1、.,第九章 嚴重創(chuàng)傷,.,病例分析：,高處摔落的多發(fā)性損傷患者，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)該患者同時存在著窒息、腦血腫、尿道斷裂、腹腔內(nèi)臟脫出、股骨開放性骨折伴出血，患者血壓低、脈細速。請問：急救時首先要處理什么？以后依次序如何處理？,.,處理方案,A 首先解除呼吸道問題 B 對有活動性出血立即剖腹止血并輸血輸液擴容 C 處理顱腦中樞損傷 D 處理泌尿系損傷 E 最后處理骨折,.,引言,發(fā)達國家 在死亡率中居第4位，在兒童與青少年中則高居第1位。 美國，占所有年齡組的第3位。 我國，城市的第4位死因；農(nóng)村第5位 死因。我35歲以下居民的第1位死因。 死亡原因：腦損傷、大出血； 顱內(nèi)血腫、血氣胸、肝脾破裂； 嚴重

2、感染和多器官功能不全。,4,.,Trimodal Distribution of Trauma Deaths,Lacerations: Brain Brainstem Aorta Spinal Cord Heart,Epidural Subdural Hemo/pneumothorax Pelvic fractures Long bone fractures Abdominal injuries,Sepsis Multi-organ Failure (MOF),創(chuàng)傷死亡的三個高峰,裂傷： 腦 腦干 主動脈 脊髓 心臟,硬膜外的 硬膜下的 血/氣胸 骨盆骨折 長骨骨折 腹部損傷,膿毒癥 多器官衰

3、竭,數(shù)分鐘 50%,68 hours 30%,2 weeks 20%,4 weeks,降低創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵： 提高院前急救水平和規(guī)范院內(nèi)救治流程 積極開展創(chuàng)傷救治與預防,黃金1小時,.,創(chuàng)傷氣道的評估和建立；多發(fā)傷、多處傷、復合傷和聯(lián)合傷的概念；多發(fā)傷的救治和護理.,掌握,創(chuàng)傷的概念；創(chuàng)傷評分系統(tǒng)；多發(fā)性創(chuàng)傷的臨床特點；多發(fā)傷的病情評估.,熟悉,創(chuàng)傷的分類；創(chuàng)傷后的病理生理變化，創(chuàng)傷后的心理反應和干預.,了解,目,錄,.,概述,01,多發(fā)性創(chuàng)傷,02,創(chuàng)傷心理反應和干預,03,目 錄,.,第一節(jié) 概 述,.,廣義,狹義,指機體受到外界某些物理性、化學性、生物性致傷因素作用后引起的組織結(jié)構(gòu)與功能

4、的破壞。 指機械能量作用于人體所造成機體的結(jié)構(gòu)完整性破壞。,創(chuàng)傷定義,.,嚴重創(chuàng)傷,嚴重創(chuàng)傷是指危及生命或肢體的創(chuàng)傷，它常為多部位、多臟器的多發(fā)傷，病情危重，傷情變化迅速，死亡率高。,.,一、創(chuàng)傷分類 P70,11,1,2,3,4,按 原 因,按 部 位,按 輕 重,按完 皮整 膚 是 否,.,創(chuàng)傷分類原因,1.鈍器暴力 挫傷 擠壓傷 2.切線動力 擦傷 撕裂傷,3.銳器 刺傷 切割傷 4.火器傷 5.沖擊傷： 高壓高速氣浪,12,.,（二）按損傷類型分,開放性創(chuàng)傷 指皮膚或黏膜表面有傷口 閉合性創(chuàng)傷 指皮膚或黏膜表面完整,13,.,（三）創(chuàng)傷分類按部位,顱腦傷、頜面?zhèn)?頸部傷、胸外傷 腹部傷

5、、骨盆傷 上肢傷、下肢傷 脊柱脊髓損傷 多發(fā)傷（Multiple trauma）,14,.,15,.,（五）創(chuàng)傷嚴重程度分類,輕傷 傷員意識清楚，無生命危險，現(xiàn)場無須特殊處理，手術(shù)可傷后12小時處理。 重傷 生命體征穩(wěn)定，傷后12小時內(nèi)手術(shù)急救 危重傷 創(chuàng)傷嚴重，有生命危險，需緊急手術(shù)救命或治療,16,.,危重傷 critical injury,創(chuàng)傷嚴重，有生命危險，需緊急手術(shù)和治療。 (1)收縮壓35次/min；P120次/min或20院內(nèi)預測死亡率50%；35以上病死率高達84%，10醫(yī)院死亡可能性小,（二）院內(nèi)評分,.,急性生理學及既往健康評分(APACHE),.,三、創(chuàng)傷后的病理生理變

6、化,(一）局部炎癥表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛，充血滲出 創(chuàng)傷后組織病生過程：早期炎癥反應、肉芽組織增生、瘢痕形成三階段 創(chuàng)傷炎癥反應: 傷后至48h：水腫、變性、壞死、溶解等反應。,.,(二)全身反應：非特異性應激反應 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)創(chuàng)傷后應激反應：機體在傷后對有害刺激所作出的維護機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的防御反應 代謝變化高分解代謝（糖、脂肪、蛋白質(zhì)）、高能量消耗;高血糖、脂肪動員分解加強、血中游離脂肪酸和酮體明顯增高，傷后早期蛋白分解加強，合成減少，機體呈現(xiàn)負氮平衡 免疫系統(tǒng)功能紊亂：免疫功能抑制導致機體對感染易感性增加。膿毒敗血癥和全身炎癥反應綜合（SIRS）是創(chuàng)傷最嚴重和常見的并發(fā)癥 易發(fā)生MODS

7、過度的應激和炎癥反應破壞機體的局部障礙和全身防御系統(tǒng)而導致感染和膿毒癥 體溫變化炎癥介質(zhì)作用引起創(chuàng)傷性發(fā)熱,.,.,了解受傷機制，評判有無呼吸困難,看患者身體各部分完整性以及陽性體征,有無發(fā)聲困難，雙側(cè)呼吸音情況,有無壓痛、血腫、骨折,問,視,聽,觸,測,血氧飽和度、動脈血氣分析等,四、創(chuàng)傷氣道的評估與建立,（一）評估氣道 問、視、聽、觸、測,.,四、創(chuàng)傷氣道的評估與建立,2.輔助檢查 頜面部損傷：X線片、CT及三維成像等 頸部損傷：頸椎正側(cè)位片，喉、頸部CT 對胸部外傷者：胸部正側(cè)位片、胸部CT等 疑有咽喉、氣管、支氣管損傷：纖維支氣管鏡,.,.,（二）創(chuàng)傷氣道建立 若出現(xiàn)局部或全部堵塞，應

8、采取保護措施 將患者仰臥平放 保護頸椎 開放氣道 清除口中異物或嘔吐物，但要盡量避免刺激嘔吐,.,（二）創(chuàng)傷氣道的建立 1.頜面部損傷的氣道處理：嚴重者即行氣管插管,.,2.喉及氣管損傷的氣道建立 頸部和可疑頸椎損傷：初期處理后經(jīng)喉鏡或纖維支氣管鏡引導經(jīng)口插管 喉損傷：聲門下的氣道開放技術(shù) 氣管損傷：支氣管鏡直視下氣管插管，插管失敗行經(jīng)皮氣管穿刺或行氣管切開,.,氣管切開,.,病例介紹,患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護人員到達現(xiàn)場，傷員當時意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。,.,1.該患

9、者是否屬于多發(fā)傷？ 2.醫(yī)護人員到達現(xiàn)場后首先要對患者進行哪些傷情評估？ 3.應立即開展哪些現(xiàn)場救護？ 4.到達急診科后，需要如何對傷情進行重點評估 5.完成現(xiàn)場救護后，如何進行下一步的救護措施？,.,第二節(jié) 多發(fā)性創(chuàng)傷,.,一 概 念,多發(fā)傷（multiple trauma）：同一個致傷因素導致人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴重損傷，且至少有一處損傷是危及生命的嚴重創(chuàng)傷或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者,.,多發(fā)傷,42,.,復合傷、多處傷和聯(lián)合傷的區(qū)別,Tex,復合傷,聯(lián)合傷,多處傷,兩種以上的致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷

10、。,是指同一解剖部位或臟器的兩處或兩處以上的創(chuàng)傷。如一個肢體有兩處以上的骨折，一個臟器有兩處以上的裂傷。,指創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。,.,髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頸骨折 車禍致頭面、前胸大面積燒傷合并胸骨骨折 高空墜落致顱骨、骨盆多處骨折合并肝脾破裂,多處傷,復合傷,多發(fā)傷,.,病例介紹,患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護人員到達現(xiàn)場，傷員當時意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。,.,1.該患者是否屬于多發(fā)傷？ 是,.,二 多發(fā)傷的病因

11、,鈍性損害和銳器傷 交通事故最常見，其次是高處墜落、 擠壓傷、刀傷、塌方等,.,Technology,傷情重且變化快，死亡率高 休克發(fā)生率高 低氧血癥發(fā)生率高 容易發(fā)生漏診和誤診,感染發(fā)生率高 多器官功能障礙發(fā)生率高 傷情復雜，處理矛盾多，治療困難 并發(fā)癥發(fā)生率高,三 多發(fā)傷的臨床特點,.,四、病情的評估與判斷,（一）初級評估 指快速有序地檢查傷員，包括復蘇（如有需要）和快速有序地進行體格檢查，確認有無可致命的危重情況并及時實施干預,目的 確認是否存在致命性損傷并需要處理 明確潛在的損傷 判定處理傷員的優(yōu)先次序 根據(jù)評估實施恰當?shù)木茸o，以降低死亡率及傷殘率，改善預后,.,1首階段評估,氣道 （

12、airway）,暴露 （exposure）,.,A（airway）氣道 檢查氣道同時保護頸椎保護頸椎保持傷者氣道通暢,.,B（breathing）呼吸 觀察呼吸、胸壁情況 有效的呼吸支持，糾正和改善呼吸功能障礙,.,特別注意三種異常呼吸情況的存在，即張力性氣胸、開放性氣胸及有肺挫傷的連枷胸?；卮鹣铝袉栴}： 傷員有無呼吸停止及氣道阻塞的可能？ 有無呼吸困難？程度如何？ 是否清醒？有無誤吸的可能？ 兩側(cè)胸壁對稱否？有無胸壁活動受限和反常呼吸？ 胸部有無傷口、擦傷、瘀斑及范圍，有無吸吮性傷口？,.,C （circulation）循環(huán) 通過檢查大動脈搏動、血壓、外出血、皮膚顏色和溫度、毛細血管再充盈情

13、況判斷患者的循環(huán)狀態(tài) 若正常，建立有效靜脈通路，輸入溫暖的等滲溶液 若出現(xiàn)休克，馬上建立兩路靜脈通路，抗休克 若無脈搏考慮心搏和呼吸驟停，即心肺復蘇術(shù) 若復蘇無效，應協(xié)助商討何時停止搶救 若情況許可，抽血作常規(guī)檢查和配血,手觸A評估血壓:觸及橈A 80mmHg、股A 70mmHg、頸A 60mmHg。,.,D（disability）能力喪失 AVPU 檢查手指腳趾對感覺和活動表現(xiàn) 評估瞳孔 GCS,.,E（exposure）暴露 安全脫衣褲保暖脫上衣脫長褲脫鞋襪,.,病例介紹,患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護人員到達現(xiàn)場，傷員當時意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴重發(fā)紺，脈搏

14、摸不到，手足發(fā)冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。,.,2.醫(yī)護人員到達現(xiàn)場后首先要對患者進行哪些傷情評估？ A氣道 保護頸椎，開放氣道 B呼吸 球囊面罩吸氧 C循環(huán) 胸外按壓，建立靜脈通路 D能力喪失 AVPU、GCS E暴露,.,2次階段評估,（follow up）跟進,.,次階段評估 F (follow up)跟進： 監(jiān)測生命體征輔助檢查允許家屬陪同傷員 G (give comfort)關(guān)懷措施 H (history)病史：傷前情況受傷情況既往疾病了解傷情傷后處理情況 I (inspect)檢查：全面體格檢查，防漏診,.,（二）重點評估,顱腦外傷,頸部外傷,胸

15、部外傷,腹部外傷,泌尿系統(tǒng)損傷,骨盆骨折,脊柱骨折與脊髓損傷,四肢損傷的評估,.,1顱腦外傷 意識狀態(tài) 瞳孔 頭面部體征 肢體運動與感覺情況 輔助檢查等,.,2.頸部外傷 頸部外形及活動，有無損傷、活動性出血、血腫 特別應注意排除有無頸動脈損傷、頸椎損傷、頸強直、頸后部壓痛 頸動脈搏動的強弱與節(jié)律 觀察氣管是否居中,.,3胸部外傷 發(fā)生率僅次于四肢和顱腦損傷，死亡人數(shù)占創(chuàng)傷死亡1/4，2/3死在運送途中 早期診斷：體檢、胸部X線、CT檢查和胸腔穿刺（診斷血氣胸） 胸廓外形、有無傷口、出血或畸形 吸氣胸廓起伏是否對稱，有無胸廓擠壓痛、胸壁反常運動判斷,.,4腹部外傷 關(guān)鍵是確定有無腹內(nèi)臟器損傷

16、實質(zhì)臟器或大血管的損傷引起嚴重內(nèi)出血及休克而腹膜炎較輕 空腔臟器的損傷導致嚴重腹膜炎 注意外力作用于腹部損傷的位置 注意評估腹痛與腹脹、腹膜炎的范圍與程度 腹腔穿刺是閉合性腹外傷一種簡單有效的診斷方法 X線平片、CT、超聲檢查、剖腹探查,.,5泌尿系統(tǒng)損傷 以男性尿道損傷最多見，腎、膀胱次之 大多是腹部、腰部或骨盆嚴重損傷的合并傷 主要表現(xiàn)為出血（血尿）、排尿困難和尿外滲 血尿伴排尿困難時，導尿是簡單而實用的診斷方法 應早期做超聲、CT或膀胱鏡等檢查,.,6骨盆骨折 常有強大暴力外傷史，常伴有嚴重合并癥 骨盆變形、骨盆分離試驗及骨盆擠壓征陽性 X線檢查可確診， CT更為明確 常伴有嚴重并發(fā)癥應

17、引起重視 易致低血壓、失血性休克，伴有腹內(nèi)臟器損傷、膀胱，尿道、直腸損傷等更加重了休克,.,7脊柱骨折與脊髓損傷 評估的關(guān)鍵是注意是否伴脊髓損傷 病史、受傷方式、受傷時姿勢以及傷后有無感覺及運動障礙 軸線翻身法側(cè)臥患者，自上而下觸診脊椎和整個背部及測試肛門反射 位于中線部位有無局部腫脹和明顯的局部壓痛，腰胸段有無后凸畸形 疑脊柱損傷：不能隨意改體位，不可盲目搬動,.,8四肢損傷的評估 局部情況：有劇痛、腫脹和功能障礙，局部壓痛、畸形、異?；顒印⒐遣粮谢蚬遣烈舻?；兩側(cè)對照檢查，夾板臨時固定傷肢，開放性骨折要先處理傷口再包扎 血管損傷：有無血管損傷，股骨髁上骨折、膝關(guān)節(jié)脫位、脛骨上端骨折及肱骨髁上

18、骨折要檢查遠端動脈搏動和缺血的體征 周圍神經(jīng)損傷：肱骨中下段骨折橈神經(jīng)，腓骨頸骨折腓總神經(jīng) 筋膜間隔綜合征：由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期綜合征，最多見于前臂掌側(cè)和小腿。 脂肪栓塞綜合征：骨髓被破壞，脂肪滴進入破裂的靜脈竇內(nèi)，可引起肺、腦脂肪栓賽而引起脂肪栓賽綜合征，出現(xiàn)呼吸功能不全、發(fā)紺和腦梗死,.,病例介紹,患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護人員到達現(xiàn)場，傷員當時意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。,.,4.到達急診科后，需要如何對傷情

19、進行重點評估 顱腦外傷：意識狀態(tài)、瞳孔、頭面部體征、CT、 MRI 頸部外傷：頸部活動與外形、有無損傷、壓痛 胸部外傷：胸部呼吸運動、胸腔穿刺 腹部外傷：腹痛、腹脹、腹腔穿刺 四肢損傷：骨折、血管損傷、周圍神經(jīng)損傷,.,持續(xù)評估,持續(xù)性評估是評價患者對給予的治療的反應和初步治療后病情變化時所再進行的評估,.,五、救治與護理,（一）救治原則和程序 1.原則 應優(yōu)先解除危及傷員生命的情況，使傷情得到初步控制，然后再進行后續(xù)處理，目的是挽救生命。 2.基本程序:先按首階段評估ABCDE步驟進行傷情評估與判斷，同時或然后按VIPCO程序進行搶救，再進行次階段FGHI步驟評估，決定轉(zhuǎn)運救護方案。到達醫(yī)院

20、后除重復ABCEDFGHI外主要是進行重點評估與判斷，以決定后續(xù)性救治方案。,.,嚴重多發(fā)傷的搶救程序,Wset(1985)提出多發(fā)傷搶救程序(VIP)，后有學者認為應該強調(diào)控制出血和及時手術(shù)，以及術(shù)后送入ICU進行強化治療及監(jiān)護的重要性。有人發(fā)展為VIPCOIN程序： =Ventilation(通氣)； =Infusion(輸液)； =Pulsation(搏動)； =Control Bleeding(控制出血)； =Operation(手術(shù))； =Intensive Care Unit(強化治療)； =Nurse(護理)；,.,VIPCO搶救程序,V（ventilation）:保持呼吸道通暢

21、、通氣和給氧 I（infusion）:迅速建立靜脈通路，抗休克 P（pulsation）：監(jiān)測心電和BP，發(fā)現(xiàn)和處理休克 C（control bleeding）：控制出血（加壓包扎止血、手術(shù)止血） O（operation）：急診手術(shù)治療。手術(shù)是嚴重多發(fā)傷的決定性措施和控制出血最有效的措施,.,（二）護理措施,1.現(xiàn)場救護 2.運送途中的護理 3.急診科救護,應遵循“先救命，后治傷；先重后輕，先急后緩”的原則 迅速、準確、有效,.,2、多發(fā)傷的急救護理,（1）現(xiàn)場急救: 1）脫離危險環(huán)境 2）現(xiàn)場心肺復蘇 3）解除呼吸道梗阻 4）處理活動性出血 5）解除氣胸所致呼吸困難 6）處理傷口 7）保存離斷肢體 8）抗休克 9）現(xiàn)場觀察，記錄傷情,.,（四)多發(fā)傷的急救護理,（2）轉(zhuǎn)運途中的護理： 1）運送條件要求：力求快速、高效 2）注意傷員的體位 3）搬運方法要合理 4）不同轉(zhuǎn)運工具的注意事項 5）觀察病情變化：神志瞳孔光反射，T、 P、R、BP異常及時處理，保持液路，尿路通暢。,.,（四)多發(fā)傷的急救護理,（3）急診科救護 1）呼吸支持：保持呼吸道通暢，視病情給予氣管插管、人工呼吸、足夠有效的氧供 2）循環(huán)支持：主要是抗休克 3）控制出血：對活動性出血應迅速清創(chuàng)止血，對內(nèi)