1、.,1,新生兒呼吸窘迫綜合征,Neonatal respiratory distress syndrome，NRDS,廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院新生兒科,肺透明膜病 Hyaline membrane disease，HMD,.,2,新生兒呼吸窘迫綜合征 教學(xué)目的與要求 【掌握】 掌握新生兒肺透明膜病的臨床表現(xiàn)，結(jié)合新生兒肺透明膜病的發(fā)病機(jī)理及病理改變，講解其臨床表現(xiàn)，尤其是呼吸困難及紫紺出現(xiàn)的特點(diǎn)。診斷需依據(jù)病史 (早產(chǎn)兒、剖腹產(chǎn)兒、糖尿病母親的新生兒等)、癥狀、泡沫穩(wěn)定性試驗(yàn)和胸部X線特點(diǎn)。 介紹肺透明膜病與濕肺、吸入性肺炎和B群溶血性鏈球菌感染的鑒別要點(diǎn)。 【了解】 1.新生兒肺透明膜病的病因及發(fā)

2、病機(jī)理，說明新生兒肺透明膜病的病因與缺乏 肺泡表面活性物質(zhì)有關(guān)。一般介紹肺透明膜病的發(fā)病機(jī)理及病理改變。 2.新生兒肺透明膜病治療，扼要介紹新生兒肺透明膜病的治療原則，包括一般 治療（護(hù)理、保溫、喂養(yǎng)），供氧(CPAP或機(jī)械呼吸)，糾正酸中毒及電解 質(zhì)紊亂，對(duì)癥治療，并介紹肺表面活性物質(zhì)的臨床應(yīng)用和對(duì)持續(xù)動(dòng)脈導(dǎo)管 開放的處理。結(jié)合新生兒肺透明膜病的易發(fā)因素，介紹該病的預(yù)防，如防 早產(chǎn)、窒息，產(chǎn)前或產(chǎn)后靜注糖皮質(zhì)激素和對(duì)高危兒氣管內(nèi)滴注肺表面物質(zhì)。,.,3,NRDS概述,缺乏肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)，引起呼氣末肺泡萎陷所致。（1959年由Avery和Mea

3、d首次發(fā)現(xiàn)） 多見于早產(chǎn)兒，胎齡愈小，發(fā)病率愈高。 36周 5 3234周 15一30 28周 6080 24周 80。 病理：出現(xiàn)肺透明膜（嗜伊紅的透明膜） 臨床特點(diǎn)：生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、紫紺和呼衰。 我國活產(chǎn)兒發(fā)病率約1%，較歐美國家低。,.,4,.,5,.,6,.,7,PS合成分泌,.,8,.,9,肺泡II型細(xì)胞：LB板層小體，Mi線粒體，MV多泡體，分泌,.,10,.,11,.,12,發(fā)病機(jī)理,.,13,發(fā)病機(jī)理,.,14,發(fā)病機(jī)理,.,15,.,16,PS發(fā)揮的生理作用,一、降低表面張力，增加肺順應(yīng)性，降低吸氣阻力， 減少吸氣作功。 二、穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓，維持肺泡大小和形態(tài)，穩(wěn)定

4、 肺泡容積，保持功能殘氣量，防止呼氣末肺泡 萎陷。 三、減少液體自毛細(xì)血管向肺泡滲出，減少肺間質(zhì) 和肺泡內(nèi)組織液生成，防止肺水腫。,.,17,.,18,病因,早產(chǎn) 圍生期缺氧 妊娠期糖尿病 剖宮產(chǎn) 肺部炎癥 遺傳因素 其它因素,.,19,病因,一、早產(chǎn),PS合成（24周左右） 35周后迅速增加 35周易發(fā)生肺透 胎齡越少發(fā)病率越高, ,.,20,病因,二、圍生期缺氧,缺氧、酸中毒、低灌注等 急性肺損傷 抑制 II型肺泡上皮細(xì)胞 PS, ,.,21,病因,三、妊娠期糖尿病,腎上腺素 胎兒高胰島素 促進(jìn) PS, ,拮抗,發(fā)生肺透比正常兒增加5-6倍,.,22,病因,四、剖宮產(chǎn),正常宮縮 腎上腺素分

5、泌 刺激PS合成 加速肺液清除, ,.,23,病因,五、肺部炎癥,肺部炎癥 II型肺泡上皮細(xì)胞 PS合成, ,破壞,影響,.,24,病因,六、遺傳因素,母親有早產(chǎn)病史 早產(chǎn)兒并發(fā)肺透 再次出生的早產(chǎn)兒發(fā)病率, , ,.,25,病因,七、其它因素,胰島素、雄激素、魯米那、高濃度氧、酸中毒、 低體溫、肺血流量等理化因素降低PS合成 胎兒血容量減少窒息、低體溫、前置胎盤、胎盤早剝、母親低血壓發(fā)病率明顯增高 重度Rh溶血病 ， SP-A SP-B變異缺陷， 雙胎第二嬰、男嬰,.,26,病理變化,外觀：肺呈暗紅色，質(zhì)韌如肝，在水中 下沉； 光鏡下：廣泛的肺泡萎陷，肺泡壁附著 一層嗜伊紅的透明膜，氣道上皮

6、 水腫、壞死、脫落和斷裂； 電鏡下：肺泡II型細(xì)胞中的板層小體成 為空泡。,.,27,病理特點(diǎn),廣泛的肺水腫、肺不張 肺血管淤血、出血 透明膜形成,.,28,.,29,.,30,肺泡上皮細(xì)胞壞死,.,31,初期絮狀或單片狀后逐漸擴(kuò)散,.,32,嗜伊紅無結(jié)構(gòu)透明膜,.,33,大部分肺實(shí)變，肺不張，肺泡嗜伊紅透明膜形成,.,34,臨床表現(xiàn),癥狀：呼吸促（60次/分） （生后12h內(nèi)出現(xiàn)，4-6h最常見） （輕癥者也可遲至2448h） （呈進(jìn)行性呼吸困難） 呼氣呻吟 發(fā)紺（吸氧常不能緩解） 嚴(yán)重時(shí)：呻吟減弱或消失、呼吸淺表、不規(guī)則、 呼吸暫停、紫紺加重、四肢松弛。,.,35,臨床表現(xiàn),體征： 鼻扇，

7、胸廓扁平、塌陷，吸氣三凹征 呼吸音可正常，也可減弱 深吸氣時(shí)可聞及細(xì)濕啰音（滲出、肺水腫） （肺出血、肺炎） 嚴(yán)重時(shí)：可有體溫、血壓下降,.,36,.,37,.,38,.,39,呼氣呻吟示意圖,.,40,病程進(jìn)展,本病為自限性疾病 通常于生后第2、3天（24-48h）病情最重， 72h后明顯好轉(zhuǎn)。 死亡常發(fā)生在第2至7天，有并發(fā)癥時(shí)病死率高。 （動(dòng)脈導(dǎo)管重新開放、肺動(dòng)脈高壓PPHN、肺部感染、肺出血、 顱內(nèi)出血、支氣管肺發(fā)育不良BPD、間質(zhì)性肺氣腫、氣胸） 肺氧合功能改善，出現(xiàn)自動(dòng)利尿往往是開始恢復(fù)的標(biāo)志。,.,41,X線改變,是目前確診肺透的最佳手段，動(dòng)態(tài)X線更有助于診斷、鑒別診斷及治療效果

8、的判斷。 X線胸片特征：（5h內(nèi)多有改變） 兩肺野透亮度普遍降低 彌漫性均勻分布的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影（毛玻璃樣） 支氣管充氣征,.,42,X線改變,分級(jí)： I級(jí)：毛玻璃樣 II級(jí)：I + 支氣管充氣征 III級(jí)：II + 心膈輪廓不清 IV級(jí)：白肺,.,43,.,44,.,45,II級(jí),.,46,.,47,IV級(jí),.,48,超聲波,彩色Doppler有助于動(dòng)脈導(dǎo)管開放和 肺動(dòng)脈高壓PPHN,.,49,實(shí)驗(yàn)室檢查,泡沫實(shí)驗(yàn)：,患兒胃液1ml 95%酒精1ml 振蕩15秒 靜置15分鐘,管壁泡沫 無（） （ PS 肺未成熟） 1/3（） （一定量PS 成熟度不夠） 1/3（） （一定量PS 成熟度不夠）

9、 一圈/多層（） （已成熟）,（原理：PS利于泡沫形成，酒精起抑制作用）,.,50,.,51,實(shí)驗(yàn)室檢查,卵磷脂鞘磷脂（LS）比值： （薄層層析法）,NRDS發(fā)生率 產(chǎn)前羊水 1.5 肺未成熟 58% （LS） 1.52.0 可疑過渡期 17% 2.0 肺基本成熟 0.5%,.,52,實(shí)驗(yàn)室檢查,血?dú)夥治觯?PH，PO2，SiO2，HCO3，BE PCO2 ,.,53,診斷要點(diǎn),早產(chǎn)、窒息、孕母糖尿病等病史 臨床表現(xiàn)：12h內(nèi)進(jìn)行性呼吸困難 肺成熟度差，血?dú)獾脱醺咛妓?X線特征性改變,.,54,鑒別診斷,濕肺：,肺內(nèi)液體積聚引起，國內(nèi)發(fā)病率相當(dāng)高 足月兒、剖宮產(chǎn)多見，早產(chǎn)兒也可 可有缺氧史（宮

10、內(nèi)窘迫、窒息史） 生后2-5h呼吸促，唇周紺，哭聲響，反應(yīng)吃奶好 X線表現(xiàn)：以肺泡、間質(zhì)、葉間胸膜積液 血?dú)夥治龆嗾?，肺部粗濕啰?自限性，預(yù)后良好 不需特別處理,或可適當(dāng)吸氧，2-3d恢復(fù),.,55,.,56,發(fā)病時(shí) 癥狀改善后,濕肺,.,57,鑒別診斷,B組鏈球菌肺炎：（國外多見）,臨床和X線表現(xiàn)相似，病程經(jīng)過不同 母親有胎膜早破或?qū)m內(nèi)感染史 多于宮內(nèi)及分娩過程中感染 孕母、患兒血培養(yǎng)，宮頸、咽拭子有B組 鏈球菌,.,58,鏈球菌,.,59,鑒別診斷,羊水和胎糞吸入：,多見過期產(chǎn)兒 宮內(nèi)窘迫病史，胎糞污染史 呼吸道清理時(shí)發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)有胎糞 胸廓膨隆，濕啰音 斑片陰影肺不張肺氣腫無支氣管充氣

11、征,.,60,胎 糞 吸 入 綜 合 征,.,61,鑒別診斷,顱內(nèi)出血：,早產(chǎn)兒 顱內(nèi)B超、CT 呼吸抑制、不規(guī)則、呼吸暫停 胸片無特殊表現(xiàn),.,62,鑒別診斷,膈疝：,陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺 腹部凹陷空虛 患側(cè)胸部可聞及腸鳴音，呼吸音減弱或消失 胸片：可見患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱膈向健側(cè)移位；鋇餐,.,63,先天性膈疝：為嬰幼兒最常見的膈疝,多見于左側(cè)、無疝囊；腹內(nèi)臟器 已大量疝入胸腔，縱隔明顯右移，雙肺受壓體積縮小。,.,64,手 術(shù) 后,.,65,鑒別診斷,急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：,多繼發(fā)于嚴(yán)重窒息和感染 常在原發(fā)病后1-3天出現(xiàn)呼吸急促、青紫、 呼衰 胸片：肺氣腫

12、、浸潤性改變?yōu)橹鲊?yán)重時(shí)融合 成大片，肺泡萎陷不明顯，沒有特征性改變。,.,66,并發(fā)癥,動(dòng)脈導(dǎo)管重新開放、肺動(dòng)脈高壓PPHN、 肺部感染、肺出血、間質(zhì)性肺氣腫、 支氣管肺發(fā)育不良BPD、氣胸。 顱內(nèi)出血、,.,67,治療,目的：,保證通換氣功能正常 待自身PS產(chǎn)生增加，病情恢復(fù) PS替代療法及機(jī)械通氣為目前重要手段,.,68,治療,一般治療 PS替代療法 氧療 并發(fā)癥治療（關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管等）,.,69,治療,一般治療,保溫，呼吸道通暢等 心率、呼吸、血氧、血壓監(jiān)測(cè) 體液及營養(yǎng)支持療法 水電解質(zhì)及酸堿平衡 必要時(shí)選擇敏感抗生素,.,70,治療,PS替代療法,1980年日本Fujiwara首次應(yīng)用取

13、得成功， 現(xiàn)為NRDS的常規(guī)治療手段 品種：豬肺提?。ü虪柼K）、牛肺提取、 人工合成 應(yīng)用指征：預(yù)防及治療 劑量：100200mg/kg/次 給藥次數(shù)：可多次按需給藥 給藥方法：氣管插管注入,.,71,.,72,胎齡28w，出生體重1130g 生后第2d，應(yīng)用首次PS后12hr,.,73,.,74,治療,氧療,吸氧：維持PO2 50-70mmHg SiO2 90% 鼻塞持續(xù)氣道正壓CPAP：早期及時(shí)應(yīng)用，輕中度 壓力：410cmH2O 常頻機(jī)械通氣： 指征：應(yīng)用CPAP后仍反復(fù)呼吸暫停、呼衰沒改善 必要時(shí)改用高頻震蕩通氣,.,75,CPAP,.,76,.,77,機(jī)械通氣,.,78,.,79,治

14、療,并發(fā)癥治療,動(dòng)脈導(dǎo)管開放,.,80,出 生 后,.,81,動(dòng)脈導(dǎo)管重新開放,.,82,治療,動(dòng)脈導(dǎo)管開放,原因：早期酸中毒肺血管阻力 右向左分流 恢復(fù)期肺血管阻力左向右分流 發(fā)生率：30-50%，常見于恢復(fù)期 臨床表現(xiàn)：肺動(dòng)脈血流呼吸困難、心衰表現(xiàn)； 心前區(qū)胸骨左緣第2-3肋間收縮期雜音， 少呈連續(xù)性。 治療：關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管 1、限制入液量、利尿劑 2、吲哚美辛（消炎痛） 3、布洛芬 4、必要時(shí)手術(shù),.,83,預(yù)防,預(yù)防早產(chǎn) 促進(jìn)胎肺成熟：35周前地塞米松、倍他米松 2434周早產(chǎn)兒早行PS替代療法,.,84,練習(xí)題,.,85,1、新生兒肺透明膜病出現(xiàn)呼吸困難的 時(shí)間一般為 A.出生后即刻

15、B.生后36小時(shí)內(nèi) C.生后12小時(shí)內(nèi) D.生后24小時(shí)內(nèi) E.生后72小時(shí)內(nèi),C,.,86,2、新生兒肺透明膜病的病因最正確的是 A.肺泡壁嗜伊紅透明膜附著 B.宮內(nèi)吸入羊水中上皮細(xì)胞形成透明膜 C.宮內(nèi)感染導(dǎo)致肺部炎癥滲出 D.孕晚期給孕婦用激素治療 E.肺泡表面活性物質(zhì)缺乏,E,.,87,3、出生前為估計(jì)胎肺成熟度可測(cè)羊水中卵磷脂 與鞘磷脂（L/S）的比例，如小于以下值則 新生兒可能患肺透明膜病： A、1.5 B、2 C、2.5 D、3 E、3.5,A,.,88,4、新生兒肺透明膜病胸部X線檢查有下列哪些 特點(diǎn)： A、兩側(cè)肺野普遍性透亮度減低 B、有均勻散在的細(xì)小顆粒和網(wǎng)狀陰影 C、有支

16、氣管充氣征 D、重癥病例出現(xiàn)“白肺” E、以上均有可能,E,.,89,5、女嬰,孕33周,出生體重1450g,Apgar評(píng)分1分鐘, 5分鐘及10分鐘分別為7,8,9分。生后6小時(shí)開始 呻吟,呼吸淺促,并呼吸暫停。X線胸片示兩肺均勻 顆粒陰影。血?dú)?PH7.30，PaO2：40mmHg PaCO2：60mmHg SaO2：80%。此時(shí)最主要 診斷應(yīng)是 A.新生兒窒息 B.吸入性肺炎 C.肺透明膜病 D.濕肺 E.肺出血,C,.,90,6、以下哪項(xiàng)檢查為診斷肺透明膜病的最佳 手段： A、胃液泡沫實(shí)驗(yàn) B、卵磷脂鞘磷脂（LS）比值： C、胸片 D、血?dú)夥治?E、超聲波檢查,C,.,91,7、新生兒肺透明膜病的特點(diǎn)不包括： 一般在生后小時(shí)內(nèi)逐漸出現(xiàn)呼吸 困難、 青紫 多見于早產(chǎn)兒 病死率低 肺線可出現(xiàn)“白肺”和“支氣管充氣征” 胃液振蕩試驗(yàn)（泡沫穩(wěn)定試驗(yàn)）陰性,C,.,92,8、關(guān)于新生兒肺透明膜病，下列哪項(xiàng)是 錯(cuò)誤的 A胎齡愈小，發(fā)病率愈高 B僅見于早產(chǎn)兒 C一般生后6小時(shí)以內(nèi)出現(xiàn)癥狀 DX線可見支氣管充氣征 E主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和紫紺,B,.,93,9、對(duì)于肺透明膜病患兒最先采用的治療是： A、氣管內(nèi)注入肺表面活性物質(zhì) B、靜脈用抗生素 C、靜脈用地塞米松 D、氣管內(nèi)用腎上腺素 E、機(jī)械通氣,A,.,94,10、孕31周早產(chǎn)兒體重1400克，生后不久發(fā)