1、.,1,意識障礙的分類及護理,內(nèi)二科 田園,.,2,我們常用的“六查”,體溫（T） 脈搏（P） 呼吸（R） 血壓（BP） 瞳孔 意識,.,3,意識的概念,意識：大腦功能活動的綜合表現(xiàn)是指對外界環(huán)境和自身狀態(tài)的識別及觀察能力 正常 ： 意識清晰、反應(yīng)敏銳準確、 定向力正常力正常,.,4,意識障礙的概念,意識障礙： 意識障礙是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力出現(xiàn)障礙。意識障礙是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重要標志。,.,5,意識障礙的病因,1重癥急性感染 如敗血癥、肺炎、中毒型菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染(腦炎、腦膜腦炎、腦型瘧疾)等。 2顱腦非感染性疾病 如腦血管疾病：腦缺血、腦出血、蛛

2、網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等；腦占位性疾?。喝缒X腫瘤、腦膿腫；顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等；癲癇。 3內(nèi)分泌與代謝障礙 如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒癥等。,.,6,意識障礙病因,4心血管疾病 如重度休克、心律失常引起 5水、電解質(zhì)平衡紊亂 如稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。 6外源性中毒 如安眠藥、有機磷殺蟲藥、氰化物、一氧化碳、酒精和嗎啡等中毒。 7物理性及缺氧性損害 如高溫中暑、日射病、觸電、高山病等。tokes綜合征等。,.,7,意識障礙的分類,意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙

3、 覺醒狀態(tài)改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,.,8,意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯恼系K,意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙多屬于大腦皮層病損或抑制所致，分為： 譫妄狀態(tài)（delirium） 又稱急性神經(jīng)錯亂狀態(tài)，表現(xiàn)為意識清晰度降低，對客觀環(huán)境的意識能力及反應(yīng)能力均有輕度下降，注意力渙散，記憶力減退，對周圍環(huán)境理解和判斷失常，常產(chǎn)生錯覺或幻覺，多種伴有緊張、恐懼的情緒。 醒狀昏迷(vigil coma) 屬于特殊類型的意識障礙。表現(xiàn)為雙目睜開，眼瞼開閉自如，但思維、情感、記憶、意識及語言活動均完全消失，對外界環(huán)境不能理解，毫無反應(yīng)，肢體無自主運動，呈現(xiàn)意識內(nèi)容消失,.,9,覺醒性意識障礙分類,嗜睡 昏睡 意識模糊 昏迷：淺昏迷

4、、中度昏迷、深昏迷,.,10,覺醒性意識障礙,1. 嗜睡: 是一種病理性倦睡。是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復入睡。,.,11,覺醒意識障礙,2. 昏睡： 較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復問話僅難作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。清醒，有正確的言語行為,.,12,覺醒意識障礙,意識模糊(clouding of consciousness) 屬輕度意識障礙，主要表現(xiàn)為覺醒與

5、認識功能方面障礙以及嗜睡、眼球活動及眨眼減少，注意力不集中思維遲鈍且不清晰,.,13,覺醒意識障礙,3.昏迷： （1）淺昏迷：隨意活動消失，對疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。,.,14,覺醒意識障礙,（2）中度昏迷： 抑制水平達橋腦，橋腦以上的反射減弱或消失，對外界各種刺激均無反應(yīng)。 角膜反射減弱或消失，呼吸節(jié)律紊亂，可見到周期性呼吸及中樞神經(jīng)性過度換氣,.,15,覺醒意識障礙,（3）深度昏迷： 抑制水平達到延髓，延髓功能受損 生命中隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血

6、壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強直等各種反應(yīng)紊亂,.,16,格拉斯哥Glasgow昏迷評分法：評定睜眼，語言及運動反應(yīng)。,三者得分相加表示意識障礙程度，最高分15分，表示意識清醒，1315分者為輕度顱腦損傷；912分者為中度顱腦損傷；38分者為重度顱腦損傷。當總分低于8分即表示病人處于昏迷狀態(tài)。分數(shù)越低表明意識障礙越嚴重。,。,.,17,病史摘要： 邱某，男，77歲，神志不清、鼾睡4小時。昨晚20時許病人自述勞累，立即睡下，凌晨0:10保姆發(fā)現(xiàn)其鼾睡，呼之不應(yīng)，痛覺刺激也不醒，出汗多，小便失禁，急送醫(yī)院救治。病人于1991年患腦卒中、高血壓、糖尿病 請問病人的意識是？,.,18,意識

7、障礙的診斷,1.病史詢問 2.體格檢查 （1）一般檢查 （2）NS檢查 3.實驗室檢查 4.影像學檢查,.,19,意識障礙的判斷,呼喚是否能睜眼 是否有持久的追隨和注視 翻動眼瞼是否有抵抗 疼痛刺激是否有躲避反應(yīng) 反射是否存在 臨床中根據(jù)個人的經(jīng)驗的不同對于意識障礙的有一定的偏差，但迅速的判斷意識障礙，對于疾病診治預(yù)后及護理有著很重要的作用,.,20,意識障礙的護理,意識障礙的身體反應(yīng)定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，觀察瞳孔變化，評估營養(yǎng)狀態(tài)，有無排便、排尿失禁，有無口腔炎、角膜炎、角膜潰瘍、結(jié)膜炎，有無壓瘡形成，有無肢體肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形及活動受限,.,21,意識障礙的護

8、理,癥狀護理(對于不同癥狀的患者予以護理） 1 當病人出現(xiàn)意識模糊，嗜睡等意識障礙時，嚴密觀察以防其加深而進人昏迷。 2 昏迷者要絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免各種刺激，并酌情加床擋或保護性約束，一般取平臥位，應(yīng)將頭偏向一側(cè)，取下義齒。舌后墜者應(yīng)用舌鉗。 3 呼吸困難者給吸氧，如呼吸道不暢、缺氧嚴重時可做氣管切開術(shù)或使用人工呼吸機，并給予相應(yīng)的護理。,.,22,意識障礙的護理,4 癲癰發(fā)作者要防止跌傷、咬破唇舌。 5 發(fā)熱者給予物理降溫,.,23,意識障礙的護理,一般護理（可與患者家屬一同進行并做指導） 1 病室環(huán)境清潔、通風，床單位整潔舒適。 2 專人護理，密觀意識瞳孔變化及生命體征，準確及時記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。正確按醫(yī)囑給藥，準確記錄24 小時出人量。 3 保持呼吸道通暢，要將衣領(lǐng)扣子解開，如果病人口腔有分泌物要及時吸出。 4 保護眼睛，如果病人眼睛不能閉合，應(yīng)涂上眼藥膏，用消毒的紗布濕敷于眼睛上，防止角膜干燥。,.,24,意識障礙的護理,5 預(yù)防肺炎和壓瘡，定時翻身、拍背、吸痰，口腔護理一日兩次，保持床鋪的清潔衛(wèi)生，尿濕的床單及時更換，每日于床上擦浴一次，注意保暖。可用諾頓評分對病人發(fā)生壓瘡的危險因素進行量化評估。 6 預(yù)防泌尿系感染，沖洗會陰每日一次，留置導尿者每日沖洗膀朧、消毒尿道口兩次。保護肛周皮膚，做好便秘和大便失