醫(yī)院感染防控責(zé)任追究制度醫(yī)院感染防控是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，是衡量醫(yī)院管理水平的重要標(biāo)志。為進(jìn)一步強(qiáng)化各級(jí)各類人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)與責(zé)任擔(dān)當(dāng)，健全“人人有責(zé)、各負(fù)其責(zé)、失職追責(zé)”的責(zé)任體系，杜絕和減少醫(yī)院感染事件的發(fā)生，特制定本制度。一、總則第一條【目的依據(jù)】為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及其他相關(guān)人員的身體健康和生命安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定本制度。第二條【適用范圍】本制度適用于本院所有科室、部門(mén)以及在本院從事醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、行政、后勤等各項(xiàng)工作的全體人員。第三條【基本原則】責(zé)任追究堅(jiān)持實(shí)事求是、客觀公正、權(quán)責(zé)一致、懲教結(jié)合的原則。以事實(shí)為依據(jù)，以制度為準(zhǔn)繩，根據(jù)情節(jié)輕重、造成后果及影響程度，予以相應(yīng)處理。二、責(zé)任主體與職責(zé)第四條【組織領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任】醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)院感染防控工作的第一責(zé)任人，對(duì)全院院感防控工作負(fù)總責(zé)。分管院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)分管范圍內(nèi)的院感防控工作負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。各科室主任（部門(mén)負(fù)責(zé)人）是本科室（部門(mén)）院感防控工作的第一責(zé)任人，對(duì)本科室（部門(mén)）院感防控工作負(fù)全面管理責(zé)任。第五條【職能部門(mén)責(zé)任】醫(yī)院感染管理部門(mén)（或指定承擔(dān)院感管理職能的部門(mén)）是院感防控工作的具體組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和監(jiān)督部門(mén)，對(duì)全院院感防控工作的落實(shí)情況負(fù)專業(yè)管理與監(jiān)督責(zé)任。醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)控、后勤、設(shè)備、藥劑等相關(guān)職能部門(mén)，按照各自職責(zé)分工，協(xié)同做好院感防控相關(guān)工作，承擔(dān)相應(yīng)管理責(zé)任。第六條【直接責(zé)任人責(zé)任】全體醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)生、護(hù)士、技師、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員、規(guī)培人員等）是院感防控措施的直接執(zhí)行者，對(duì)個(gè)人執(zhí)業(yè)行為中的院感防控工作負(fù)直接責(zé)任。三、責(zé)任追究范圍與情形第七條【組織領(lǐng)導(dǎo)不力情形】對(duì)院感防控工作重視不夠，組織領(lǐng)導(dǎo)不到位，未將其納入日常管理和績(jī)效考核；未按規(guī)定配備院感管理專（兼）職人員或保障必要的工作條件；對(duì)上級(jí)部門(mén)檢查發(fā)現(xiàn)的院感問(wèn)題未及時(shí)整改落實(shí)。第八條【制度執(zhí)行不到位情形】未嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及本院制定的院感防控各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程；在診療活動(dòng)中，未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)（如手術(shù)室、ICU、新生兒病房、消毒供應(yīng)中心、內(nèi)鏡中心等）的院感防控措施落實(shí)不力。第九條【監(jiān)測(cè)報(bào)告不規(guī)范情形】未按規(guī)定開(kāi)展院感病例監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)等工作；發(fā)現(xiàn)院感病例或疑似暴發(fā)、暴發(fā)事件，未按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)；瞞報(bào)、漏報(bào)、遲報(bào)院感事件。第十條【培訓(xùn)教育不足情形】未定期組織本科室（部門(mén)）人員進(jìn)行院感防控知識(shí)、技能的培訓(xùn)和考核；相關(guān)人員對(duì)院感防控基本知識(shí)掌握不扎實(shí)，操作不規(guī)范。第十一條【院感暴發(fā)相關(guān)情形】因防控措施落實(shí)不到位，導(dǎo)致發(fā)生院感暴發(fā)事件；發(fā)生院感暴發(fā)事件后，未按規(guī)定及時(shí)采取有效控制措施，造成事態(tài)擴(kuò)大或不良后果。第十二條【醫(yī)療廢物與消毒滅菌管理不當(dāng)情形】醫(yī)療廢物分類收集、包裝、轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存不符合規(guī)定；消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、使用和管理不符合規(guī)范；消毒滅菌效果不合格，導(dǎo)致醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)增加。四、責(zé)任追究方式與程序第十三條【責(zé)任追究方式】責(zé)任追究方式包括：（一）通報(bào)批評(píng)；（二）誡勉談話；（三）經(jīng)濟(jì)處罰（如與績(jī)效考核掛鉤）；（四）取消評(píng)優(yōu)評(píng)先資格；（五）崗位調(diào)整或待崗培訓(xùn)；（六）黨紀(jì)政紀(jì)處分（適用于黨員及公職人員）；（七）情節(jié)嚴(yán)重，造成重大損失或惡劣影響的，依法依規(guī)追究相應(yīng)法律責(zé)任。以上追究方式可單獨(dú)或合并使用。第十四條【責(zé)任追究程序】發(fā)生院感防控責(zé)任事件或發(fā)現(xiàn)相關(guān)違規(guī)情形后，由醫(yī)院感染管理部門(mén)會(huì)同相關(guān)職能部門(mén)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，收集證據(jù)，查明事實(shí)，界定責(zé)任。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，提出初步處理意見(jiàn)，按管理權(quán)限報(bào)請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)或決策機(jī)構(gòu)審議決定后執(zhí)行。被追究責(zé)任的個(gè)人或科室（部門(mén)）對(duì)處理決定不服的，可按規(guī)定程序申請(qǐng)復(fù)核或申訴。五、保障措施第十五條【制度保障】醫(yī)院應(yīng)將院感防控責(zé)任追究制度納入醫(yī)院整體管理制度體系，并根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)及政策變化及時(shí)修訂完善。第十六條【監(jiān)督檢查】醫(yī)院感染管理部門(mén)及相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)全院各科室（部門(mén)）院感防控工作的日常監(jiān)督檢查和不定期抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，督促整改。第十七條【教育培訓(xùn)與文化建設(shè)】持續(xù)加強(qiáng)全院人員的院感防控知識(shí)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，營(yíng)造“人人都是感控實(shí)踐者”的良好氛圍。鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告院感安全隱患和不良事件，并建立相應(yīng)的激勵(lì)與免責(zé)機(jī)制。第十八條【公開(kāi)透明】責(zé)任追究結(jié)果應(yīng)在一定范圍內(nèi)公開(kāi)，接受群眾監(jiān)督，發(fā)揮警示教育作用。六、附則本制度自發(fā)布之日起施行。由醫(yī)院感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。通過(guò)建立并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控責(zé)任追究