。LDL-C與CeVD（如缺血性腦卒中）的關聯(lián)性弱于CAD

［16］

，Lp（a）水平升高對腦血管的影響可能弱于冠狀動脈

［17］

，TRL-C與缺血性卒中存在關聯(lián)，但證據(jù)較弱。各血脂成分與不同血管床動脈粥樣硬化的聯(lián)系證據(jù)總結于表2。推薦意見1：對于泛血管疾病患者，應將LDL-C作為首要干預靶點（Ⅰ，A），還應評估Lp（a）、TRL等致動脈粥樣硬化成分，并進行綜合干預（Ⅱa，B-NR）。三、不同血管部位動脈粥樣斑塊的特點盡管動脈粥樣硬化在心、腦、外周動脈等全身大中動脈中的發(fā)生發(fā)展過程基本相同，但是，由于動脈類型、解剖結構、血流動力學、血管壁細胞等諸多方面存在差異，不同血管部位的斑塊在炎癥機制、形態(tài)、發(fā)生時間、發(fā)生概率、重要臟器事件風險等方面存在顯著差異。因此，在動脈粥樣硬化形成的共同機制以外，臨床決策應綜合考慮不同血管部位的差異性和特征，提出更為精準的血脂管理方案。1.檢出率差異：中國一項社區(qū)人群調查報道不同部位斑塊檢出率由高到低依次為：主動脈79.6%、髂股動脈75.8%、鎖骨下動脈49.8%、冠狀動脈44.9%、顱外動脈（包括頸動脈）36.4%、腎動脈28.7%、顱內動脈17.7%

［18］

。PESA研究顯示，40~55歲的健康參與者中，63%在一個或多個血管區(qū)域（頸動脈、主動脈、股動脈和冠狀動脈）存在亞臨床動脈粥樣硬化；在傳統(tǒng)風險評分低危的參與者中有60%通過超聲檢測到斑塊（其中頸動脈31%、主動脈25%、髂股動脈44%）

［19］

。2.炎癥機制差異：頸動脈斑塊最易形成泡沫細胞，白細胞介素（IL）-1β陽性促炎巨噬細胞富集、CD14

highCD16

low單核細胞浸潤較多；病變中炎性巨噬細胞和細胞毒性T細胞多，B細胞少

［20］

。冠狀動脈斑塊中，血管周圍脂肪組織表達高水平的促炎因子，顯著驅動局部炎癥，成纖維細胞具有促炎特性

［20］

。股動脈斑塊最不易形成泡沫細胞，并且含有更多的抗炎型巨噬細胞

［20］

。3.形態(tài)學差異：在頸動脈斑塊中脂質壞死核心、斑塊內出血多于下肢動脈斑塊，纖維帽厚度和鈣化顯著高于冠狀動脈斑塊。下肢動脈斑塊的脂質含量顯著低于冠狀動脈和頸動脈，并且纖維化和鈣化成分最多，斑塊破裂發(fā)生率最低

［21］

。兩側頸動脈斑塊成分也有所差異，左側頸動脈的斑塊內出血也比右側更多見，鈣化成分則少于右側

［22,23］

。4.發(fā)生時間差異：除了血流動力學、解剖結構等影響因素外，冠狀動脈的滋養(yǎng)血管密度是下肢動脈的3倍，血管壁可攝取更多的循環(huán)物質，斑塊生長較快，所以下肢動脈發(fā)生動脈粥樣硬化通常晚于冠狀動脈

［24］

。而發(fā)現(xiàn)PAD比較嚴重時，意味著全身的血管床已發(fā)生了顯著的動脈粥樣硬化病變

［24-26］

。髂股動脈疾病的存在與主動脈疾病和CAC的相關性更強，而與頸動脈疾病的相關性較弱。5.重要臟器事件風險、死亡風險的差異：罹患PAD人群的心腦血管事件、死亡的風險低于CAD和CeVD人群。亞臨床頸動脈、冠狀動脈粥樣硬化與心腦血管事件風險顯著升高相關。頸動脈斑塊的鈣化程度與缺血性卒中風險升高并無顯著的關聯(lián)，但所有大血管尤其是主動脈的鈣化程度與全因死亡及心血管死亡正相關。腎動脈粥樣硬化性狹窄，可能導致頑固性高血壓和缺血性腎病。推薦意見2：推薦在對泛血管疾病患者制訂降脂策略時，結合血管床特異性斑塊特征實施個體化管理。（Ⅱa，C-EO）四、泛血管疾病患者的血脂管理（一）泛血管患者危險分層及目標值1.泛血管患者的危險分層：根據(jù)《中國血脂管理指南（2023年）》的風險分層定義，罹患泛血管疾病的患者歸為極高?；虺呶?/p>

［27］

。然而，因為泛血管疾病風險從危險因素到靶器官損害呈連續(xù)性的特點，所以在發(fā)生事件或癥狀之前的亞臨床病變將成為關鍵的干預靶點。亞臨床動脈粥樣硬化是指有動脈粥樣硬化的證據(jù)，但無明顯臨床癥狀的臨床前血管病變。斑塊進展是亞臨床動脈粥樣硬化發(fā)展成急慢性缺血的關鍵中間環(huán)節(jié)

［28］

。在以危險因素為依據(jù)的風險評估基礎上，一旦發(fā)現(xiàn)亞臨床動脈粥樣硬化的存在，危險分層應上調。研究表明，血管超聲檢出頸動脈斑塊，即便狹窄并不嚴重，也與卒中和冠心病事件風險增加相關，尤其是合并≥2個高危特征（如無回聲斑塊、斑塊內出血、微栓子等）的頸動脈斑塊，危險分層達到極高危

［29,30］

。此外，冠狀動脈鈣化評分（CACS）≥400的患者心血管風險與癥狀性冠心病患者接近

［31］

。此時即便沒有癥狀，啟動二級預防措施也是合理的。踝-臂指數(shù)（ABI）通常作為PAD的無創(chuàng)篩查檢測。ABI降低者心血管事件風險顯著升高

［32］

，但目前并無ABI指導降脂治療的研究證據(jù)。另一方面，如果沒有動脈粥樣硬化的證據(jù)，要重新考慮原有危險分層和治療目標的合理性。亞臨床階段斑塊的脂質含量更高，纖維帽更薄，發(fā)生消退的可能性比晚期斑塊更高

［33］

，因此在適當人群中積極開展亞臨床動脈粥樣斑塊篩查，并盡早采取干預性治療將成為預防泛血管疾病的重要策略。泛血管疾病及亞臨床動脈粥樣硬化人群的危險分層及降脂目標見表3。2.血脂干預靶點及目標值：LDL-C是泛血管疾病患者血脂管理的首要干預靶點，除了LDL-C作為首要靶點之外，另外應對其他致動脈粥樣硬化的血脂成分進行管理。如合并糖尿病、代謝綜合征、高TG及極低LDL-C者，非HDL-C可作為干預靶點，ApoB作為次要靶點。應根據(jù)泛血管人群風險評估，確定血脂管理的目標值。迄今為止的多項研究顯示，更低的LDL-C水平未增加安全性風險。LDL-C長期維持在低水平（<0.8mmol/L）的安全性及耐受性良好

［34］

。在臨床實踐中，醫(yī)師應仔細評估LDL-C長期維持在極低水平的必要性和合理性，并與患者進行充分的溝通以保持降脂治療的依從性。推薦意見3：泛血管疾病患者應根據(jù)臨床表型及亞臨床動脈粥樣硬化證據(jù)進行危險分層，并依此設定LDL-C目標值（Ⅰ，A）。此外，應對亞臨床動脈粥樣硬化患者設定血脂管理目標值，CACS≥400或頸動脈斑塊存在≥2個高危特征者應被視為極高危（Ⅱa，B-NR）。（二）管理目的和原則1.總體治療目的：泛血管疾病患者血脂異常管理主要目標是通過早期篩查、早期干預和持續(xù)全面管理，實現(xiàn)血脂水平早期達標、穩(wěn)定控制，以顯著減少心血管事件風險，降低死亡率。2.總體治療原則及策略：泛血管疾病的降脂治療總體上以“早、強、長、穩(wěn)”為治療原則。早：早篩查、早啟動、早達標。早期啟動降脂治療可以減少膽固醇累積暴露。NATURE-PARADOX研究發(fā)現(xiàn)，無論LDL-C水平和年齡，LDL-C累積暴露與動脈粥樣硬化性心血管事件絕對風險相關

［35］

。強：對泛血管疾病患者應采用強化降脂的策略促進目標值和降低幅度的雙達標。此外，積極降脂治療，可有效促進斑塊穩(wěn)定，甚至實現(xiàn)斑塊消退，這在急性斑塊事件的早期具有重要的意義

［33，36-38］

。而對于長期二級預防人群而言，LDL-C每降低1mmol/L，MACE相對風險降低20%~23%，全因死亡率降低10%

［16］

。長：泛血管疾病患者應堅持長期降脂達標。LDL-C累積暴露量與ASCVD風險呈量效關系，且降脂治療持續(xù)時間越長，MACE風險減少更顯著

［27，39,40］

。在降脂治療過程中應定期隨訪觀察療效與不良反應，并調整治療方案，認真貫徹長期達標的理念

［14］

。穩(wěn)：降脂治療后因停藥、換藥導致的血脂水平波動是臨床中常常被忽視的問題。LDL-C波動增加，MACE風險隨之增加

［41］

，低且較平穩(wěn)的LDL-C水平對促進斑塊消退和改善臨床結局非常重要

［42］

。推薦意見4：泛血管疾病患者的血脂管理應遵循“早篩查、早啟動、早達標；強化降脂；長期堅持；穩(wěn)定控制”的原則，以最大程度降低心血管事件風險；超高危/極高?；颊卟捎脧娀抵呗?，優(yōu)先選擇聯(lián)合治療；應長期維持降脂達標，避免停藥或劑量波動。（Ⅰ，A）（三）泛血管疾病的生活方式干預降脂治療策略包括生活方式干預和藥物治療。生活方式干預是泛血管疾病患者降脂治療的基礎，包括飲食結構改善、合理運動、戒煙限酒等。1.飲食結構改善：有益于泛血管疾病的膳食模式應增加新鮮果蔬、全谷薯類、膳食纖維及魚類等食品攝入，同時嚴格限制飽和脂肪酸、反式脂肪及鈉鹽等有害成分攝入。遵循中國心臟健康飲食模式，能夠有效降低中國人群總膽固醇水平，并降低10年內罹患心血管疾病風險

［43］

。2.合理運動：合理進行運動，對于改善血糖、血脂、血壓水平以及減輕體重具有積極作用。對于處于急性期的泛血管疾病患者，若其病情允許，應在住院期間盡早啟動康復治療，并依據(jù)患者的年齡、病情狀況、個人偏好以及身體耐受能力等因素，制訂具有針對性的個體化運動方案。3.體重管理：超重或肥胖是血脂異常的重要危險因素。對于合并超重或肥胖的泛血管疾病患者，應考慮減輕體重并長期堅持；短期目標為在3~6個月內減少體重5%~10%；對于已實現(xiàn)短期目標的患者，應制訂長期綜合減重計劃，并將體質指數(shù)（BMI）控制在18.5~23.9kg/m

2。此外也應該關注腹型肥胖（男性腰圍≥90cm、女性≥85cm）、腰臀比（成年男性正常值應<0.9，女性應<0.85）、腰圍身高比（<0.5）。建議以生活方式干預為基礎，考慮藥物、外科手術等綜合治療手段來進行體重管理。4.戒煙限酒：泛血管疾病患者應戒煙、限酒，并盡可能戒酒，TG升高患者更需嚴格限制酒精攝入。推薦意見5：所有泛血管疾病患者均應接受生活方式干預，包括心臟健康飲食、規(guī)律運動、體重管理、戒煙限酒，并作為藥物治療的基礎。（Ⅰ，C-EO）（四）泛血管疾病血脂管理的藥物選擇他汀類藥物是泛血管疾病降脂治療的基石

［16，44］

。然而，不同藥理作用的降脂藥物聯(lián)合應用是降脂治療的基本趨勢。盡早聯(lián)合治療，實現(xiàn)更大的LDL-C降幅，更全的血脂譜覆蓋，能更早、更顯著降低心血管事件風險

［27］

。降膽固醇藥物和降TG藥物分別列于表4、表5。他汀類藥物能顯著降低血清TC、LDL-C和ApoB水平，也能輕度降低血清TG和升高HDL-C。大量研究證據(jù)均證實他汀類藥物可顯著降低ASCVD患者的心血管事件風險

［14］

。血脂康在中國人群二級預防研究中顯示臨床獲益，他汀類藥物不耐受者可使用血脂康作為替代治療

［14，70-73］

。薈萃分析顯示，脂必泰在降低TG、TC、LDL-C和升高HDL-C血脂水平方面與常規(guī)治療同樣有效，并且可以提高常規(guī)治療降低血脂水平的效果

［74］

。研究顯示瑞舒伐他汀可顯著延緩CIMT進展

［75］

。他汀降低急性冠脈綜合征（ACS）患者的心血管事件率多于腦卒中人群

［76］

。盡管高強度他汀被歐美指南推薦，但由于耐受性和依從性較差，此類降脂策略在國內極少應用。降脂藥物的聯(lián)合應用已經(jīng)成為強化降脂治療的基本趨勢。與高強度他汀相比，中等劑量他汀聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑降低LDL-C的療效相當，并且安全性和依從性顯著升高。單片復方制劑（SPC）作為聯(lián)合用藥的新策略，可能更具有優(yōu)勢。如瑞舒伐他汀/依折麥布10/10mgSPC、依折麥布/阿托伐他汀10/20mgSPC、依折麥布/辛伐他汀10/20mgSPC等已進入臨床應用，其較自由聯(lián)合可以改善患者長期治療的依從性

［77］

。SPC降低LDL-C幅度為52.0%~57.5%

［78-80］

，能滿足當前強化降脂的要求，并能顯著降低心血管事件風險

［81-83］

。普羅布考目前主要聯(lián)合其他降脂藥物用于治療家族性高膽固醇血癥患者，以減輕皮膚黃色瘤發(fā)生及嚴重程度

［14］

。普羅布考聯(lián)合瑞舒伐他汀對腦梗死合并糖尿病患者，可顯著降低CIMT、頸動脈斑塊面積以及易損斑塊的檢出率

［84］

。PICASSO研究顯示，普羅布考可顯著降低心血管事件發(fā)生率

［85］

。在使用他汀類藥物后發(fā)生肌肉不耐受的患者中，ATP檸檬酸裂解酶抑制劑貝派地酸與安慰劑相比可顯著降低LDL-C水平21.1%，顯著降低心血管終點事件13%

［86,87］

。微粒體甘油三酯轉移蛋白抑制劑洛美他派用于純合子家族性高膽固醇血癥患者總體具備安全性和有效性

［88］

，真實世界研究顯示，洛美他派可使TG和非HDL-C水平顯著降低，但不增加HDL-C水平

［89］

。以前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）為靶點的新藥，不論是降脂的有效性還是安全性方面，已經(jīng)顯現(xiàn)出顯著的臨床優(yōu)勢。目前已在中國上市的PCSK9抑制劑主要有PCSK9單抗及PCSK9小干擾RNA。依洛尤單抗（2周1次）和阿利西尤單抗（2周1次）被證實在他汀基礎上能進一步降低MACE風險

［90,91］

。瑞卡西單抗（4周1次或8周1次）、托萊西單抗（2周1次或4周1次）、伊努西單抗（2周1次或4周1次）、昂戈瑞西單抗（2周1次或4周1次）已獲批上市，但目前國產(chǎn)的4種PCSK9單抗尚無心血管結局試驗研究證據(jù)。在目前所有的PCSK9單抗中僅瑞卡西單抗有降脂單藥適應證。在中國非家族性高膽固醇血癥人群中的研究顯示，瑞卡西單抗單藥治療可降低LDL-C水平達50%

［92］

。托萊西單抗中國臨床研究顯示，與他汀類藥物聯(lián)合使用時，可使LDL-C降低近70%，Lp（a）降低近50%

［93-95］

。PCSK9小干擾RNA英克司蘭（半年1次），涉及中國人群的ORION-18研究顯示，對他汀治療后LDL-C仍高的患者，LDL-C降幅可達61%，且耐受性、安全性良好

［54］

。此外，VICTORION-INITIATE研究顯示，他汀+英克司蘭優(yōu)先的策略在降低LDL-C及達標率方面優(yōu)于他汀聯(lián)用其他降脂藥物的治療方案

［96］

。二十碳五烯酸乙酯（IPE）為乙酯化的二十碳五烯酸（EPA），是一種高純度ω-3脂肪酸（EPA含量>96%），IPE只含EPA、不含二十二碳六烯酸（DHA）。在中國人群中的研究顯示，與安慰劑組相比，IPE4g/d，12周治療期結束時其TG中位數(shù)降低了19.9%，且具有良好的耐受性和安全性

［97］

。推薦意見6：他汀類藥物是泛血管疾病降脂治療的基石；所有泛血管疾病患者優(yōu)先啟用中等強度他?。á?，A）；他汀單藥不達標時，應盡早聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑；仍不達標者加用PCSK9抑制劑（Ⅰ，A）；Lp（a）>500mg/L且ASCVD風險極高者，可考慮PCSK9抑制劑降低Lp（a）（Ⅱb，B-NR）；TG高者，在他汀基礎上加用IPE（Ⅱa，B-NR）。（五）不同血管床泛血管疾病的降脂治療鑒于不同部位的泛血管疾病在病理生理機制等方面存在異質性，臨床中需對不同表型的泛血管疾病患者實施個體化管理策略。降脂藥物的心血管保護效應在累及不同血管床的人群中存在差異，臨床決策需基于此特征進行藥物的選擇，以期實現(xiàn)最大的臨床獲益。泛血管理念綜合考慮全身的血管疾病，因此不僅要考慮MACE風險，還需要將截肢等主要不良肢體事件（MALE）納入考量。降脂藥物對不同部位泛血管疾病的獲益見表6。1.單血管床疾病（1）冠狀動脈疾?。郝怨诿}綜合征（CCS）患者應根據(jù)危險分層堅持長期降脂達標?；颊咴谥械葟姸人≈委熀笕缥催_標，應盡早啟動聯(lián)合治療，聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑

［6］

。多項研究均證明在他汀基礎上加用PCSK9抑制劑可進一步降低LDL-C水平，同時可觀察到斑塊的穩(wěn)定和逆轉

［38，110］

。ACS后3個月至1年內MACE高發(fā)的主要原因是非罪犯斑塊的進展。斑塊不穩(wěn)定是導致ACS復發(fā)和其他心血管事件重要機制

［111-113］

。動物實驗和臨床研究的結果顯示，此時強力降脂能發(fā)揮抑制脂質核心增大和降低炎癥激活的作用。心肌梗死發(fā)生在1年內的患者長期MACE風險顯著高于心肌梗死超過1年的患者。此類患者在應用依洛尤單抗后MACE風險降低幅度更大

［67，114］

。在另一項研究中，PCSK9抑制劑可使1年以內發(fā)生ACS的患者MACE風險降低24%，全因死亡減少29%

［91］

。EVOPACS研究顯示，ACS急性期（1~3d）應用依洛尤單抗可大幅降低LDL-C水平，4周時即可使LDL-C水平從3.61mmol/L降低至0.79mmol/L，降幅高達77.1%

［49］

。因此，推薦ACS患者在院內即啟動聯(lián)合降脂治療，促使LDL-C盡早達標，對改善患者短期和長期預后有顯著意義。推薦意見7：對CCS患者應根據(jù)危險分層長期堅持降脂治療，他汀不達標時聯(lián)合依折麥布或PCSK9抑制劑（Ⅰ，A）。ACS患者推薦住院期間盡早啟動聯(lián)合降脂治療（Ⅰ，A）。（2）CeVD：顱內動脈粥樣硬化（ICAS）是缺血性卒中發(fā)生的主要原因之一

［115］

。對CeVD患者，醫(yī)師應該兼顧腦出血風險和心血管缺血風險，堅持長期強化降脂達標，以降低心血管事件發(fā)生率。PCSK9抑制劑在他汀和（或）依折麥布的基礎上顯著降低癥狀性ICAS患者LDL-C水平與早期復發(fā)性卒中的風險

［116］

。在CeVD患者中應用英克司蘭，LDL-C降低55.2%

［117］

。在缺血性腦卒中急性期，關于降脂的研究證據(jù)較少。一些小樣本干預研究、觀察性研究表明他汀可改善急性缺血性卒中患者預后，但有待開展高質量隨機對照試驗（RCT）研究證實

［118,119］

。服用他汀期間發(fā)生缺血性卒中的患者，在急性期可繼續(xù)服用他??；符合接受他汀治療條件的患者，可院內啟動他汀治療

［120］

。急性輕度缺血性腦卒中或高危短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者，72h內早期啟動強化他汀治療，可能有助于改善神經(jīng)功能預后

［121］

。研究結果顯示，對于動脈粥樣硬化源性的輕度缺血性卒中或高危TIA患者，在癥狀出現(xiàn)后72h內應用氯吡格雷+阿司匹林雙抗聯(lián)合即刻強化他汀治療在降低90d新發(fā)卒中風險方面優(yōu)于阿司匹林聯(lián)合延遲強化他汀治療

［122］

。但氯吡格雷+阿司匹林雙抗聯(lián)合即刻強化他汀治療可能會增加中重度出血風險

［122］

。早期啟動他汀治療的獲益也存在爭議，有研究顯示早期（24h內）啟動他汀治療與延遲（7d）啟動療效無明顯差異

［123］

。強化他汀治療一方面可以穩(wěn)定急性腦梗死患者顱內動脈粥樣硬化斑塊

［124］

，但另一方面可能與出血性卒中風險輕度升高有關

［76］

。在聯(lián)合治療策略方面，對于合并冠心病的缺血性卒中患者和LDL-C未達標的缺血性卒中或TIA患者，在他汀類藥物治療基礎上加用依折麥布可降低卒中復發(fā)風險

［103］

。ODYSSEYOUTCOMES研究表明，對于既往缺血性卒中患者，無論其LDL-C水平如何，阿利西尤單抗可顯著降低缺血性卒中風險

［125］

。在FOURIER研究亞組分析中，在卒中史的患者中使用依洛尤單抗可顯著降低主要終點事件風險

［67］

。薈萃分析提示LDL-C水平的下降未顯著增加出血性腦卒中風險

［126,127］

。除降低LDL-C水平外，他汀類藥物因其抗血栓和纖溶特性可能增加出血性卒中風險

［128］

，尤其是既往有腦血管病史的人群

［76，129］

。因此，在臨床實踐中需謹慎評估高強度他汀獲益和腦出血風險。依折麥布單藥或聯(lián)合治療并不會顯著增加出血性卒中風險

［130］

。有卒中史人群中，長期應用PCSK9抑制劑患者出血性卒中及神經(jīng)認知事件的發(fā)生風險與安慰劑組無明顯差別

［91］

。推薦意見8：缺血性卒中或TIA患者，無高出血風險者采用LDL-C<1.8mmol/L為目標值（Ⅰ，A），優(yōu)先推薦他汀作為首選治療方案（Ⅰ，A）；不達標者聯(lián)合依折麥布，仍不達標患者加用PCSK9抑制劑（Ⅱa，B-NR）。（3）PAD：PAD患者應堅持長期強化降脂達標，以降低心腦血管和外周血管事件風險。他汀聯(lián)合PCSK9抑制劑比他汀單藥可進一步降低PAD患者MACE風險

［105］

。①頸動脈疾?。侯i動脈狹窄是引起腦缺血發(fā)作和卒中的重要原因，其主要病因是動脈粥樣硬化，約占90%以上

［131］

。頸動脈斑塊治療以他汀類藥物為主。瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀和氟伐他汀等藥物可降低CIMT

［132-137］

，瑞舒伐他汀比普伐他汀效果更顯著

［132］

。瑞舒伐他汀可通過減少斑塊脂質核心壞死成分，起到穩(wěn)定斑塊的作用

［138］

，阿托伐他汀可減少頸動脈斑塊的血栓形成

［139］

。PCSK9抑制劑與洛伐他汀的聯(lián)合應用后促使斑塊穩(wěn)定，具體表現(xiàn)為纖維帽增厚、脂質核心減小及脂質負荷指數(shù)的降低

［140］

。SLICE-CEACardioLink-8研究顯示，依洛尤單抗可顯著改善高危但無癥狀頸動脈狹窄患者的斑塊體積和成分

［141］

。②下肢動脈疾?。和扑]下肢動脈疾病患者使用他汀類藥物，可顯著降低MACE和MALE風險

［4，100-102］

。在下肢動脈疾病患者中應用他汀與僅進行抗血小板治療相比，患者意外截肢和死亡風險均明顯降低

［142］

。使用PCSK9抑制劑的下肢動脈疾病患者發(fā)生MACE和MALE的風險均較低

［4，106,107］

。③其他部位動脈疾?。簞用}粥樣硬化性腎動脈狹窄是ASCVD在腎動脈中的表現(xiàn)，可能是腹主動脈硬化斑塊向腎動脈延伸的結果。腎動脈疾病降脂獲益的相關證據(jù)目前較少。小樣本研究顯示阿托伐他汀對腎動脈粥樣硬化性狹窄有控制作用，且安全性良好

［143］

。推薦意見9：癥狀性或有血運重建史的PAD患者推薦他汀治療，若屬高缺血風險，應考慮聯(lián)合PCSK9抑制劑以降低MACE和MALE風險。（Ⅰ，A）（4）主動脈疾?。褐鲃用}疾病相關證據(jù)目前較少。他汀類藥物在治療嚴重主動脈弓斑塊的RCT中證實可降低死亡率和減少心血管事件

［102］

。他汀類藥物的使用與較低的主動脈瘤生長率和破裂風險相關

［144］

。因此，對于主動脈疾病患者，可考慮使用他汀類藥物減緩主動脈瘤進展和破裂

［3］

。推薦意見10：主動脈瘤患者可考慮使用他汀以延緩疾病進展。（Ⅱb，B-NR）2.多血管床疾病：多血管床疾病在臨床上非常常見，但相關的降脂治療研究比較少。小樣本研究顯示，冠心病患者中腎動脈狹窄發(fā)生率為16.5%

［145］

。ODYSSEY研究顯示，PCSK9單抗治療可使2和3處血管床病變的患者主要終點絕對風險分別降低1.9%和13.0%

［91，146］

。在多血管床疾病的人群中，英克司蘭使LDL-C較基線降低50.6%

［55］

?？傮w而言，多血管床疾病因為心血管風險更高，需要將LDL-C的目標值定得比單血管床疾病更低，因此優(yōu)先選擇聯(lián)合治療方案。推薦意見11：多血管床疾病患者屬超高危人群，推薦設定更嚴格的LDL-C目標，并優(yōu)先采用聯(lián)合降脂方案。（Ⅰ，A）五、特殊人群泛血管疾病的血脂管理（一）75歲及以上老年人老年人群是泛血管疾病的主要群體，且多血管疾病占比更高，MACE風險顯著升高。老年患者能從降脂治療中得到明顯獲益，且比年輕者獲益更多

［147,148］

。薈萃分析顯示，降脂治療后LDL-C每降低1mmol/L，75歲及以上的老年患者發(fā)生MACE的風險將降低26%，對于75歲以下患者，每降低1mmol/L，風險降低15%

［147］

。一項針對數(shù)十萬人的大型數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，在75~84歲患者中，他汀類藥物治療全因死亡風險降低13%；在85歲及以上患者中，他汀類藥物治療全因死亡風險降低約11%

［149］

。然而，老年患者降脂治療存在矛盾性：一方面，因為風險較高而需要將LDL-C降至更低水平；另一方面，老年患者常伴隨肝腎功能減退及其他多個合并癥，使得醫(yī)患雙方都對強化降脂有顧慮。在70~82歲老年患者中，普伐他汀較安慰劑顯著降低MACE發(fā)生率

［150］

。但是，他汀類藥物因其抗血栓和纖溶特性可能增加出血性卒中風險，并且這一風險隨年齡增加而升高

［76］

。在老年人群中，相比于高強度他汀類藥物單藥治療，中等強度他汀聯(lián)合依折麥布可達到相當?shù)慕档蚅DL-C的作用，且發(fā)生肌肉癥狀風險更低

［151］

。75歲及以上的ACS患者中，他汀類藥物聯(lián)合依折麥布者較單用他汀類藥物者心血管事件發(fā)生風險下降20%

［152］

。老年患者應用PCSK9抑制劑可降低主要終點事件

［67，153,154］

。FOURIER和FOURIER-OLE研究的事后分析顯示，75歲以上的老年人早期啟動PCSK9抑制劑治療，可降低21%的終點事件風險，獲益顯著高于年輕人（14%）

［155］

。推薦意見12∶75歲及以上老年人若需強化降脂，推薦優(yōu)先選擇中等強度他汀聯(lián)合依折麥布治療，避免高強度他汀單藥（Ⅰ，B-NR）；他汀聯(lián)合PCSK9抑制劑的方案是合理和安全的（Ⅱb，C-LD）。（二）糖尿病糖尿病是泛血管疾病重要的獨立危險因素，合并糖尿病的患者風險更高，因此其LDL-C目標值較非糖尿病人群更低，合并糖尿病的泛血管疾病患者可從強化降脂治療中獲益更多

［156-158］

。推薦合并糖尿病的患者盡早啟動他汀聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑的方案

［67，82-83，91，156-158］

。他汀類藥物聯(lián)用依折麥布可為合并糖尿病的ACS患者帶來更大獲益，其中心肌梗死、缺血性腦卒中和主要終點事件發(fā)生風險分別降低24%、29%和15%

［82，159］

。大劑量他汀治療可能導致新發(fā)糖尿病風險增加

［160］

，但他汀在降脂和延緩動脈粥樣硬化方面的心血管獲益顯著大于升高血糖帶來的影響。推薦意見13：合并糖尿病的泛血管疾病患者推薦以LDL-C<1.4mmol/L且降幅≥50%作為血脂管理目標。（Ⅰ，A）（三）慢性腎臟?。–KD）CKD是泛血管疾病重要的高危因素，但同時也會影響藥物的代謝，故合并CKD的泛血管疾病患者選擇降脂藥物需格外慎重。在輕中度腎功能不全患者中，他汀治療顯著降低心血管事件風險

［161,162］

，但重度腎功能不全患者中，他汀未能顯示效果

［163,164］

。CKD患者屬于他汀引發(fā)肌病的高風險群體。推薦對CKD3期患者將普伐他汀減量；對CKD4~5期患者將辛伐他汀減量，禁用氟伐他汀、瑞舒伐他汀

［165］

。貝特類藥物可能升高血肌酐水平，在中重度CKD患者中與他汀類藥物聯(lián)合使用時可能會進一步增加肌病風險

［14］

。CKD3b~5期［估算腎小球濾過率（eGFR）<45ml·min·（1.73m

-2）

-1］的高甘油三酯血癥患者不推薦使用貝特類藥物治療

［61］

。ORION-9/-10/-11研究表明，英克司蘭顯著降低輕度及中重度CKD患者LDL-C水平，分別較基線顯著降低50.8%和52.8%。盡管該亞組分析納入重度CKD的患者人數(shù)較少（0.2%），但英克司蘭也顯示出相似的療效和安全性

［166］

。推薦意見14：合并CKD的泛血管疾病患者選擇降脂藥物需格外慎重。推薦對CKD3期患者將普伐他汀減量；對CKD4~5期患者將辛伐他汀減量，禁用氟伐他汀、瑞舒伐他汀。（Ⅱa，B-NR）（四）肝病代謝異常相關脂肪性肝?。∕ASLD）是泛血管疾病的常見共患病，降脂治療對此類患者有明顯獲益。MASLD患者降脂治療首選他汀類藥物。研究報道，他汀類藥物可降低MASLD所致的肝酶升高，減少心血管事件發(fā)生

［167］

。但另有研究顯示他汀治療有肝損風險，主要表現(xiàn)為轉氨酶升高

［168］

。因此，在已有肝酶升高的患者中使用他汀應慎重，應仔細甄別導致肝酶升高的病因，尤其是失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類藥物的禁忌證

［14］

。使用他汀產(chǎn)生嚴重肝臟不良反應無法耐受的患者，建議換用膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑等藥物

［169］

。貝特類藥物和煙酸類藥物也可引起肝損風險，慢性活動性肝病患者禁用煙酸類藥物

［14］

。對于輕至中度肝功能損害患者，若使用英克司蘭，無需調整劑量。在重度肝功能損害患者中，英克司蘭尚無研究證據(jù)

［170］

。推薦意見15：失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類藥物的禁忌證（Ⅲ，B-NR）。使用他汀產(chǎn)生嚴重肝臟不良反應的患者推薦膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑的方案（Ⅱa，C-EO）。六、泛血管疾病血脂管理的實施科學推動指南的規(guī)范化應用是臨床實踐指南轉化的關鍵。實施科學是研究如何系統(tǒng)性地將循證醫(yī)學證據(jù)、臨床指南或創(chuàng)新干預措施轉化為常規(guī)醫(yī)療實踐，并評估其實施效果、可持續(xù)性和可推廣性的跨學科領域。實施科學將通過以下途徑促進血脂管理：（1）通過識別障礙因素（如醫(yī)師認知不足、患者依從性差）并設計針對性策略，彌合指南與實踐鴻溝；（2）通過分析實施成本效益，指導醫(yī)療資源高效分配；（3）解決