1、氣管切開(kāi)術(shù)的適應(yīng)癥有哪些? 【耳鼻喉專(zhuān)業(yè)討論版】(1) 預(yù)防性：對(duì)可能出現(xiàn)呼吸道梗阻或下呼吸道分泌物阻塞的疾病，氣管切開(kāi)做為輔助治療方法。神經(jīng)系統(tǒng)病，由于病變侵及呼吸中樞，使呼吸反射障礙而出現(xiàn)呼吸困難。如傳染性多發(fā)性神經(jīng)炎、延髓型脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無(wú)力、腦血管疾病等。各種原因的昏迷如顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤，氣管切開(kāi)術(shù)可防止或解除因咳嗽機(jī)能及吞咽機(jī)能抑制及喉痙攣引起的呼吸道阻塞 醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)收集整理 。做頭部某些手術(shù)時(shí)，為保持術(shù)后呼吸道通暢，術(shù)前可施行氣管切開(kāi)術(shù)。胸部或腹部大手術(shù)后，重病年老體弱病人，因咳嗽機(jī)制差，易致下呼吸道分泌物阻塞，早期氣管切開(kāi)以預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。不能經(jīng)口插管者，可經(jīng)氣管插

2、管麻醉。 (2)治療性：喉梗阻。下呼吸道分泌物阻塞者。某些下呼吸道異物，可經(jīng)氣管切開(kāi)處取氣管切開(kāi)并發(fā)呼吸道梗阻的原因及對(duì)策(2)1 氣管內(nèi)套管阻塞1.1原因及緊急處理氣管內(nèi)套管可被痰痂、血痂或其他異物阻塞，病人均出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺，氣道阻力高，吸痰管下入受阻，檢查氣管內(nèi)套管均被痰痂阻塞。經(jīng)換同等型號(hào)的消毒內(nèi)套管后氣道恢復(fù)通暢。痰痂形成的原因是病人肺部感染重，呼吸道分 泌物且膿稠，氣管切開(kāi)后呼吸道水分丟失增加可達(dá)800 ml/d，若濕化不充分，易造成痰液 干燥易結(jié)痂。1.2預(yù)防措施。(1)病室內(nèi)備用合適的消毒內(nèi)套管，以防緊急情況下置入不合適 的內(nèi)套管而影響機(jī)械通氣病人通氣或因來(lái)不及消毒而造成呼吸

3、道感染。(2)加強(qiáng)氣道濕化。氣管導(dǎo)管口用兩層濕紗布覆蓋，增加吸入氣體濕度，并間斷滴入濕化液，每次2，3 ml或在氣管導(dǎo)管口覆蓋層紗布并固定之，將滴入針頭別在紗布上，以每分鐘0.20.4 ml,24 h 250300 ml的速度滴入濕化液，其濕化效果較常規(guī)濕化法好。對(duì)機(jī)械通氣病人應(yīng)開(kāi)啟電熱濕化器，并及時(shí)添加濕化液，濕化液選用無(wú)菌蒸餾水，濕化溫度控制在2832 ；對(duì)痰液粘稠病人還可配用霧化器，將裝有藥液的藥 杯與呼吸機(jī)上的霧化裝置和呼吸機(jī)管道相連，開(kāi)啟后隨呼吸機(jī)送氣達(dá)到稀釋痰液、控制氣道感染的作用。(3)定時(shí)翻身、叩背，正確吸痰，保持呼吸道通暢，并注意觀(guān)察 痰液的量、顏色、氣味和粘稠度，根據(jù)痰液性

4、質(zhì)配制濕化痰。2氣管套管脫出或旋轉(zhuǎn)2.1原因及緊急處理。氣管套管可因?qū)Ч芟祹Ч潭ㄌ?，病人煩躁不合作，劇烈咳嗽或術(shù)后皮下氣腫逐漸加重；支撐呼吸機(jī)管道的支架調(diào)節(jié)不當(dāng)?shù)仍蛎摮龌蛐D(zhuǎn)。氣管套管脫出需更 換氣管套管，而氣管套管旋轉(zhuǎn)窒息，則只需將病人平臥，將氣管套管復(fù)位氣道即可恢復(fù)通暢 。2.2預(yù)防措施。(1)對(duì)氣管切開(kāi)病人應(yīng)加強(qiáng)巡視，床旁應(yīng)備無(wú)影燈、氣管切開(kāi)包 。因氣管切開(kāi)后2，3 d內(nèi)尚未形成良好瘺管，如發(fā)生脫管，再次置管較盲目，以上用物是再次置管所必需。(2)氣管切開(kāi)術(shù)后應(yīng)抬高床頭3045度，頭部位置不宜過(guò)高或過(guò)低，給病人翻身時(shí)應(yīng)使其頭、頸、軀干處于同一軸線(xiàn)，防止套管旋轉(zhuǎn)角度太，影響通氣而致窒息

5、。(3)每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定 ，松緊以能容二指為度。隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架，妥善固定呼吸機(jī)管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止?fàn)坷^(guò)度致導(dǎo)管 脫出。(4)神清不合作或煩躁者應(yīng)約束雙上肢，并給予適量鎮(zhèn)靜劑，有統(tǒng)計(jì)證明適當(dāng)鎮(zhèn)靜能 明顯減少非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。2.3氣管套囊滑脫阻塞氣道發(fā)生氣管套囊滑脫，為使用金屬氣管套管進(jìn)行呼吸支持者。是因氣囊固定不緊密，滑脫并移至氣管套管內(nèi)口處，充氣后阻塞氣道。病人出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，取出內(nèi)套管后呼吸困難仍未能改善，氣管套管口無(wú)氣體進(jìn)出，而氣囊放氣后缺氧癥狀反而有所緩解，說(shuō)明并非氣管內(nèi)套管阻塞，而是氣管套囊滑脫阻塞氣道，此時(shí)必須將氣囊放

6、氣，增大吸入氣 潮氣量或吸氧濃度，并配合醫(yī)生立即更換氣管套管。預(yù)防措施：使用必須先檢查氣囊是否 漏氣，并將氣囊固定牢固，防止滑脫，以減少不必要的換管次。3氣管外腫瘤壓迫致氣管切開(kāi)后呼吸道梗阻因病人是食道癌術(shù)后患者，懷疑是食道癌復(fù)發(fā)壓迫氣道影響呼吸，隨即換入7號(hào)氣管插管，病人呼吸狀態(tài)迅速改善。分析其原 因是腫瘤壓迫氣管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成氣管軟化塌陷，而氣管套管長(zhǎng)度有限，內(nèi)徑10 mm，套管長(zhǎng) 度僅80 mm，其支撐范圍小，不能通過(guò)被壓迫段氣道，而氣管插管長(zhǎng)度足以通過(guò) ，從而緩解呼吸道梗阻。4氣道大出血引起窒息4.1原因及緊急處理。氣管切開(kāi)后出血可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。大出血一般為繼發(fā)性的，其原因可能是：

7、(1)傷口感染，使氣管切開(kāi)口周?chē)M織甚至血管發(fā)生糜爛 ，以致大出血；(2)切口過(guò)低，造成右無(wú)名動(dòng)脈暴露，容易損傷動(dòng)脈，造成大出血；(3)套管選用不合適或旋轉(zhuǎn)，使氣管壁受到損傷，影響大血管；(4)不正確吸痰等。遇 到氣道大出血時(shí)，應(yīng)先將氣管插管換入，將氣囊充氣以保持呼吸道通暢， 氣道粘膜血管破裂出血，可用去甲腎上腺素加生理鹽水滴入氣道以利止血；無(wú)名 動(dòng)脈破裂出血必須立即手術(shù)修補(bǔ)出血的血管。4.2預(yù)防措施。大量氣道出血止血困難，應(yīng)以預(yù)防為主。(1)術(shù)前根據(jù)病人年齡、胖瘦選擇合適的氣管套管，最好能備2 套以供更換。病人煩躁時(shí)，應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，以防氣管導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)損傷氣管壁及血管。(2)正確吸痰。首先要掌

8、握好恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)，一般是在床旁聽(tīng)到病人咽喉部有痰鳴音 ；病 人出現(xiàn)咳嗽或呼吸機(jī)氣道壓力升高有報(bào)警；發(fā)現(xiàn)氧飽和度突然下降等情況時(shí)給予吸痰；吸痰 時(shí)應(yīng) 選用外徑不超過(guò)內(nèi)套管內(nèi)徑的1/2、管壁平滑、帶有側(cè)孔的硅膠吸痰管；先將吸痰管插入氣 道超過(guò)內(nèi)套管12 cm，再開(kāi)啟吸痰負(fù)壓，左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，切忌在同一部位長(zhǎng)時(shí)間反復(fù) 提插式吸痰；吸痰負(fù)壓不能過(guò)大，一般在33.340.4 kPa，以防損傷病人氣道粘膜。(3)長(zhǎng)期機(jī)械通氣者，應(yīng)選用高容量、低壓型氣囊式導(dǎo)管，氣囊 充氣以恰不漏氣為宜，并應(yīng)4 6 h放氣1次，每次35 min,以減輕氣囊對(duì)氣道粘膜的壓迫，防止缺血壞死。(4)預(yù)防和積極治療切口感染。每日

9、至少2次消毒氣管切開(kāi)的傷口，開(kāi)口紗應(yīng)做到隨濕隨換 ，若有切口感染應(yīng)增加換藥次數(shù)，并用敏感抗生素稀釋液進(jìn)行氣道滴入，積極控制感染以防 血管壁感染、糜爛所致大出血。氣管切開(kāi)術(shù)氣管切開(kāi)術(shù)（traceotomy）系切開(kāi)頸段氣管，放入金屬氣管套管， 氣管切開(kāi)術(shù)以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見(jiàn)手術(shù)。目前，氣管切開(kāi)有4種方法：氣管切開(kāi)術(shù)；經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)；環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)；微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)(minitracheotomy)。臨床醫(yī)師均應(yīng)掌握這一搶救技能。手術(shù)方法（一）常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)術(shù)前應(yīng)作好充分準(zhǔn)備，除準(zhǔn)備手術(shù)器械外，并應(yīng)備好氧氣、吸引器、 氣管切開(kāi)術(shù)氣管切開(kāi)術(shù)過(guò)程 氣管

10、插管、或氣管鏡，以及各種搶救藥品。對(duì)于小兒，特別是嬰幼兒，術(shù)前先行插管或置入氣管鏡，待呼吸困難緩解后，再作氣管切開(kāi)，更為安全。 1體位：一般取仰臥位，肩下墊一小枕，頭后仰，使氣管接近皮膚，暴露明顯，以利于手術(shù)，助手坐于頭側(cè)，以固定頭部，保持正中位。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。 2麻醉：采用局麻。沿頸前正中上自甲狀軟骨下緣下至胸骨上窩，以1%奴夫卡因浸潤(rùn)麻醉，對(duì)于昏迷，危重或窒息病人，若病人已無(wú)知覺(jué)也可不予麻醉。 氣管切開(kāi)術(shù)3切口：多采用直切口，自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線(xiàn)切開(kāi)皮膚和皮下組織。 4分離氣管前組織：用血管鉗沿中線(xiàn)分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，暴露甲狀腺峽部，若峽部過(guò)寬，可在其

11、下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時(shí)也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管。分離過(guò)程中，兩個(gè)拉鉤用力應(yīng)均勻，使手術(shù)野始終保持在中線(xiàn)，并經(jīng)常以手指探查環(huán)狀軟骨及氣管， 是否保持在正中位置。 5切開(kāi)氣管：確定氣管后，一般于第24氣管環(huán)處，用尖刀片自下向上挑開(kāi)2個(gè)氣管環(huán)（切開(kāi)45環(huán)者為低位氣管切開(kāi)術(shù)），刀尖勿插入過(guò)深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁，引起氣管食管瘺?？稍跉夤芮氨谏锨谐糠周浌黔h(huán)，以防切口過(guò)小，放管時(shí)將氣管壁壓進(jìn)氣管內(nèi)，造成氣管狹窄。 6插入氣管套管：以彎鉗或氣管切口擴(kuò)張器，撐開(kāi)氣管切口，插入大小適合，帶有管蕊的氣管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入內(nèi)管，吸凈分泌物，并檢查有無(wú)出血。

12、 7創(chuàng)口處理：氣管套管上的帶子系于頸部，打成死結(jié)以牢固固定。切口一般不予縫合，以免引起皮下氣腫。最后用一塊開(kāi)口紗布?jí)|于傷口與套管之間。 （二）環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)對(duì)于病情危急，需立即搶救者，可先行環(huán)甲膜切開(kāi)手術(shù)，待呼吸困難緩解后，再作常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)。 環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)： 1于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨間作一長(zhǎng)約24厘米的橫行皮膚切口，于接近環(huán)狀軟骨處切開(kāi)環(huán)甲膜，以彎血管鉗擴(kuò)大切口，插入氣管套管或橡膠管或塑料管，并妥善固定。 2手術(shù)時(shí)應(yīng)避免損傷環(huán)狀軟骨，以免術(shù)后引起喉狹窄。 3環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)后的插管時(shí)間，一般不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)。 4對(duì)情況十分緊急者，也可用粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜直接刺入聲門(mén)下區(qū)，亦可暫時(shí)減輕喉阻塞癥狀

13、。穿刺深度要掌握恰當(dāng)，防止刺入氣管后壁。 (三)經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)病人體位、皮膚消毒及鋪單與傳統(tǒng)的氣管切開(kāi)相同。提供的經(jīng)皮導(dǎo)入器械包括成套的氣管穿刺針和把穿刺孔擴(kuò)大到合適直徑的擴(kuò)張器，事先應(yīng)準(zhǔn)備好氣管切開(kāi)托盤(pán)和插管設(shè)備。安全的手術(shù)需要3個(gè)人：手術(shù)者、助手及麻醉師。常規(guī)將一根較長(zhǎng)的噴射通氣導(dǎo)管(置于氣管插管內(nèi)的通氣導(dǎo)管)插到氣管插管內(nèi)作為導(dǎo)引，一旦需要時(shí)即可迅速再次插人氣管插管。 環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)1、一般需要鎮(zhèn)靜劑或少量麻醉藥，第2、3氣管環(huán)處的皮膚注射含1：100000腎上腺素的利多卡因浸潤(rùn)麻醉。從環(huán)狀軟骨下緣起垂直向下作1cm長(zhǎng)皮膚切口。 2、將氣管插管撤至頂端位于聲帶下。 3、將氣管穿刺針以45度

14、角斜向尾端刺入氣管前壁，直到可抽出大量氣體。 4、把尖端呈J形的導(dǎo)絲及導(dǎo)管插入氣管，以之引導(dǎo)，用直徑逐步增大(1236Fr)的擴(kuò)張器擴(kuò)張氣管開(kāi)口，直到達(dá)到合適大小。 5、將氣管插管通過(guò)擴(kuò)張器及導(dǎo)絲和導(dǎo)管插入氣管。撤出擴(kuò)張器、導(dǎo)絲及導(dǎo)管，把插管縫于皮膚上。 有關(guān)術(shù)后護(hù)理與傳統(tǒng)的氣管切開(kāi)術(shù)相同。 （四）微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)環(huán)甲膜前方皮膚注射l:100000腎上腺素局部麻醉藥。在環(huán)甲膜上刺出1cm長(zhǎng)的開(kāi)口(曾稱(chēng)之為彈性圓錐切開(kāi)術(shù))，然后將一根內(nèi)徑4mm的套管插入氣管。套管有側(cè)翼，通過(guò)它可用系帶繞過(guò)頸部固定(Minitrach II Set)(Huthinson和opkinson,1989)。 這種方法可以

15、有效地處理術(shù)后痰潴留和肺不張。 術(shù)后處理（一）床邊設(shè)備：應(yīng)備有氧氣、吸引器、氣管切開(kāi)器械、導(dǎo)尿管及急救藥品， 氧氣用于氣管切開(kāi)術(shù)氧氣用于氣管切開(kāi)，以及另一付同號(hào)氣管套管。 （二）保持套管通暢：應(yīng)經(jīng)常吸痰，每日定時(shí)清洗內(nèi)管，煮沸消毒數(shù)次。術(shù)后一周內(nèi)不宜更換外管，以免因氣管前軟組織尚未形成竇道，使插管困難而造成意外。 （三）保持下呼吸道通暢：室內(nèi)保持適當(dāng)溫度（22C左右）和濕度（相對(duì)濕度90%以上），可用地上潑水、蒸氣吸入，定時(shí)通過(guò)氣管套管滴入少許生理鹽水，0.05%糜蛋白酶等，以稀釋痰液，便于咳出。 （四）防止傷口感染：由于痰液污染，術(shù)后傷口易于感染，故至少每日換藥一次。如已發(fā)生感染，可酌情給以

16、抗生素。 （五）防止外管脫出：要經(jīng)常注意套管是否在氣管內(nèi)，若套管脫出，又未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可引起窒息。套管太短，固定帶子過(guò)松，氣管切口過(guò)低，頸部腫脹或開(kāi)口紗布過(guò)厚等。均可導(dǎo)致外管脫出。 （六）拔管：俟喉阻塞或下呼吸道分泌物解除，全身情況好轉(zhuǎn)后，即可考慮拔管。拔管前先堵管12晝夜，如病人在活動(dòng)、睡眠時(shí)無(wú)呼吸困難，可在上午時(shí)間拔管。創(chuàng)口一般不必縫合，只須用蝶形膠布拉攏創(chuàng)緣，數(shù)天可自行愈合。長(zhǎng)期帶管者，由于切開(kāi)部位上皮長(zhǎng)入瘺孔內(nèi)與氣管粘膜愈合，形成瘺道，故應(yīng)行瘺孔修補(bǔ)術(shù)。 手術(shù)并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥之一出血：術(shù)中大出血很少見(jiàn)，除非罕見(jiàn)的高位無(wú)名動(dòng)脈受到損傷。前頸靜脈或甲狀腺峽部引起的少量出血可以簡(jiǎn)單縫扎或用電凝

17、控制。 心跳呼吸停止：心跳呼吸停止是致命性并發(fā)癥，原因可能是迷走神經(jīng)反射，也可因不能迅速建立起通暢的氣道、張力性氣胸、阻塞性(負(fù)壓)肺水腫、給慢性二氧化碳潴留的病人吸氧或氣管插管被插到軟組織或主支氣管內(nèi)引起。對(duì)有明確慢性二氧化碳潴留病史的患者，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，術(shù)后應(yīng)當(dāng)立即給予機(jī)械通氣。 氣胸和縱隔氣腫：可由于胸膜的直接損傷，空氣經(jīng)過(guò)軟組織界面進(jìn)入胸腔或縱隔，或肺大泡破裂造成。成人氣管切開(kāi)術(shù)后氣胸和縱隔氣腫發(fā)生率為04%(Goldstein等，1987)。兒童更常見(jiàn)，因?yàn)閮和啬ろ敵８哂阡N(xiāo)骨。應(yīng)盡可能減少氣管周?chē)慕馄?，氣管插管?yīng)在直視下看清楚插入氣管，術(shù)后應(yīng)常規(guī)拍胸片檢查。 術(shù)后嚴(yán)密護(hù)理術(shù)

18、后并發(fā)癥之二（一）皮下氣腫：是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，與氣管前軟組織分離過(guò)多，氣管切口外短內(nèi)長(zhǎng)或皮膚切口縫合過(guò)緊有關(guān)。自氣管套管周?chē)莩龅臍怏w可沿切口進(jìn)入皮下組織間隙，沿皮下組織蔓延，氣腫可達(dá)頭面、胸腹，但一般多限于頸部。大多數(shù)于數(shù)日后可自行吸收，不需作特殊處理。 （二）氣胸及縱膈氣腫：在暴露氣管時(shí)，向下分離過(guò)多、過(guò)深，損傷胸膜后，可引起氣胸。右側(cè)胸膜頂位置較高，兒童尤甚，故損傷機(jī)會(huì)較左側(cè)多。輕者無(wú)明顯癥狀，嚴(yán)重者可引起窒息。如發(fā)現(xiàn)患者氣管切開(kāi)后，呼吸困難緩解或消失，而不久再次出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，則應(yīng)考慮氣胸，X線(xiàn)拍片可確診。此時(shí)應(yīng)行胸膜腔穿刺，抽除氣體。嚴(yán)重者可行閉式引流術(shù)。 手術(shù)中過(guò)多分離氣管前筋

19、膜，氣體沿氣管前筋膜進(jìn)入縱隔，形成縱隔氣腫。對(duì)縱隔積氣較多者，可于胸骨上方沿氣管前壁向下分離，使空氣向上逸出。 （三）出血：術(shù)中傷口少量出血，可經(jīng)壓迫止血或填入明膠海綿壓迫止血，若出血較多，可能有血管損傷，應(yīng)檢查傷口，結(jié)扎出血點(diǎn)。 （四）拔管困難：手術(shù)時(shí)，若節(jié)開(kāi)部位過(guò)高，損傷環(huán)狀軟骨，術(shù)后可引起聲門(mén)下狹窄。氣管切口太小，置入氣管套管時(shí)將管壁壓入氣管；術(shù)后感染，肉芽組織增生均可造成氣管狹窄，造成拔管困難。此外，插入的氣管套管型號(hào)偏大，亦不能順利拔管。有個(gè)別帶管時(shí)間較長(zhǎng)的患者，害怕拔管后出現(xiàn)呼吸困難，當(dāng)堵管時(shí)可能自覺(jué)呼吸不暢，應(yīng)逐步更換小號(hào)套管，最后堵管無(wú)呼吸困難時(shí)再行拔管。對(duì)拔管困難者，應(yīng)認(rèn)真分析原因，行X線(xiàn)拍片或CT檢查、直達(dá)喉鏡、氣管鏡或纖維氣管鏡檢查，根據(jù)不同原因，酌情處理。 （五）氣管食管瘺：少見(jiàn)。在喉源性呼吸困難時(shí)，