1、老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個熱點問題,南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸科奉婷婷,定義,社區(qū)獲得性肺炎(CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎老年CAP：指年齡超過65歲患者的CAP,目前我國60歲以上老年人口1.34億，占總?cè)丝诘?0%以上，按照國際標(biāo)準(zhǔn)，我國已經(jīng)進(jìn)入老齡社會我國在北京等九城市通過對60歲以上的老年人進(jìn)行重點調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)在所患常見病中有26%為肺炎,我國現(xiàn)狀,老年CAP流行病學(xué),超過75歲CAP發(fā)病率為34/1000老年CAP患者病死率為15%35%高齡是住院死亡的獨立危險因素男性多于女性預(yù)后不佳，

2、較多患者需進(jìn)入ICU治療，平均住院時間延長,熱點問題1,老年CAP危險因素,老年CAP危險因素,年齡相關(guān)變化口腔衛(wèi)生差粘膜纖毛清除下降免疫功能下降其他危險因素營養(yǎng)不良低蛋白血癥臥床吸入,最近病毒感染存在慢性器官功能障礙綜合征（包括間質(zhì)性肺疾?。┳罱股刂委?熱點問題2,老年CAP的臨床特點,老年CAP的臨床特點(1),基礎(chǔ)疾病多常合并多種慢性基礎(chǔ)疾病如：COPD、慢性心衰、糖尿病、腦血管疾病、腫瘤或慢性腎功能不全等起病隱匿表現(xiàn)為非特異性的健康狀態(tài)惡化常以”老年人公式”出現(xiàn):意識狀態(tài)下降、活動能力降低、不適和社會性身心衰竭，嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、渴感下降、痛覺降低和低熱,以及伴發(fā)病

3、如糖尿病、心衰的惡化呼吸增快、心動過速是老年肺炎常見的早期表現(xiàn),老年CAP的臨床特點(2),臨床表現(xiàn)常不典型患者可表現(xiàn)為虛弱、基礎(chǔ)疾病惡化，或發(fā)生代謝紊亂，典型表現(xiàn)可能被疏忽40%60%的患者可有發(fā)熱，但多不伴寒戰(zhàn)等癥狀嚴(yán)重的大腦功能紊亂，表現(xiàn)為急性意識障礙和基本識別功能惡化，約20%50%的老年CAP住院患者有神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的改變NHAP患者病情更為復(fù)雜,CAP的影像學(xué)檢查,胸部X線檢查可提供診斷和鑒別診斷的依據(jù)胸部CT經(jīng)常能提供有關(guān)X線浸潤病因的重要附加信息病情進(jìn)展：病變累及一個肺葉以上出現(xiàn)空洞病灶迅速擴(kuò)散出現(xiàn)胸腔積液,老年CAP的影像學(xué)特點(1),肺部陰影完全吸收患者百分?jǐn)?shù)(%),Y70歲

4、N=74,El-solhetal.AmJRespirCritCareMed.2001Mar;163(3Pt1):645-51.,吸收緩慢的肺炎：建議等待1214周肺部陰影仍不吸收時才考慮難吸收肺炎的診斷,老年CAP的影像學(xué)特點(2),影響肺部陰影吸收的因素基礎(chǔ)疾病初始肺部累及范圍功能狀態(tài)病原菌累及多葉和G-桿菌肺炎的CAP患者肺部陰影吸收速度明顯減慢多元回歸分析顯示合并的基礎(chǔ)疾病和超過一葉以上的多葉病變對肺部陰影吸收速率具有獨立預(yù)測價值,熱點問題3,老年的診斷,老年CAP的診斷,新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征和（或）濕性啰音WBC10

5、x109L或4x109L,伴或不伴核左移胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液,CAP的臨床診斷依據(jù),以上14項中任何一款加第5項并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等可建立臨床診斷,CAP的臨床診斷依據(jù),兩個誤區(qū),咳嗽咳痰發(fā)熱肺炎肺部滲出性病變肺炎,熱點問題4,老年CAP的病原學(xué),老年CAP的病原學(xué)診斷,CAP病原學(xué)診斷十分重要但病原學(xué)分離率很少超過50%老年CAP與非老年CAP區(qū)別：G-桿菌及金黃色葡萄球菌分布有增加趨勢,劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006年1月第29卷第1期,年齡對610例CA

6、P病原體分布的影響,老年CAP常見病原菌：肺炎鏈球菌常見，金黃色葡萄球菌增加,10.5%,5.2%,4.2%,3.9%,0.6%,老年CAP常見病原菌,SaldiasPenafielFetal.ArchBronconeumol.2003Aug;39(8):333-40.,老年CAP常見病原菌非典型病原菌增多,非典型病原菌(如肺炎衣原體、肺炎支原體及嗜肺軍團(tuán)菌)的數(shù)目在增多血清學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)非典型病原菌占了20%，而革蘭氏陰性桿菌只占12%西班牙報道非典型病原體甚至高達(dá)32%,結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄖU(kuò)）激素治療(強地松10mg/d)廣譜抗菌藥治療7天營養(yǎng)不良,特殊病原感染的危險因素銅綠假單胞菌,老年CAP

7、的特殊危險因素,老年CAP多合并吸入因素60%以上存在誤吸，特別是因CNS疾患導(dǎo)致吞咽功能障礙的患者通常不伴有任何癥狀一旦口咽部寄殖的細(xì)菌（主要是厭氧菌）進(jìn)入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危險因素,NAKAGAWA,T,etal.JournalofInternalMedicine.2000February;247(2):255-259,CNS的疾患對肺炎的影響,靜止性腦梗的患者，其肺炎發(fā)生率較正常對照組明顯增高（19.8%vs4.9%），且深部腦梗的患者，其肺炎發(fā)生率較淺表腦梗的患者明顯增高（29.2%vs7.0%），兩疾病組之間有顯著性差異,靜止性腦梗,正常對照組,深部腦梗,淺表腦梗

8、,吸入性肺炎的特點,吸入的危險因素,老年人胃管對菌落的影響,分離的致病菌落(以G-桿菌或金葡菌為主）,SegalR,2006,老年CAP的特殊危險因素,吞咽障礙及誤吸并不是肺炎鏈球菌肺炎高危險因素老年人口咽部寄殖的病原菌金黃色葡萄球菌、G-桿菌（如肺炎克雷伯桿菌及大腸埃希氏桿菌）明顯增加治療老年人CAP時應(yīng)對老年患者進(jìn)行吞咽障礙的篩選，及早發(fā)現(xiàn)有無存在著誤吸的可能,熱點問題5,老年CAP的嚴(yán)重程度判斷,衛(wèi)生部CAP臨床路徑,滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時，建議進(jìn)入普通病房：（1）年齡65歲。（2）存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：慢性阻塞性肺疾??；糖尿??；慢性心、腎功能不全；惡

9、性實體腫瘤或血液病；獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)；吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；近年內(nèi)曾因CAP住院；精神狀態(tài)異常；脾切除術(shù)后；器官移植術(shù)后；慢性酗酒或營養(yǎng)不良；長期應(yīng)用免疫抑制劑。,（3）存在以下異常體征之一：呼吸頻率30次/min；脈搏120次/min；動脈收縮壓106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L；血紅蛋白90g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)30%；血漿白蛋白25g/L；有膿毒血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT)和部分凝血活酶時間(APTT)延長、血小板減少；X線胸片顯示病變累及個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散

10、或出現(xiàn)胸腔積液。,CURB65評分系統(tǒng),神志,尿素氮,呼吸頻率,血壓,中華醫(yī)學(xué)會重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),美國ATS重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2007),主要標(biāo)準(zhǔn)：1.需要有創(chuàng)機械通氣；2.感染性休克需要血管收縮劑治療次要標(biāo)準(zhǔn)：1.呼吸頻率30次/分；2.氧合指數(shù)250；3多肺葉浸潤；4.意識障礙/定向障礙；5.氮質(zhì)血癥；6.白細(xì)胞減少；7.血小板減少；8.低體溫；9.低血壓。符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或3項次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎,老年CAP的治療策略,熱點問題6,老年CAP的治療策略,一旦呼吸道感染發(fā)生，快速診斷和立即給與經(jīng)驗合適的治療，可以降低病死率和縮短住院時間應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡哪退幮约坝行赃x擇抗菌藥如有誤吸因素，要考慮到厭氧菌感染的可能依據(jù)近幾年來老年CAP的發(fā)展變化，除了十分嚴(yán)重的患者均可采用經(jīng)驗治療老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，藥物治療選擇時要充分考慮到藥物的安全性因素,老年CAP的治療策略,近年來許多研究認(rèn)為單用一種新喹諾酮抗生素如莫西沙星等同或優(yōu)于-內(nèi)酰胺聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯的治療提高臨床療效縮短住院時間改善預(yù)后,老年CAP的治療策略,對于能夠在門診或社區(qū)進(jìn)行治療的患者使用新喹諾酮類抗菌藥有助于達(dá)到該目標(biāo)生物利用度高，門診病人可以口服治療，避免住院藥物易于吸收、生物利用度好，適用于序貫治療，縮短住院時間并減少醫(yī)療費用,最近住過院或已住護(hù)理院的老年CAP的治療,易發(fā)生以