醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查報(bào)告撰寫(xiě)指南一、引言：為何需要這份指南依法執(zhí)業(yè)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存與發(fā)展的生命線(xiàn)，亦是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的基石。定期開(kāi)展依法執(zhí)業(yè)自查并形成規(guī)范報(bào)告，不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理、防范執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)在需求，也是回應(yīng)監(jiān)管要求、展現(xiàn)責(zé)任擔(dān)當(dāng)?shù)耐庠隗w現(xiàn)。一份高質(zhì)量的自查報(bào)告，能夠清晰反映醫(yī)院在依法執(zhí)業(yè)方面的真實(shí)狀況，為持續(xù)改進(jìn)提供精準(zhǔn)靶向。本指南旨在為醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人及具體撰寫(xiě)人員提供實(shí)操性指導(dǎo)，幫助其系統(tǒng)、規(guī)范、有效地完成自查報(bào)告的撰寫(xiě)工作。二、自查報(bào)告的核心價(jià)值與撰寫(xiě)原則（一）核心價(jià)值自查報(bào)告并非簡(jiǎn)單的“走過(guò)場(chǎng)”式文書(shū)，其核心價(jià)值在于：1.自我體檢：系統(tǒng)梳理醫(yī)院在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中存在的合規(guī)隱患與薄弱環(huán)節(jié)。2.風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的法律風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，為風(fēng)險(xiǎn)防控提供依據(jù)。3.持續(xù)改進(jìn)：通過(guò)問(wèn)題剖析與整改落實(shí)，推動(dòng)醫(yī)院管理水平與依法執(zhí)業(yè)能力的螺旋式上升。4.溝通橋梁：向衛(wèi)生健康行政部門(mén)及其他相關(guān)方展示醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)的誠(chéng)意與成效。（二）撰寫(xiě)原則為確保報(bào)告的質(zhì)量與效用，撰寫(xiě)時(shí)應(yīng)遵循以下原則：1.客觀(guān)性：以事實(shí)為依據(jù)，如實(shí)反映自查情況，不回避問(wèn)題，不夸大成績(jī)。2.全面性：自查范圍應(yīng)覆蓋依法執(zhí)業(yè)的主要方面，確保無(wú)重大遺漏。3.準(zhǔn)確性：數(shù)據(jù)、事實(shí)描述務(wù)必準(zhǔn)確無(wú)誤，引用法律法規(guī)條款精準(zhǔn)。4.深入性：不僅要發(fā)現(xiàn)問(wèn)題表象，更要剖析問(wèn)題產(chǎn)生的深層原因。5.建設(shè)性：針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，提出切實(shí)可行的整改措施與改進(jìn)建議。6.規(guī)范性：報(bào)告結(jié)構(gòu)清晰，邏輯嚴(yán)謹(jǐn)，語(yǔ)言專(zhuān)業(yè)、簡(jiǎn)潔、規(guī)范。三、自查報(bào)告的核心內(nèi)容架構(gòu)一份完整的依法執(zhí)業(yè)自查報(bào)告，通常應(yīng)包含以下核心章節(jié)。各醫(yī)院可根據(jù)自身規(guī)模、性質(zhì)及自查重點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整與細(xì)化。（一）前言/引言部分簡(jiǎn)要說(shuō)明本次自查的背景、目的、依據(jù)（如相關(guān)法律法規(guī)、上級(jí)文件要求）、自查的起止時(shí)間、組織領(lǐng)導(dǎo)、自查范圍（全院或特定科室/領(lǐng)域）及自查方式（如查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)檢查、人員訪(fǎng)談、數(shù)據(jù)分析等）。（二）自查總體情況概述本次自查的整體情況?？上群?jiǎn)要介紹醫(yī)院在依法執(zhí)業(yè)方面已有的基礎(chǔ)工作和取得的成效，例如相關(guān)制度建設(shè)、培訓(xùn)開(kāi)展、日常監(jiān)管等情況，為后續(xù)內(nèi)容鋪墊。此部分宜簡(jiǎn)明扼要，避免空泛。（三）自查發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題與不足這是報(bào)告的核心章節(jié)，需要詳細(xì)、具體地列出自查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的各類(lèi)問(wèn)題。建議按照不同的執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)或管理領(lǐng)域進(jìn)行分類(lèi)闡述，例如：1.執(zhí)業(yè)資質(zhì)管理：*《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的校驗(yàn)、變更、懸掛情況。*科室設(shè)置、命名是否與許可內(nèi)容一致。*對(duì)外合作、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用、大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用等是否符合規(guī)定。2.人員資質(zhì)與執(zhí)業(yè)行為：*醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)師、護(hù)士、藥師、醫(yī)技人員等）執(zhí)業(yè)資質(zhì)的有效性，注冊(cè)、變更、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等手續(xù)是否齊全。*是否存在超范圍執(zhí)業(yè)、無(wú)證行醫(yī)、非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作等情況。*進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的管理與帶教情況。3.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理：*醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的備案/審批情況，是否超范圍應(yīng)用限制類(lèi)/禁止類(lèi)技術(shù)。*醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量控制與安全保障措施落實(shí)情況。4.藥品和醫(yī)療器械管理：*藥品（含特殊藥品）、醫(yī)療器械的采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)的規(guī)范性。*藥品不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度的執(zhí)行情況。5.醫(yī)療文書(shū)管理：*病歷、處方、檢查報(bào)告單等醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范性、完整性、及時(shí)性。*病歷歸檔與保管情況。6.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：*核心制度（如首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房、疑難病例討論等）的建立與落實(shí)情況。*醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制運(yùn)行情況。7.醫(yī)院感染管理：*院感管理制度、操作流程的建立與執(zhí)行情況。*手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的控制情況。8.醫(yī)療廣告與信息發(fā)布：*發(fā)布的醫(yī)療廣告內(nèi)容是否經(jīng)過(guò)審批，是否存在虛假宣傳。*在互聯(lián)網(wǎng)等平臺(tái)發(fā)布的醫(yī)療信息是否合規(guī)。9.醫(yī)療收費(fèi)與價(jià)格管理：*醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示情況，是否存在亂收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等行為。*醫(yī)保政策的執(zhí)行情況。10.患者權(quán)益保護(hù)：*知情同意制度的落實(shí)，患者隱私權(quán)、選擇權(quán)的保護(hù)情況。*投訴管理與糾紛處理機(jī)制的有效性。11.信息安全與醫(yī)療數(shù)據(jù)管理：*患者信息等敏感數(shù)據(jù)的安全保護(hù)措施。*信息系統(tǒng)的等級(jí)保護(hù)與日常運(yùn)維情況。12.其他依法執(zhí)業(yè)相關(guān)事項(xiàng)：如傳染病防治、母嬰保健、放射診療等，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況列舉。在描述問(wèn)題時(shí)，應(yīng)避免使用模糊、籠統(tǒng)的詞語(yǔ)，最好能結(jié)合具體事例或數(shù)據(jù)進(jìn)行說(shuō)明，例如“發(fā)現(xiàn)X名醫(yī)師在Y時(shí)間段內(nèi)存在未及時(shí)變更注冊(cè)地點(diǎn)而在我院執(zhí)業(yè)的情況”，“抽查Z份病歷，發(fā)現(xiàn)其中A份病歷首頁(yè)填寫(xiě)不完整”。（四）問(wèn)題產(chǎn)生的原因分析針對(duì)上述發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)進(jìn)行深入的原因剖析。原因分析不應(yīng)停留在“工作疏忽”、“認(rèn)識(shí)不足”等表面層次，而應(yīng)從制度建設(shè)、流程設(shè)計(jì)、人員培訓(xùn)、監(jiān)督考核、文化氛圍等多個(gè)維度進(jìn)行反思。例如：*制度層面：是否存在制度缺失、制度不完善或制度與實(shí)際脫節(jié)的情況？*執(zhí)行層面：是否因培訓(xùn)不到位導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員不了解相關(guān)規(guī)定？是否因監(jiān)督檢查不力導(dǎo)致制度未能有效落實(shí)？*管理層面：是否因部門(mén)協(xié)調(diào)不暢、職責(zé)不清導(dǎo)致問(wèn)題發(fā)生？是否因資源配置不足影響工作開(kāi)展？*意識(shí)層面：醫(yī)務(wù)人員及管理人員的依法執(zhí)業(yè)意識(shí)是否牢固？（五）整改措施與計(jì)劃這是體現(xiàn)自查報(bào)告價(jià)值、推動(dòng)問(wèn)題解決的關(guān)鍵部分。針對(duì)每個(gè)問(wèn)題，均應(yīng)提出具體、可操作、有時(shí)限的整改措施，并明確責(zé)任部門(mén)/責(zé)任人。*整改措施應(yīng)具備：針對(duì)性（直接對(duì)應(yīng)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題）、可行性（在現(xiàn)有條件下能夠落實(shí)）、有效性（能夠徹底解決問(wèn)題或有效控制風(fēng)險(xiǎn)）。*整改計(jì)劃應(yīng)明確：整改目標(biāo)、具體步驟、完成時(shí)限、責(zé)任主體、預(yù)期效果。*建議對(duì)整改措施進(jìn)行分類(lèi)，例如“立即整改”、“限期整改”、“持續(xù)改進(jìn)”等，并建立整改臺(tái)賬。（六）下一步工作思路與長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)除了針對(duì)具體問(wèn)題的整改，醫(yī)院還應(yīng)思考如何從根本上提升依法執(zhí)業(yè)管理水平，建立健全長(zhǎng)效管理機(jī)制。例如：*如何進(jìn)一步加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)培訓(xùn)與宣傳教育，提升全員法律意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。*如何完善內(nèi)部規(guī)章制度體系，堵塞管理漏洞。*如何優(yōu)化自查自糾工作流程，使自查工作常態(tài)化、制度化、規(guī)范化。*如何強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督與考核問(wèn)責(zé)機(jī)制，確保各項(xiàng)規(guī)定落到實(shí)處。*如何將依法執(zhí)業(yè)要求融入醫(yī)院日常管理和核心業(yè)務(wù)流程。（七）附件（可選）可附上相關(guān)的佐證材料，如自查記錄表、相關(guān)制度文件復(fù)印件、問(wèn)題圖片（隱去敏感信息）等，以增強(qiáng)報(bào)告的說(shuō)服力。（八）落款報(bào)告單位（加蓋公章）、法定代表人簽字（或授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字）、報(bào)告日期。四、撰寫(xiě)步驟與注意事項(xiàng)（一）撰寫(xiě)步驟1.準(zhǔn)備階段：*成立自查工作小組，明確分工。*組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、政策文件，統(tǒng)一思想，明確自查標(biāo)準(zhǔn)。*制定詳細(xì)的自查方案，包括自查范圍、內(nèi)容、方法、時(shí)間節(jié)點(diǎn)。2.實(shí)施階段：*按照自查方案，各部門(mén)/科室開(kāi)展自查，并提交自查結(jié)果。*自查工作小組進(jìn)行匯總、核查、抽查，確保信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。3.匯總分析階段：*對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行梳理、分類(lèi)、統(tǒng)計(jì)。*組織相關(guān)人員對(duì)問(wèn)題進(jìn)行深入的原因分析。4.報(bào)告撰寫(xiě)階段：*按照上述內(nèi)容架構(gòu)，組織專(zhuān)人撰寫(xiě)報(bào)告初稿。*廣泛征求各部門(mén)意見(jiàn)，特別是涉及問(wèn)題整改的責(zé)任部門(mén)。*對(duì)報(bào)告初稿進(jìn)行修改、完善，確保內(nèi)容全面、邏輯清晰、表述準(zhǔn)確。5.審定與上報(bào)階段：*報(bào)告初稿經(jīng)自查工作小組審核后，按醫(yī)院內(nèi)部審批流程報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)審定。*根據(jù)審定意見(jiàn)進(jìn)行最終修改，形成正式報(bào)告，按要求上報(bào)。（二）注意事項(xiàng)1.實(shí)事求是，不走過(guò)場(chǎng)：堅(jiān)決杜絕“只查不改”、“虛假報(bào)告”等現(xiàn)象。自查的目的是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，而非應(yīng)付檢查。2.突出重點(diǎn)，兼顧一般：在全面自查的基礎(chǔ)上，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際和當(dāng)前監(jiān)管重點(diǎn)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)排查和深入剖析。3.數(shù)據(jù)支撐，案例佐證：盡可能使用客觀(guān)數(shù)據(jù)和具體案例來(lái)支撐觀(guān)點(diǎn)和描述問(wèn)題，避免空泛的議論。4.語(yǔ)言精煉，條理清晰：報(bào)告語(yǔ)言應(yīng)專(zhuān)業(yè)、規(guī)范、簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確，避免使用口語(yǔ)化、模糊不清或過(guò)于情緒化的表達(dá)。結(jié)構(gòu)層次應(yīng)清晰，邏輯關(guān)系應(yīng)順暢。5.注重實(shí)效，推動(dòng)改進(jìn)：報(bào)告完成后，關(guān)鍵在于抓好整改措施的落實(shí)。應(yīng)建立整改跟蹤機(jī)制，定期檢查整改進(jìn)展，確保問(wèn)題得到有效解決。自查報(bào)告本身也應(yīng)作為下次自查的參考依據(jù)。6.保密性：自查報(bào)告可能涉及醫(yī)院內(nèi)部管理及醫(yī)療質(zhì)量安全等敏感信息，應(yīng)