1、2020/6/16,1,老年痛風(fēng)的中西醫(yī)診治,2020/6/16,2,概述,痛風(fēng)（Gout）是一種單鈉尿酸鹽（monosodiumurate，MSU）沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)炎（crystalrelatedarthropathies）。與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇。,2020/6/16,3,概述,痛風(fēng)特指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病，可并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能受損，也常伴發(fā)代謝性綜合征的其他組分如：腹型肥胖、高脂血癥、高血壓、2型糖尿病以及心血管疾病。也即，很多老年病可以出現(xiàn)痛風(fēng)。,2020/6/16,4,概述,原發(fā)性痛風(fēng),

2、繼發(fā)性痛風(fēng),遺傳因素環(huán)境因素,除1%左右由先天性嘌呤代謝酶缺陷引起外，絕大多數(shù)病因不明。,其他疾病（腎臟病、血液病等）服用某些藥物腫瘤放化療,2020/6/16,5,概述,痛風(fēng)見于世界各地區(qū)、各民族、患病率有所差異，在我國的患病率約為0.15%0.67%，較以前有明顯升高。老年人要排外繼發(fā)性痛風(fēng)，長期服藥、代謝等。,2020/6/16,6,臨床觀察發(fā)現(xiàn)，老年痛風(fēng)與年輕患者的痛風(fēng)有所不同，具體表現(xiàn)以下方面的特點(diǎn):,2020/6/16,7,老年痛風(fēng)的特點(diǎn),1.老年人痛風(fēng)常為多關(guān)節(jié)受累;2.老年女性痛風(fēng)發(fā)病率升高;3.老年人痛風(fēng)常累及雙手小關(guān)節(jié);4.老年人痛風(fēng)容易在疾病早期形成結(jié)節(jié)瘤（痛風(fēng)石），常在

3、不典型部位。,2020/6/16,8,老年人痛風(fēng)與典型痛風(fēng)的鑒別點(diǎn),2020/6/16,9,老年人痛風(fēng)特點(diǎn)解析,(1)多關(guān)節(jié)痛風(fēng)(polyarticulargout):60歲以上發(fā)作的痛風(fēng)有50%的患者表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)起病，遠(yuǎn)高于中年發(fā)病者。老年人痛風(fēng)表現(xiàn)的多關(guān)節(jié)受累是由多因素造成的，老年人除具有多關(guān)節(jié)發(fā)病的趨勢(shì)以外，很多患者還同時(shí)患有其他慢性疾病，如腎功能不全；或同時(shí)服用其他藥物，如小劑量阿司匹林或利尿劑。,2020/6/16,10,多關(guān)節(jié)痛風(fēng)(polyarticulargout),許多未經(jīng)治療的慢性痛風(fēng)患者可發(fā)展為慢性多關(guān)節(jié)炎，并具有很多慢性炎癥的表現(xiàn)，不易與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別。對(duì)這類患者追問病

4、史通常很難知道具體的發(fā)病時(shí)間，甚至不能確認(rèn)以往是否有間斷的急性關(guān)節(jié)炎或足痛風(fēng)發(fā)作。,2020/6/16,11,多關(guān)節(jié)痛風(fēng)(polyarticulargout),另外，表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)發(fā)病的痛風(fēng)患者常較單關(guān)節(jié)發(fā)作者年齡大，平均為60-64歲，其中10%一39%的患者有多關(guān)節(jié)發(fā)病的病史。,2020/6/16,12,老年痛風(fēng)特點(diǎn)解析,(2)女性發(fā)病增加:老年發(fā)作的痛風(fēng)中女性比例明顯增加，尤其是那些老年以后才發(fā)病的痛風(fēng)患者。約85%的女性患者痛風(fēng)發(fā)作于絕經(jīng)以后。,2020/6/16,13,女性發(fā)病增加,綜合眾多的研究發(fā)現(xiàn)，女性痛風(fēng)發(fā)作的年齡較之男性平均大10歲，但發(fā)作時(shí)間較短。60歲以上發(fā)作的痛風(fēng)女性約占

5、50%一60%，而80歲以上發(fā)作的痛風(fēng)，則絕大多數(shù)為女性。,2020/6/16,14,老年痛風(fēng)特點(diǎn)解析,(3)雙手小關(guān)節(jié)受累:近年來，逐漸發(fā)現(xiàn)老年痛風(fēng)常累及小關(guān)節(jié)，尤如在骨關(guān)節(jié)炎中，老年患者常見雙手近端指間關(guān)節(jié)(PIP)以及遠(yuǎn)端指尖關(guān)節(jié)(DIP)受累，尤其是女性患者。PIP受累的患者多有服用利尿劑的病史。,2020/6/16,15,雙手小關(guān)節(jié)受累,Simkin首次對(duì)DIP事先有骨關(guān)節(jié)炎的患者同時(shí)發(fā)作痛風(fēng)進(jìn)行了有說服力的報(bào)道，他報(bào)道了5例患者(女性4例，男性1例，年齡67.77歲)，在已有骨關(guān)節(jié)炎的DIP出現(xiàn)急性痛風(fēng)發(fā)作，受累關(guān)節(jié)檢出尿酸鹽結(jié)晶。這些患者多數(shù)既往有痛風(fēng)發(fā)作病史，而且在受累關(guān)節(jié)及其

6、他部位有明顯的痛風(fēng)石結(jié)晶。,2020/6/16,16,老年痛風(fēng)特點(diǎn)解析,(4)早期非典型的痛風(fēng)石痛風(fēng):老年痛風(fēng)患者，尤其是女性患者，疾病早期常在不典型的位置形成痛風(fēng)石。,2020/6/16,17,早期非典型的痛風(fēng)石痛風(fēng),一項(xiàng)研究指出，即便女性患者的痛風(fēng)病程短，以往發(fā)作少，其痛風(fēng)石的形成仍高于男性(為44%對(duì)8%)。其中部分患者既往無痛風(fēng)發(fā)作而直接出現(xiàn)手的痛風(fēng)石。這種在無痛風(fēng)發(fā)作史的前提下短期(約1年的時(shí)間)出現(xiàn)手關(guān)節(jié)痛風(fēng)石的報(bào)道日益增加。另一項(xiàng)研究顯示，27%的絕經(jīng)后痛風(fēng)發(fā)作的婦女可形成痛風(fēng)石，其中70%沉積在手指，未發(fā)現(xiàn)肘部沉積。,2020/6/16,18,老年痛風(fēng)特點(diǎn)解析,(5)與利尿劑的

7、關(guān)系增加:老年人痛風(fēng)的發(fā)作與使用利尿劑和腎功能不全的相關(guān)性增加。75%以上的老年痛風(fēng)患者同時(shí)使用利尿劑，其中女性患者更高達(dá)95%-100%。,2020/6/16,19,老年痛風(fēng)與用利尿劑有關(guān),一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)2年使用噻嗪類藥物抗高血壓治療的患者，較之使用非噻嗪類藥物降血壓的患者需要抗痛風(fēng)治療的比例增加2倍。老年痛風(fēng)與飲酒的相關(guān)性減低，尤其是老年婦女。大多數(shù)的老年痛風(fēng)患者存在腎功能不全，由于缺乏與其他情況下老年人的比較，尚不清楚腎功能不全與痛風(fēng)有何特定關(guān)系，還是腎功能不全僅反應(yīng)老年人的腎臟功能普遍下降的趨勢(shì)。,2020/6/16,20,老年人痛風(fēng)與典型痛風(fēng)的鑒別點(diǎn),2020/6/16,2

8、1,痛風(fēng),2020/6/16,22,2020/6/16,23,2020/6/16,24,流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療,2020/6/16,25,男性多見（5-10倍），高峰年齡在50歲左右女性多發(fā)生在絕經(jīng)期后,流行病學(xué),2020/6/16,26,流行病學(xué),痛風(fēng)的發(fā)病率與總體人群的高尿酸血癥的比率相平行，青春期以后男性的血尿酸鹽水平可升高1一2mg/dl，而女性要到絕經(jīng)后血尿酸鹽水平才開始升高。多數(shù)血尿酸增高的患者并無痛風(fēng)發(fā)作，但高尿酸血癥卻明顯的增加痛風(fēng)發(fā)作的危險(xiǎn)性。,2020/6/16,27,超聲示無癥狀高尿酸血癥者的關(guān)節(jié)和肌腱有晶體沉積與血尿酸正常者相比，高尿酸血癥者出現(xiàn)髕骨肌腱端病變

9、(12%對(duì)2.9%;P=0.01)和痛風(fēng)結(jié)節(jié)(6%對(duì)0;P=0.01)和跟腱的肌腱端病變(15%對(duì)1.9%;P=0.0007)的概率更高。8個(gè)高尿酸血癥者關(guān)節(jié)內(nèi)可見痛風(fēng)石，而正常血尿酸者中均無痛風(fēng)石(P=0.003)。,2020/6/16,28,Thesedatademonstratethatmorphostructuralchangessuggestiveofgoutyarthritisinducedbychronichyperuricemiafrequentlyoccurinbothintraandextra-articularstructuresofclinicallyasymptoma

10、ticindividuals在無癥狀高尿酸血癥患者中，提示長期高尿酸血癥者誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的形態(tài)結(jié)構(gòu)學(xué)改變不僅存在于關(guān)節(jié)內(nèi)，也存在于關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)。引自：ArthritisResearch&Therapy2011,13:R4doi:10.1186/ar3223ABSTRACT,2020/6/16,29,高尿酸血癥患病率變化趨勢(shì),（患病率%）,方圻等：中華內(nèi)科雜志22：434杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志1998；2（2）,2020/6/16,30,高尿酸血癥與年齡北京地區(qū)人群危險(xiǎn)因素抽樣調(diào)查結(jié)果（年齡：25-64歲）,患病率（%）,年齡,2020/6/16,31,流行病學(xué),一般地講，痛風(fēng)是一種中年以上人

11、群常見的疾病，男性的發(fā)病高峰年齡為40-60歲，女性為60-80歲，實(shí)際上，痛風(fēng)在老年的發(fā)病率明顯增高。國外資料顯示，痛風(fēng)的年發(fā)病率為1/千人一3/千人，女性發(fā)病則遠(yuǎn)低于此。,2020/6/16,32,流行病學(xué),在普通人群，自我發(fā)現(xiàn)的痛風(fēng)男性為0.7%一1.4%，女性為0.5%一0.6%，而在65歲以上男性，以上比例男性增至4.4%一5.2%，女性亦高達(dá)1.8%一2.0%。包括老年人群在內(nèi)的絕大多數(shù)痛風(fēng)患者都是男性，而在60歲以后發(fā)病的痛風(fēng)患者，則男女比例大致相同，80歲以后發(fā)病的痛風(fēng)則似乎以女性多見。,2020/6/16,33,流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療,2020/6/16,34,尿酸

12、：嘌呤核苷酸的分解代謝產(chǎn)物人體尿酸的來源：外源性20%：富含嘌呤或核蛋白的食物內(nèi)源性80%：氨基酸、核苷酸等代謝產(chǎn)物,2020/6/16,35,尿酸的排泄,2020/6/16,36,腎臟對(duì)尿酸的排泄,2020/6/16,37,痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制,血尿酸急劇波動(dòng)血尿酸突然：尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀尿酸鹽；血尿酸突然：痛風(fēng)石溶解，釋放出不溶性針狀結(jié)晶。尿酸鹽結(jié)晶趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子和水解酶炎癥急性發(fā)作。,2020/6/16,38,痛風(fēng)誘因,飲食習(xí)慣：飲食無度、饑餓、酗酒和高嘌呤飲食等勞累、創(chuàng)傷與手術(shù)等藥物：噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、維生素B12、環(huán)孢菌素A、胰島素、青霉素、抗癆藥等,2020/6

13、/16,39,流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療,2020/6/16,40,臨床表現(xiàn),痛風(fēng)前期（無癥狀高尿酸血癥期）急性期（痛風(fēng)）慢性期常伴冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外,2020/6/16,41,痛風(fēng)前期（無癥狀高尿酸血癥）尿酸水平痛風(fēng)發(fā)病率9.08.0%7.08.90.5%420mol/L（416.15mol/L）滑液、痛風(fēng)結(jié)節(jié)抽吸物：尿酸鹽結(jié)晶,2020/6/16,57,2020/6/16,58,痛風(fēng),2020/6/16,59,痛風(fēng),2020/6/16,60,X線檢查,軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積,2020/6/16,61,Msu

14、結(jié)晶沉積造成關(guān)節(jié)軟骨破壞，出現(xiàn)偏心性圓形或卵圓形性變，甚至，呈蟲噬樣、穿鑿樣缺損，邊界較清。,2020/6/16,62,痛風(fēng),2020/6/16,63,超聲波檢查,可發(fā)現(xiàn)受累關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍軟組織的痛風(fēng)石、鈣質(zhì)沉積等。超聲下出現(xiàn)腎髓質(zhì)特別是錐體乳頭部散在強(qiáng)回聲光點(diǎn)，則提示尿酸鹽腎病，也可發(fā)現(xiàn)X下不顯影的尿酸性尿路結(jié)石。超聲波檢查壞可診斷痛風(fēng)患者經(jīng)常伴發(fā)的脂肪肝。,2020/6/16,64,流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療,2020/6/16,65,診斷,具備以下三項(xiàng)中一項(xiàng)者可以確診關(guān)節(jié)液有尿酸鹽結(jié)晶痛風(fēng)石典型的臨床表現(xiàn),2020/6/16,66,1977年A

15、CR急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)（6/12）,1.1次以上急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作2.炎癥表現(xiàn)在1日內(nèi)達(dá)高峰3.單關(guān)節(jié)炎4.關(guān)節(jié)發(fā)紅5.第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛6.累及第一跖趾關(guān)節(jié)的單側(cè)發(fā)作7.單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累8.可疑痛風(fēng)石9.高尿酸血癥10.X線，關(guān)節(jié)內(nèi)不對(duì)稱性腫脹11.X線，骨皮質(zhì)下囊變不伴骨糜爛12.關(guān)節(jié)液無菌生長,2020/6/16,67,痛風(fēng)診斷,具備以下三項(xiàng)者亦可確診典型急性發(fā)作單關(guān)節(jié)炎之后有一無癥狀間歇期持續(xù)的高尿酸血癥用秋水仙堿治療關(guān)節(jié)炎可迅速緩解,2020/6/16,68,血尿酸水平,男性（3.5-7.0mg/dl）416mol/L(7.0mg/dl)女性(2.5-6.0mg/dl)357mol/L

16、(6.0mg/dl)血中單鈉尿酸鹽（MSU）的最大飽和量約為7mg/dl1mg/dl=59.45mol/L,2020/6/16,69,流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療,2020/6/16,70,治療的目標(biāo)和原則,1.迅速有效地緩解和消除急性發(fā)作癥狀2.預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)3.糾正高尿酸血癥4.治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病,2020/6/16,71,痛風(fēng)的最佳治療方案應(yīng)包括非藥物治療和藥物治療兩方面。必要時(shí)可選擇剔除痛風(fēng)石、對(duì)殘毀關(guān)節(jié)進(jìn)行矯形的手術(shù)治療，以提高生活質(zhì)量。,2020/6/16,72,非藥物治療,1、改善生活方式:2006年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟關(guān)于痛風(fēng)防治建議中，強(qiáng)調(diào)生活方式改變是治療高尿酸血癥的

17、核心，包括健康飲食、戒煙、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和控制體重。已有痛風(fēng)、高尿酸血癥、有代謝性心血管危險(xiǎn)因素及中老年人群，飲食應(yīng)以低嘌呤食物為主，嚴(yán)格控制肉類、海鮮和動(dòng)物內(nèi)臟等丙類食物的攝入，中等量減少乙類食物攝入，進(jìn)食以甲類食物為主。,2020/6/16,73,100克食物的嘌呤含量,(1)甲類（5-15mg）:除乙類以外的各種谷物和各種蔬菜，糖類，果汁類，乳類，蛋類，乳酪，茶，咖啡，巧克力，干果，紅酒(2)乙類（50-150mg）:肉類，熏火腿，肉汁，魚類，貝殼類，麥片，面包，粗糧，蘆筍，菜花，菠菜，蘑菇，四季豆，青豆，豌豆，菜豆，黃豆類，豆腐(3)丙類（150-1000mg）:動(dòng)物內(nèi)臟，濃肉汁，鳳尾魚，沙

18、丁魚，啤酒,2020/6/16,74,2、積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素:2006年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟關(guān)于痛風(fēng)防治建議中強(qiáng)調(diào)，積極控制與高尿酸血癥相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應(yīng)作為高尿酸血癥治療的重要組成部分。,2020/6/16,75,3、高尿酸血癥患者避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物：如利尿劑（尤其噻嗪類）、糖皮質(zhì)激素、胰島素、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。對(duì)于需服用利尿劑且合并高尿酸血癥的患者，避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑，同時(shí)堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對(duì)于高血壓合并高尿酸血癥患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。,2020

19、/6/16,76,藥物治療,2020/6/16,77,治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,秋水仙堿：越來越少用治療劑量接近胃腸反應(yīng)劑量，0.5mg/2小時(shí)，總量8mg，18小時(shí)左右起效。骨髓抑制、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)損傷。NSAIDs：起效快，有一定副作用。皮質(zhì)激素：不能耐受NSAIDS、秋水仙堿或腎功能不全者強(qiáng)的松30-50mg/d，5-7天遞減完；肌注長效激素；關(guān)節(jié)腔注射,2020/6/16,78,2020/6/16,79,治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎注意,癥狀未完全緩解前毋使用改變血尿酸藥物延緩關(guān)節(jié)炎時(shí)間引起新的發(fā)作,2020/6/16,80,預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作,糾正高尿酸血癥前開始NSAIDs：起效快，有一定副作

20、用秋水仙堿：0.5mg1-2次/d，3-6月,2020/6/16,81,去除痛風(fēng)發(fā)作的誘因,飲食習(xí)慣：飲食無度、饑餓、酗酒和高嘌呤飲食等勞累、創(chuàng)傷與手術(shù)等藥物：噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、維生素B12、環(huán)孢菌素A、胰島素、青霉素、抗癆藥等,2020/6/16,82,糾正高尿酸血癥,減少生成促進(jìn)排泄,2020/6/16,83,減少生成,很多方面可使尿酸生成增加，但可逆轉(zhuǎn)的主要包括：高嘌呤食物（動(dòng)物內(nèi)臟，海產(chǎn)品，蘑菇等）食物對(duì)血尿酸的貢獻(xiàn)20ml/min，BUN（血尿素氮）14.2mmol/L(40mg/dl)無腎石？,苯溴馬?。⒓永桑?2020/6/16,89,立加利仙作用部位,2020/6/

21、16,90,降尿酸藥物服用方法,發(fā)作控制后3-5日使用小劑量開始7-10日漸加量，以免誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作,2020/6/16,91,促排藥物的潛在危害,尿酸鹽在腎間質(zhì)和尿道沉積用前堿化尿液并多飲水,2020/6/16,92,治療誤區(qū)：,不治療，痛風(fēng)復(fù)發(fā)的時(shí)間約6個(gè)月，痛風(fēng)石復(fù)發(fā)的時(shí)間約3年,僅進(jìn)行短期治療,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作間隔時(shí)間,2020/6/16,93,治療失敗的原因,繼續(xù)飲酒、肥胖、使用利尿劑（和用ACEI類藥物）無上述情況：苯溴馬隆別嘌呤醇痛風(fēng)石一般腎?。杭哟蟠倥潘幬锿达L(fēng)石嚴(yán)重腎病：對(duì)癥治療,2020/6/16,94,并發(fā)癥與伴發(fā)病,并發(fā)癥高尿酸腎病、腎結(jié)石、急性腎梗塞及尿毒癥伴發(fā)病高

22、脂血癥、高血壓病、冠心病、腦梗塞、糖尿病、脂肪肝等高尿酸血癥是冠心病患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因子,2020/6/16,95,預(yù)后,目前尚不能根治，需維持治療高尿酸血癥發(fā)展成尿毒癥時(shí)，其死亡率約為25%易伴發(fā)心腦疾病，其死亡率約占70%,2020/6/16,96,中醫(yī)辨證施治,2020/6/16,97,中醫(yī)學(xué)中也有“痛風(fēng)”之名，金元時(shí)代東垣十書、丹溪心法等將痹證中的痛痹、或痛痹與行痹并列稱之為痛風(fēng)，或白虎歷節(jié)風(fēng)。,2020/6/16,98,病因病機(jī),內(nèi)因,外因,誘因,痛風(fēng),2020/6/16,99,內(nèi)因,稟賦不足，肝腎虧損，精血不足則筋骨經(jīng)脈失養(yǎng)，或腎司二便功能失調(diào)，濕濁內(nèi)聚，流住關(guān)節(jié)、肌肉，閉阻

23、經(jīng)脈，均可形成痹痛；稟賦不足，陰陽失衡則累及其他臟腑，主要累及于脾，使之運(yùn)化失調(diào)，尤是對(duì)厚味、酒食運(yùn)化不及，致痰濁內(nèi)生，凝滯于關(guān)節(jié)，或化源不足，氣血無以充養(yǎng)關(guān)節(jié)經(jīng)脈，亦可導(dǎo)致痹病。,2020/6/16,100,正氣虧虛，可素體虛弱，亦可由其他疾病內(nèi)耗，產(chǎn)后氣血不足，或勞倦、飲食、情志所傷，或過服某些化學(xué)藥品內(nèi)傷元?dú)馑?。正氣虧虛，一則筋骨經(jīng)脈失養(yǎng)，二則無力抵御外邪。以上內(nèi)因，再遇外因和誘因相加，則經(jīng)脈閉阻，氣血運(yùn)行不暢而發(fā)為本病。,2020/6/16,101,外因,感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪。由于居處卑濕，勞作環(huán)境濕冷，或水中作業(yè)，或冒雨涉水，或陰雨、暑濕天氣纏綿，或汗出當(dāng)風(fēng)、汗出入水中等原因，在

24、正氣不足，衛(wèi)外不固之時(shí)，風(fēng)寒濕邪，或風(fēng)濕之邪，或寒濕之邪，或風(fēng)濕熱邪，或濕熱之邪，即可入侵人體經(jīng)脈，留著于肢體、筋骨、關(guān)節(jié)之間，閉阻不通，發(fā)為本病。,2020/6/16,102,誘因,主要是在正虛邪侵，或邪滯經(jīng)脈之時(shí)，復(fù)加過度勞累，七情所傷，內(nèi)耗正氣或飲食不節(jié)，酣酒厚味，損傷脾胃，內(nèi)生痰濁愈甚；或復(fù)感外傷，或手術(shù)，或關(guān)節(jié)損傷等，均可加重經(jīng)脈痹阻，氣血運(yùn)行不暢而誘發(fā)本病。,2020/6/16,103,病因病機(jī),本病的病機(jī)主要是先天不足，正氣虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)；或濕濁排泄緩少，流滯經(jīng)脈；或脾運(yùn)失司，痰濁凝滯關(guān)節(jié)，或感受外邪，邪痹經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢。均致關(guān)節(jié)、筋骨、肌肉疼痛、腫脹、紅熱、麻木、重著，屈伸

25、不利而形成本病。久病不愈則血脈瘀阻，津液凝聚，痰濁瘀血閉阻經(jīng)絡(luò)而關(guān)節(jié)腫大、畸形、僵硬、關(guān)節(jié)周圍瘀斑、結(jié)節(jié)，并且內(nèi)損臟腑，可并發(fā)有關(guān)臟腑病證，則病情復(fù)雜而嚴(yán)重。,2020/6/16,104,病因病機(jī),病位初期表現(xiàn)在肢體、關(guān)節(jié)之經(jīng)脈，繼則侵蝕筋骨，內(nèi)損臟腑。其實(shí)，本病在出現(xiàn)癥狀之前，即有先天肝腎不足和脾運(yùn)失司，不可忽略。性質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí)，以肝腎虧虛，脾運(yùn)失調(diào)為本，后及他臟，以風(fēng)寒濕熱、痰濁、瘀血閉阻經(jīng)脈為標(biāo)。,2020/6/16,105,(二)中醫(yī)治療方案1.內(nèi)治法：辨證論治(1)急性期濕熱蘊(yùn)結(jié)證內(nèi)寒外熱證(2)間歇期（脾虛濕阻證）(3)慢性期寒濕痹阻證痰瘀痹阻證肝腎虧虛證2.外治法3.非藥物療法4

26、.中醫(yī)藥內(nèi)外合治,1.飲食控制2.避免誘因3.防治伴發(fā)疾病4.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療5.無癥狀高尿酸血癥的治療,中醫(yī)治療方案,一般治療,01,02,治療,2020/6/16,106,一般治療,(一)一般治療1.飲食控制：應(yīng)采用低熱能膳食，避免高嘌呤食物，保持理想體重。含嘌呤較多的食物主要包括動(dòng)物內(nèi)臟、沙丁魚、蛤、蠔等海味及濃肉湯，其次為魚蝦類、肉類、豌豆等，而各種谷類制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、雞蛋等含嘌呤最少。嚴(yán)格戒飲各種酒類，每日飲水應(yīng)在2000ml以上。,2020/6/16,107,一般治療,2.避免誘因：避免暴食酗酒、受涼受潮、過度疲勞、精神緊張，穿鞋要舒適、防止關(guān)節(jié)損傷、慎用影響

27、尿酸排泄的藥物，如某些利尿劑、小劑量阿司匹林等。,2020/6/16,108,分型施治,2020/6/16,109,濕熱蘊(yùn)結(jié)證,癥狀：局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛，發(fā)病急驟，病及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)，多兼有發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴、煩悶不安或頭痛汗出，小便短黃，舌紅苔黃,或黃膩，脈弦滑數(shù)。治法：清熱除濕、祛風(fēng)通絡(luò)。,2020/6/16,110,濕熱蘊(yùn)結(jié)證,方藥：竹葉石膏湯或四妙散竹葉石膏湯：淡竹葉10g，生石膏30g，知母10g，沙參30g，麥冬15g，法夏15g，海桐皮10g，海風(fēng)藤10g，透骨草10g，羊藿15g，薏苡仁15g，獨(dú)活15g，甘草10g。四妙散：蒼術(shù)15g，黃柏20g，苡仁15g，牛膝15g，獨(dú)活15

28、g，防己15g，威靈仙10g，土茯苓30g，蠶沙10g，甘草6g。,2020/6/16,111,濕熱蘊(yùn)結(jié)證,中成藥：二妙丸、三妙丸、四妙丸。,2020/6/16,112,內(nèi)寒外熱證,癥狀：關(guān)節(jié)疼痛，局部觸之發(fā)熱，但自覺畏寒，全身熱象不顯，舌苔或白或黃，或黃白相間，脈弦數(shù)。治法：寒熱分消，內(nèi)外合治。內(nèi)治散寒除濕，溫通經(jīng)絡(luò)；外用清熱解毒、散結(jié)消腫。,2020/6/16,113,內(nèi)寒外熱證,方藥：內(nèi)服黃芪防己湯黃芪30g防己10g桂枝10g白術(shù)15g茯苓15g細(xì)辛6g川芎15g羌活10g獨(dú)活10g秦艽10g懷牛膝10g海桐皮10g海風(fēng)藤10g生姜15g大棗10g甘草6g,2020/6/16,114,

29、內(nèi)寒外熱證,外用苦參黃柏湯外泡洗，苦參黃柏湯：苦參30g，黃柏30g，土茯苓20g，大黃20g，虎杖20g，刺蒺藜20g，皂刺20g，淮牛膝15g，苡仁15g，海桐皮10g，海風(fēng)藤10g。,2020/6/16,115,中成藥：院內(nèi)痛風(fēng)消顆粒.,2020/6/16,116,間歇期（脾虛濕阻證）,無癥狀期，或僅有輕微的關(guān)節(jié)癥狀，或高尿酸血癥，或見身困倦怠，頭昏頭暈，腰膝酸痛，納食減少，脘腹脹悶，舌質(zhì)淡胖或舌尖紅，苔白或黃厚膩，脈細(xì)或弦滑等。治法：健脾化痰、滲濕通絡(luò)。,2020/6/16,117,間歇期（脾虛濕阻證）,方藥：七君湯三七6g（研磨服）茯苓15g白術(shù)15g土茯苓15g天竺黃15g滑石18

30、g薏苡仁25g金錢草15g玉米須15g,2020/6/16,118,寒濕痹阻證,癥狀：關(guān)節(jié)疼痛，腫脹不甚，局部不熱，痛有定處，屈伸不利，或見皮下結(jié)節(jié)或痛風(fēng)石，肌膚麻木不仁，舌苔薄白或白膩，脈弦或濡緩。治法：溫經(jīng)散寒，除濕通絡(luò)。,2020/6/16,119,寒濕痹阻證,方藥：黃芪防己湯黃芪30g防己10g桂枝15g細(xì)辛5g當(dāng)歸12g獨(dú)活10g羌活10g白術(shù)10g防風(fēng)10g羊藿15g苡仁20g甘草3g,2020/6/16,120,寒濕痹阻證,加減：寒甚者，加附片30g（先煎3小時(shí)），或改用附子桂枝湯；濕邪偏甚者，加木瓜15g，萆薢15g；皮下結(jié)節(jié)或痛風(fēng)石，加天南星15g，金錢草20g，炮山甲10g

31、（研末服）。中成藥：痛風(fēng)消顆粒。,2020/6/16,121,痰瘀痹阻證,癥狀：關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，日久不愈，時(shí)輕時(shí)重，或呈刺痛，固定不移，關(guān)節(jié)腫大，甚至強(qiáng)直畸形，屈伸不利，皮下結(jié)節(jié)，或皮色紫暗，脈弦或沉澀。治法：活血祛瘀，化痰通絡(luò)。,2020/6/16,122,痰瘀痹阻證,加減：皮下結(jié)節(jié)，加天南星15g，白芥子10g；關(guān)節(jié)疼痛甚，加乳香10g，沒藥10g，全蝎5g；腫痛甚，加土茯苓15g，滑石15g，防己15g；久病體虛者，加黨參30g，黃芪30g。,2020/6/16,123,肝腎虧虛證,癥狀：關(guān)節(jié)疼痛，反復(fù)發(fā)作，日久不愈，時(shí)輕時(shí)重或游走不定，甚或關(guān)節(jié)變形，屈伸不利，腰膝酸痛或足跟疼痛，神疲乏力，舌淡苔白，脈滑細(xì)。治法：益腎養(yǎng)肝，活絡(luò)止痛。,2020/6/16,124,肝腎虧虛證,方藥：獨(dú)活寄生湯加味獨(dú)活15g桑寄生15g秦艽10g防風(fēng)15g川芎15g當(dāng)歸20g桂枝20g杭芍15g生地20g淮牛膝15g杜仲15g黨參30g淫羊藿15g苡仁15g生姜15g大棗10g甘草10g,2020/6/16,125,肝腎虧虛證,陰虛者