2025年兒科實(shí)踐能力試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患兒男，生后30小時(shí)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，家長發(fā)現(xiàn)皮膚黃染12小時(shí)。查體：精神反應(yīng)可，全身皮膚中度黃染，鞏膜黃染，心肺腹無異常。血清總膽紅素256μmol/L（15mg/dl），直接膽紅素12μmol/L（0.7mg/dl）。最可能的診斷是A.新生兒溶血病B.生理性黃疸C.母乳性黃疸D.新生兒敗血癥答案：B解析：足月兒生理性黃疸多在生后2-3天出現(xiàn)，4-5天達(dá)高峰，血清總膽紅素＜221μmol/L（12.9mg/dl），每日上升＜85μmol/L（5mg/dl）。該患兒生后30小時(shí)（約1.25天）出現(xiàn)黃染，膽紅素256μmol/L雖略高于足月兒生理性黃疸上限，但結(jié)合其一般情況良好、直接膽紅素占比＜15%，首先考慮生理性黃疸。新生兒溶血病多在生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)且進(jìn)展快；母乳性黃疸多在生后5-7天出現(xiàn)；敗血癥常伴感染中毒癥狀。2.1歲女嬰，發(fā)熱3天伴咳嗽，今日出現(xiàn)氣促。查體：T38.8℃，R48次/分，P140次/分，鼻翼扇動(dòng)，三凹征（+），雙肺可聞及固定中細(xì)濕啰音。血常規(guī)：WBC16×10?/L，N0.78，L0.22。最可能的病原體是A.呼吸道合胞病毒B.肺炎支原體C.肺炎鏈球菌D.流感病毒答案：C解析：患兒急性起病，發(fā)熱、咳嗽、氣促，查體見呼吸增快、鼻翼扇動(dòng)、三凹征及固定細(xì)濕啰音，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，符合細(xì)菌性肺炎表現(xiàn)。肺炎鏈球菌是嬰幼兒細(xì)菌性肺炎最常見病原體。呼吸道合胞病毒肺炎多見于6個(gè)月以下，以喘憋為突出表現(xiàn)；支原體肺炎多見于年長兒，咳嗽劇烈但肺部體征少；流感病毒肺炎多有流行病史，全身癥狀重。3.8個(gè)月男嬰，腹瀉5天，每日10余次，蛋花湯樣便，無黏液膿血，伴嘔吐3次/日，尿量明顯減少。查體：精神萎靡，前囟凹陷1.5cm×1.5cm，眼窩凹陷，皮膚彈性差，四肢稍涼，心音低鈍，腸鳴音活躍。血清鈉133mmol/L。其脫水程度及性質(zhì)為A.輕度等滲性脫水B.中度低滲性脫水C.中度等滲性脫水D.重度等滲性脫水答案：C解析：脫水程度判斷：精神萎靡、前囟及眼窩凹陷、皮膚彈性差、尿量明顯減少為中度脫水（輕度僅稍煩躁、尿量略減少；重度有四肢厥冷、血壓下降）。血清鈉133mmol/L（正常130-150mmol/L）為等滲性脫水（低滲＜130，高滲＞150）。4.3歲男孩，發(fā)熱7天，體溫39-40℃，抗生素治療無效，伴皮疹（軀干部多形性紅斑）、雙側(cè)球結(jié)膜充血（無分泌物）、口唇皸裂、草莓舌，手足硬性水腫，左側(cè)頸部可觸及2cm×1cm淋巴結(jié)（質(zhì)硬、無壓痛）。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC20×10?/L，N0.82，PLT550×10?/L，CRP90mg/L。最關(guān)鍵的輔助檢查是A.血培養(yǎng)B.心臟超聲C.尿常規(guī)D.胸部X線答案：B解析：患兒發(fā)熱＞5天，伴皮疹、結(jié)膜充血、口腔改變、手足硬腫、淋巴結(jié)腫大，符合川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)（需滿足5項(xiàng)+發(fā)熱）。川崎病最嚴(yán)重并發(fā)癥是冠狀動(dòng)脈損傷，故需盡早行心臟超聲檢查冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑。5.6個(gè)月女嬰，純母乳喂養(yǎng)，未添加輔食，面色蒼白2月。查體：面色、口唇、甲床蒼白，肝肋下2cm，脾肋下1cm。血常規(guī)：Hb75g/L，RBC3.2×1012/L，MCV70fl，MCH22pg，MCHC280g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.015。最可能的實(shí)驗(yàn)室異常是A.血清鐵蛋白升高B.血清鐵升高C.總鐵結(jié)合力升高D.骨髓象中巨核細(xì)胞減少答案：C解析：患兒為6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)兒（鐵攝入不足），表現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血（MCV＜80fl，MCH＜27pg），符合缺鐵性貧血。缺鐵性貧血時(shí)血清鐵蛋白降低（儲存鐵減少），血清鐵降低，總鐵結(jié)合力升高（代償性增加鐵轉(zhuǎn)運(yùn)），骨髓象中幼紅細(xì)胞增生活躍，以中晚幼為主，巨核細(xì)胞無異常。二、案例分析題（每題20分，共80分）案例1：患兒男，1歲2個(gè)月，因“發(fā)熱4天，咳嗽3天，氣促1天”入院。4天前無誘因發(fā)熱，T38.5-39.5℃，3天前出現(xiàn)單聲咳嗽，1天前咳嗽加重伴氣促，無抽搐、嘔吐。既往體健，按時(shí)接種疫苗。查體：T39.2℃，R52次/分，P150次/分，BP85/50mmHg，體重10kg。神志清，精神稍弱，鼻翼扇動(dòng)，三凹征（+），口周發(fā)紺（-）。呼吸動(dòng)度對稱，雙肺可聞及密集細(xì)濕啰音，以右肺為著。心音有力，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝肋下1cm，脾未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)無異常。血常規(guī)：WBC18×10?/L，N0.85，L0.15，Hb120g/L，PLT300×10?/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）45mg/L（正常＜10）。胸部X線：右肺中下野可見斑片狀密度增高影，邊緣模糊。問題：1.該患兒最可能的診斷及診斷依據(jù)？（8分）2.需與哪些疾病鑒別？（6分）3.簡述治療原則。（6分）答案：1.診斷：支氣管肺炎（細(xì)菌性，以肺炎鏈球菌可能性大）。診斷依據(jù)：①1歲2個(gè)月嬰幼兒（肺炎好發(fā)年齡）；②發(fā)熱、咳嗽、氣促等呼吸道癥狀；③查體見呼吸增快（＞40次/分）、鼻翼扇動(dòng)、三凹征及雙肺細(xì)濕啰音；④血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，CRP顯著升高；⑤胸片示斑片狀浸潤影（符合細(xì)菌性肺炎影像學(xué)表現(xiàn)）。2.鑒別診斷：①急性支氣管炎：以咳嗽為主，無氣促、發(fā)紺及固定細(xì)濕啰音，胸片僅見肺紋理增粗；②肺結(jié)核：多有結(jié)核接觸史，表現(xiàn)為低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，胸片可見結(jié)核灶（如原發(fā)綜合征），PPD試驗(yàn)陽性；③支氣管異物：有異物吸入史，突發(fā)嗆咳，肺部體征不對稱，胸片可見肺不張或肺氣腫。3.治療原則：①抗感染：首選青霉素類（如阿莫西林克拉維酸鉀）或頭孢菌素（如頭孢曲松），療程7-10天（體溫正常后5-7天，癥狀、體征消失后3天）；②對癥支持：退熱（布洛芬或?qū)σ阴０被樱?、氧療（維持SpO?≥92%）、霧化吸入（布地奈德+特布他林）緩解氣道痙攣；③補(bǔ)液：維持水、電解質(zhì)平衡，避免過量導(dǎo)致肺水腫；④并發(fā)癥監(jiān)測：如合并膿胸、肺大皰需及時(shí)處理。案例2：患兒女，9個(gè)月，因“腹瀉6天，加重伴嘔吐2天”就診。6天前因添加新輔食（魚泥）后出現(xiàn)腹瀉，每日5-6次，黃色稀便，無黏液膿血。2天前腹瀉加重至每日10-12次，蛋花湯樣便，含少量奶瓣，伴嘔吐3-4次/日（為胃內(nèi)容物，非噴射性），尿量明顯減少（約3次/日）。查體：T37.8℃，R30次/分，P130次/分，體重8kg。精神萎靡，前囟凹陷1.2cm×1.2cm，眼窩凹陷，哭時(shí)淚少，皮膚彈性差（提起后恢復(fù)時(shí)間約3秒），口唇干燥，四肢稍涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒。心肺無異常，腹軟，腸鳴音活躍。糞常規(guī)：脂肪球（++），白細(xì)胞0-2/HP，紅細(xì)胞（-）。血生化：Na?134mmol/L，K?3.2mmol/L，HCO??16mmol/L。問題：1.該患兒腹瀉的病因及脫水程度、性質(zhì)？（6分）2.寫出第一天補(bǔ)液方案（包括總量、張力、速度）。（8分）3.飲食管理要點(diǎn)。（6分）答案：1.病因：考慮為輪狀病毒腸炎（蛋花湯樣便、秋冬季節(jié)好發(fā)，糞常規(guī)無大量白細(xì)胞），輔食添加不當(dāng)可能為誘因。脫水程度：中度脫水（精神萎靡、前囟及眼窩凹陷、皮膚彈性差、尿量明顯減少）；脫水性質(zhì)：等滲性脫水（血鈉134mmol/L在130-150mmol/L之間）；合并代謝性酸中毒（HCO??16mmol/L＜18mmol/L）及低鉀血癥（K?3.2mmol/L＜3.5mmol/L）。2.第一天補(bǔ)液方案：①總量：中度脫水按120-150ml/kg計(jì)算，該患兒8kg，總量約1000-1200ml（取1100ml）。②補(bǔ)液張力：等滲性脫水用1/2張含鈉液（如2:3:1液：2份0.9%NaCl，3份5%葡萄糖，1份1.4%碳酸氫鈉）。③補(bǔ)液速度：先補(bǔ)累積損失量（約50-100ml/kg，取80ml/kg×8kg=640ml），前8小時(shí)輸入（約80ml/h）；剩余460ml為繼續(xù)損失量（約10-40ml/kg）和生理需要量（約60-80ml/kg），后16小時(shí)輸入（約29ml/h）。④糾正酸中毒：通過補(bǔ)充累積損失量中的堿性液（1.4%碳酸氫鈉）可部分糾正，無需額外補(bǔ)堿；⑤補(bǔ)鉀：見尿后補(bǔ)鉀（10%氯化鉀1.5-3ml/kg，稀釋成0.15%-0.3%濃度，滴注時(shí)間＞6-8小時(shí)）。3.飲食管理要點(diǎn)：①繼續(xù)喂養(yǎng)，暫停新輔食，減少高脂、高糖食物；②母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食；③人工喂養(yǎng)兒可喂稀釋牛奶（1:1或2:1）或低乳糖配方奶；④嘔吐緩解后逐步恢復(fù)正常飲食（從米湯、粥等易消化食物開始，逐漸過渡）；⑤避免禁食（≥6小時(shí)），以免加重營養(yǎng)不良。案例3：患兒男，4歲，因“發(fā)熱9天，皮疹5天”入院。9天前無誘因發(fā)熱，T39-40℃，口服“頭孢克肟”5天無效。5天前軀干出現(xiàn)紅色斑丘疹，無瘙癢。查體：T39.5℃，P120次/分，R24次/分，BP95/60mmHg。雙側(cè)球結(jié)膜充血（無分泌物），口唇干燥皸裂，草莓舌（舌乳頭突出充血），咽部充血，扁桃體無腫大。頸部可觸及2個(gè)1.5cm×1cm淋巴結(jié)（質(zhì)韌、無壓痛）。軀干見散在紅色斑疹，壓之褪色。手足皮膚硬性水腫（指趾端明顯），無脫屑。心肺腹無異常。輔助檢查：WBC22×10?/L，N0.88，L0.12，Hb110g/L，PLT650×10?/L，CRP120mg/L，ESR60mm/h。心臟超聲：左冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑3.5mm（正常＜3mm），右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑2.8mm。問題：1.最可能的診斷及診斷依據(jù)？（8分）2.需與哪些疾病鑒別？（6分）3.寫出主要治療措施。（6分）答案：1.診斷：川崎?。ú煌耆?？不，已滿足標(biāo)準(zhǔn)），合并冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。診斷依據(jù)：①發(fā)熱＞5天（9天）；②雙側(cè)球結(jié)膜充血（無分泌物）；③口腔改變（口唇皸裂、草莓舌）；④手足硬性水腫；⑤頸部淋巴結(jié)腫大（＞1.5cm）；⑥實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，CRP、ESR升高，PLT顯著升高（病后2-3周達(dá)高峰）；⑦心臟超聲示冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（左冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑3.5mm，＞3mm或＞患兒年齡、體表面積的97百分位）。2.鑒別診斷：①猩紅熱：發(fā)熱1-2天出疹，皮疹為彌漫充血性針尖大小丘疹，有口周蒼白圈、帕氏線，咽拭子鏈球菌陽性，青霉素治療有效；②幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（全身型）：持續(xù)發(fā)熱、皮疹（熱退疹退）、關(guān)節(jié)腫痛，無結(jié)膜充血及口腔改變，類風(fēng)濕因子可陽性；③病毒感染（如EB病毒）：發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大，可伴肝脾大，EB病毒抗體陽性，病程自限性；④藥物疹：有明確用藥史，皮疹瘙癢明顯，無結(jié)膜充血及口腔改變，停藥后緩解。3.治療措施：①靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）：2g/kg單劑靜脈滴注（10-12小時(shí)內(nèi)），發(fā)病10天內(nèi)使用可降低冠狀動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)；②阿司匹林：急性期30-50mg/kg/d（分3-4次），熱退后3天減至3-5mg/kg/d（每日1次），持續(xù)至冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常（通常6-8周）；③抗凝治療：若冠狀動(dòng)脈瘤形成，加用雙嘧達(dá)莫（3-5mg/kg/d）或華法林（監(jiān)測INR）；④對癥支持：退熱（避免使用阿司匹林以外的非甾體抗炎藥）、補(bǔ)液、保持口腔及皮膚清潔；⑤隨訪：每1-3個(gè)月復(fù)查心臟超聲，監(jiān)測冠狀動(dòng)脈變化至正常。案例4：患兒女，5個(gè)月，因“反復(fù)抽搐3次”急診入院。3小時(shí)前無誘因突發(fā)抽搐，表現(xiàn)為意識喪失、雙眼上翻、四肢強(qiáng)直抖動(dòng)，持續(xù)約1分鐘自行緩解。共發(fā)作3次，間隔10-15分鐘。無發(fā)熱、嘔吐。查體：T36.8℃，R30次/分，P120次/分，體重6kg。發(fā)育營養(yǎng)中等，前囟1.0cm×1.0cm，平軟。皮膚無出血點(diǎn)，心肺腹無異常。神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射靈敏，頸軟，克氏征（-），布氏征（-），巴氏征（±）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣1.75mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L），血磷1.8mmol/L（正常1.3-2.1mmol/L），堿性磷酸酶250U/L（正常＜240）。問題：1.最可能的診斷及診斷依據(jù)？（6分）2.需立即采取的急救措施？（6分）3.長期治療方案。（8分）答案：1.診斷：維生素D缺乏性手足搐搦癥（低鈣驚厥）。診斷依據(jù)：①5個(gè)月嬰兒（維生素D缺乏好發(fā)年齡）；②無熱驚厥，反復(fù)發(fā)作，發(fā)作后意識恢復(fù)；③查體前囟未閉，血鈣1.75mmol/L（＜1.75-1.88mmol/L易發(fā)生驚厥）；④血磷正常或稍高，堿性磷酸酶升高（提示維生素D缺乏）。2.急救措施：①止驚：地西泮0.3-0.5mg/kg（最大10mg）緩慢靜脈注射（速度＜1mg/min），或苯巴比妥鈉10-20mg/kg肌內(nèi)注射；②補(bǔ)鈣：10%葡萄糖酸鈣5-10ml加等量10%葡萄糖稀釋后緩慢靜脈注射（＞10分鐘），必要時(shí)6-8小時(shí)重復(fù)；③保持呼吸道通暢：側(cè)臥位