實(shí)習(xí)六

顳下頜關(guān)節(jié)疾病的X線診斷（3學(xué)時(shí)）【目的和要求】1．掌握：（1）顳下頜關(guān)節(jié)常用檢查方法及正常圖象1)許勒位片2)髁狀突經(jīng)咽側(cè)位片3)關(guān)節(jié)正、側(cè)位體層片4)關(guān)節(jié)造影片(包括許勒位片及側(cè)位體層閉、開口位片和正位體層片)（2）顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的Ｘ線診斷1)許勒位片及髁狀突經(jīng)咽側(cè)位片Ｘ線異常表現(xiàn)：關(guān)節(jié)間隙變化及髁狀突、關(guān)節(jié)窩的骨質(zhì)變化。2)顳下頜關(guān)節(jié)造影異常表現(xiàn):盤附著松弛、盤移位(包括:可復(fù)性盤前移位、不可復(fù)性盤前移位等)、上下腔交通3)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的鑒別要點(diǎn)（3）顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的Ｘ線診斷（臨床表現(xiàn)及Ｘ線表現(xiàn)）2．熟悉：頜間瘢痕攣縮（臨床表現(xiàn)及Ｘ線表現(xiàn)）3．了解：（1）矯正許勒位片、關(guān)節(jié)側(cè)位體層片臨床應(yīng)用（2）顳下頜關(guān)節(jié)造影其它異常Ｘ線表現(xiàn)（3）MRI在顳下頜關(guān)節(jié)病變中的應(yīng)用【實(shí)驗(yàn)用品】

教學(xué)用放大觀片燈、正常顳下頜關(guān)節(jié)上腔及下腔造影片、正常許勒位及經(jīng)咽側(cè)位片、正常顳下頜關(guān)節(jié)正側(cè)位體層片、顳下頜關(guān)節(jié)疾病教學(xué)片?！緦?shí)驗(yàn)內(nèi)容】1．顳下頜關(guān)節(jié)常用檢查方法及正常圖象(1)許勒位片(2)髁狀突經(jīng)咽側(cè)位片(3)關(guān)節(jié)正、側(cè)位體層片(4)關(guān)節(jié)造影片2．顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的Ｘ線診斷(1)許勒位片及髁狀突經(jīng)咽側(cè)位片Ｘ線異常表現(xiàn)(2)顳下頜關(guān)節(jié)造影異常表現(xiàn)(3)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的鑒別要點(diǎn)3．顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的Ｘ線診斷（骨性強(qiáng)直、纖維性強(qiáng)直）4．頜間瘢痕攣縮的Ｘ線表現(xiàn)【方法和步驟】1．正常顳下頜關(guān)節(jié)造影圖像（1）正常關(guān)節(jié)上腔造影圖像

在關(guān)節(jié)上腔造影側(cè)位體層閉口位片上可見關(guān)節(jié)上腔充以致密的造影劑影，顯示為“S”形態(tài)，前后隱窩造影劑分布均勻。關(guān)節(jié)盤后帶恰位于髁狀突橫嵴之上。側(cè)位體層開口位片示于大開口位時(shí)，髁狀突位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)頂下方或稍前，前上隱窩造影劑基本消失，關(guān)節(jié)盤中帶恰對(duì)髁狀突橫嵴部。許勒位閉口片示造影劑亦為“S”形，為上腔外部造影劑的影像。上腔中部和內(nèi)部的造影劑呈半月形遮蓋部分髁狀突。關(guān)節(jié)盤后帶位于髁狀突橫嵴之上。后前位體層片示造影劑呈圓弧形，內(nèi)側(cè)造影劑多于外側(cè)。（2）正常關(guān)節(jié)下腔造影圖像

在關(guān)節(jié)下腔造影側(cè)位體層閉口位片上可見髁狀突表面為造影劑覆蓋，關(guān)節(jié)窩底與造影劑上緣之間的間隙主要為關(guān)節(jié)盤和關(guān)節(jié)上腔所占據(jù)。開口時(shí)，造影劑自前下隱窩回到后下隱窩。2．顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的X線表現(xiàn)（1）關(guān)節(jié)間隙改變。（2）髁狀突運(yùn)動(dòng)度的改變。（3）兩側(cè)關(guān)節(jié)形態(tài)發(fā)育不對(duì)稱：包括關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)高度、斜度、關(guān)節(jié)窩深度、寬度及髁狀突大小及形態(tài)。（4）骨質(zhì)改變：髁狀突硬化、前斜面模糊不清、廣泛破壞、囊樣變、骨質(zhì)增生、磨平變短及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)窩硬化。（5）關(guān)節(jié)盤及其他軟組織改變1)上、下腔交通：將造影劑注入上腔或下腔時(shí)，關(guān)節(jié)上下腔同時(shí)顯影。2)關(guān)節(jié)盤移位可復(fù)性盤前移位：在關(guān)節(jié)造影側(cè)位體層或許勒位閉口位片上，關(guān)節(jié)盤后帶位于髁狀突橫嵴的前面；在開口位片上顯示正常的造影圖像。不可復(fù)性盤前移位：在關(guān)節(jié)造影側(cè)位體層或許勒位閉口位片上，關(guān)節(jié)盤明顯移位于髁狀突前斜面的前方；在開口位片上關(guān)節(jié)盤仍位于髁狀突的前方，并?？梢婈P(guān)節(jié)盤變形，類似一腫塊壓迫造影劑的影像。關(guān)節(jié)盤外移位：在關(guān)節(jié)上腔造影許勒位片上，外部造影劑所形成的“S”形影像明顯受壓變薄。關(guān)節(jié)盤內(nèi)移位：在關(guān)節(jié)上腔造影許勒位片上，外部造影劑所形成的“S”形影像過度充盈、增寬。關(guān)節(jié)盤旋轉(zhuǎn)移位：在關(guān)節(jié)上腔造影許勒位片上的“S”形造影劑前部明顯聚集而后部明顯變薄。3)關(guān)節(jié)盤附著松弛：顳前或顳后、下頜前或下頜后附著延伸變長(zhǎng)。4)關(guān)節(jié)囊撕裂：造影劑自關(guān)節(jié)囊后部溢出并向下流注。3．顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的鑒別診斷（1）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：病變初期可無陽性X線征。在病變活動(dòng)期，關(guān)節(jié)內(nèi)有滲液時(shí)，關(guān)節(jié)間隙增寬。隨病變進(jìn)展，可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，繼而出現(xiàn)不同程度的骨質(zhì)破壞。（2）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：輕者可無異常X線改變。如關(guān)節(jié)腔有滲液及積血時(shí)，關(guān)節(jié)間隙增寬。伴有髁狀突囊內(nèi)骨折時(shí)，可見骨折線（3）化膿性關(guān)節(jié)炎：早期可無異常骨質(zhì)改變。關(guān)節(jié)腔積液時(shí)，關(guān)節(jié)間隙可增寬。病變進(jìn)展，可有不同程度的骨質(zhì)破壞。嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直。（4）其他：1)髁狀突骨瘤及骨軟骨瘤：許勒位常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)窩空虛，髁狀突脫出。髁狀突經(jīng)咽側(cè)位及關(guān)節(jié)側(cè)位體層片常可顯示髁狀突上有明確的骨性新生物，與髁狀突相連。骨軟骨瘤邊緣多不規(guī)則。2)顳下頜關(guān)節(jié)惡性腫瘤：以轉(zhuǎn)移瘤較為多見。早期無明顯陽性X性征象，在中、晚期則可出現(xiàn)關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)和（或）髁狀突、下頜升支可廣泛骨質(zhì)破壞。4．顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的X線表現(xiàn)（1）顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直

纖維性強(qiáng)直時(shí)可見關(guān)節(jié)間隙模糊不清且密度增高，關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)可有不同程度破壞。骨性強(qiáng)直則表現(xiàn)為關(guān)節(jié)正常骨結(jié)構(gòu)形態(tài)完全消失，而由一個(gè)致密的團(tuán)塊所代替。兒童期發(fā)病可影響頜骨發(fā)育而形成頜骨畸形，X線片可見小頜畸形，角前切跡加深，喙突伸長(zhǎng)。（2）頜間瘢痕攣縮關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)間隙無重要異常影像。頜間瘢痕有骨化者，在顴骨后前位片上可見頜間間隙變狹窄，其中有密度增高的骨化影像?！緦?shí)習(xí)報(bào)告與