1、.,1,常見睡眠障礙,.,2,睡眠的定義,一種狀態(tài) 靜息 少動(dòng) 行為反應(yīng)消失 意識(shí)暫時(shí)消失 代謝減緩 可恢復(fù),.,3,睡眠與生理時(shí)鐘,.,4,睡眠的測(cè)評(píng),多導(dǎo)睡眠圖 腦電圖 ( electroencephalography, EEG) 肌電圖 (electromyography, EMG) 眼電圖 (electrooculorgraphy, EOG) 心電圖 (electrocardiography, ECG) 呼吸 血氧飽和度 胸腹活動(dòng),.,5,睡眠結(jié)構(gòu),覺醒狀態(tài) 非快速動(dòng)眼時(shí)相 (NREM) 一期睡眠 二期睡眠 三期睡眠 慢波睡眠 四期睡眠 (SWS) 快速動(dòng)眼時(shí)相 (REM),.,6,.

2、,7,睡眠結(jié)構(gòu),睡眠以逐漸加深NREM開始 大約每90分鐘出現(xiàn)一次REM 每晚有4-6次的 NREM-REM循環(huán) 前半晚以NREM為主,凌晨以REM為主,.,8,睡眠圖,.,9,REM和NREM的區(qū)別,.,10,睡眠模型,雙控制模型(睡眠壓力-體內(nèi)固有周期) 快速動(dòng)眼時(shí)相與非快速動(dòng)眼時(shí)相交替循環(huán)模型 快速動(dòng)眼時(shí)相開啟與關(guān)閉細(xì)胞,.,11,.,12,睡眠與年齡的關(guān)系,.,13,睡眠障礙,睡眠過少(DIMS, 失眠) 應(yīng)激狀態(tài),焦慮,抑郁 睡眠過多(DOES, 嗜睡癥) 睡眠呼吸暫停綜合癥(OSAS),發(fā)作性睡病(narcolepsy) 睡眠與覺醒的周期障礙 前置/延遲睡眠周期綜合癥,非24小時(shí)日

3、周期綜合癥 異常睡眠 NREM: 睡行癥,夜驚(sleep terror), 朦朧狀態(tài)的異常覺醒(confusional arousal) REM:快速動(dòng)眼時(shí)相關(guān)的行為障礙(RSBD),.,14,睡眠障礙的分類,1. 睡眠的起始和維持障礙(DIMS) 原發(fā)性失眠 精神障礙 軀體障礙 環(huán)境因素 周期性腿動(dòng)綜合癥 (PLMS) 睡眠呼吸暫停綜合癥 (OSAS),.,15,睡眠障礙的分類,2. 嗜睡癥(DOES) OSAS 上呼吸道抵抗綜合癥(Upper Airway Resistance Syndrome) 發(fā)作性睡病 PLMS 原發(fā)性嗜睡癥 周期性嗜睡貪食癥 (Klein-Levin Syndr

4、ome),.,16,睡眠障礙的分類,3. 睡眠與覺醒的周期障礙(DOSWS) 乘飛機(jī)倒時(shí)差 倒班 前置/延遲睡眠周期綜合癥 非24小時(shí)日周期綜合癥,.,17,睡眠障礙的分類,4. 異常睡眠 睡行癥 RSBD 睡眠中肌張力喪失 (Sleep Paralysis) 夜驚,.,18,失眠 From:睡眠障礙國(guó)際分類診斷標(biāo)準(zhǔn), ICSD,失眠是由睡眠不足和睡眠質(zhì)量差等現(xiàn)象組成的綜合征 主要分兩大類： -進(jìn)入睡眠障礙（Disorder of Initiating Sleep, DIS） -睡眠維持障礙（Disorder of Maintaining Sleep, DMS） DIS是指不能順利、自然的進(jìn)入

5、睡眠狀態(tài) DMS是指不能保持睡眠狀態(tài)或在睡眠周期中醒來后，不能再次進(jìn)入睡眠,.,19,失眠的類型,.,20,原發(fā)性失眠 From:精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版,DSM-IV,入睡困難或睡眠維持困難或睡眠后不能恢復(fù)精力一個(gè)月以上 影響社會(huì)或職業(yè)或其他重要的能力 不是繼發(fā)于其他睡眠障礙或精神障礙或物質(zhì)影響。,.,21,睡眠問題的嚴(yán)重性,車禍和生產(chǎn)事故 降低工作,學(xué)習(xí)的表現(xiàn) 影響生活和婚姻質(zhì)量 注意力下降,記憶力減退 精神疾病的危險(xiǎn)因素 易怒,.,22,認(rèn)知不良 焦慮 反復(fù)思考 錯(cuò)誤觀念,不良習(xí)慣 床上時(shí)間過多 睡眠不規(guī)律 日間睡眠過多,結(jié)果 事故 降低表現(xiàn) 注意力,記憶力減退,警覺狀態(tài) 情緒 認(rèn)知

6、 心理,失眠,失眠的多因素模型,Morin C.M. (1993) Insomnia: Psychological Assessment and Management. The Guilford Press. P57,.,23,失眠的認(rèn)知行為治療,試圖通過一定的方法去改變患者的負(fù)性觀念和不良的態(tài)度，而代之以健康、有效的觀念、情感和行為。 在失眠患者中往往存在一個(gè)典型的惡性循環(huán)：患者過度地?fù)?dān)心自己能否入睡和夸大失眠的后果，這會(huì)進(jìn)一步引起生理和心理的覺醒，使他的失眠問題更加嚴(yán)重。 研究表明藥物治療不能改變患者對(duì)睡眠的錯(cuò)誤觀念和態(tài)度,.,24,睡眠衛(wèi)生,避免飲酒和含咖啡因的飲品，以及吸煙，尤其在傍晚

7、以后 在睡前2小時(shí)內(nèi)，不能進(jìn)食難以消化的食物 晚飯后，不可大量飲水，以減少夜尿 下午五點(diǎn)以后，不參與讓你興奮和活躍的環(huán)境 床只能用來睡覺，如果只是休息和放松，可以坐在椅子上 建立一套準(zhǔn)備就寢的程序 臥室的環(huán)境要有利于睡眠，如適宜的溫度，光線和聲音 就寢后，放松思想，可以想一些愉快的事情以促進(jìn)睡眠 每天在同一時(shí)間起床，周末也不例外，可以使用鬧鐘幫你達(dá)到這一目的 保持規(guī)律的體育鍛煉，但是睡前不可進(jìn)行大強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng),.,25,刺激控制,只在困倦的時(shí)候上床 臥室和床只能用來睡覺和性生活，不可進(jìn)行其他活動(dòng)，例如：看書報(bào)，看電視，吃東西和思考。性生活可以促進(jìn)男性的睡眠，而對(duì)女性的睡眠尚無定論 如果你在15-

8、20分鐘內(nèi)無法入睡，應(yīng)該離開你的臥室，待感到睡意后，再回到床上 如果你還是不能入睡，再重復(fù)第3步，如果必要的話，可以一晚重復(fù)多次 每天都要在固定的時(shí)間起床，不管你晚間睡了多長(zhǎng)時(shí)間 避免日間的小睡。,.,26,睡眠限制,通過患者的睡眠日記（2周）來判定他的平均每日總睡眠時(shí)間 根據(jù)每日總睡眠時(shí)間，來限定患者在床上的時(shí)間 每周通過患者的睡眠日記計(jì)算他的睡眠效率（睡眠時(shí)間/床上時(shí)間100） 睡眠效率超過90%，增加在床上的時(shí)間15-20分鐘，睡眠效率低于80%，減少在床上的時(shí)間15-20分鐘，睡眠效率在80-90%，在床上的時(shí)間保持不變。當(dāng)治療老年患者時(shí)，睡眠效率的下限為75% 每周都要調(diào)整在床上的時(shí)

9、間 在床上的時(shí)間不應(yīng)低于5小時(shí) 可以有短暫的午睡，尤其在治療開始階段,.,27,逆向意志,上床后，努力保持覺醒而不睡去?？梢躁P(guān)掉臥室的燈，并盡可能地睜開眼睛 過程中，不做任何影響睡眠的事情，例如：聽音樂，看電視或報(bào)紙，打電話。,.,28,松弛治療,包含多種不同的技術(shù)，主要有：漸進(jìn)性肌肉松弛、生物反饋、意象聯(lián)想、冥想等。 目的:進(jìn)入一種廣泛的松弛狀態(tài)，而不是要直接達(dá)到特定的治療目的。 它有兩個(gè)基本成分 - 反復(fù)、持久地將注意力集中于一個(gè)特定的詞、聲響、短語、禪語、身體的感覺、肌肉的動(dòng)作； 對(duì)闖入的思想不予理會(huì)，集中注意力于原有事物。 可引起一種特定的生理狀態(tài)，降低身體的代謝率,.,29,Part

10、icipant Flow in the Study From: Morin: JAMA, Volume 281(11).March 17, 1999.991-999,.,30,Changes in Wake After Sleep Onset From Pretreatment to Posttreatment in Sleep Diaries and Nocturnal PSG From: Morin: JAMA, Volume 281(11).March 17, 1999.991-999,.,31,Pretreatment, Posttreatment, and Follow-up Cha

11、nges in Total Scores for the Sleep Impairment Index From: Morin: JAMA, Volume 281(11).March 17, 1999.991-999,.,32,結(jié)論 From: Morin: JAMA, Volume 281(11).March 17, 1999.991-999,藥物和行為治療對(duì)失眠的短期治療都有效 行為治療的長(zhǎng)期效果明顯好于藥物治療,.,33,睡眠呼吸暫停綜合癥,癥狀 - 響亮的鼾聲 - EDS - 清晨口干 伴發(fā)癥狀 - 死亡率 2-3 倍 - 車禍 2-3 倍 - 中風(fēng) - 冠心病 - 認(rèn)知損害,.,34

12、,睡眠呼吸暫停綜合癥的發(fā)生率,成年人群發(fā)生率: 2-4% 易患因素:男性,肥胖,中年以上 性別比例(男/女): 2-3:1 老年人的發(fā)病率更高 調(diào)查顯示24%老年人患有OSAS ( Ancoli-Isreal S. Sleep disordered breathing in community-dwelling elderly. Sleep 1991; 14:486-93),.,35,睡眠呼吸暫停綜合癥 的類型,中樞性睡眠呼吸暫停綜合癥 - 胸部和腹部呼吸運(yùn)動(dòng)均消失 梗阻性睡眠呼吸暫停綜合癥 - 胸部和腹部呼吸運(yùn)動(dòng)存在,但由于上呼吸道阻塞,無有效呼吸 混合性睡眠呼吸暫停綜合癥 - 首先是中樞性

13、睡眠呼吸暫停綜合癥的表現(xiàn),然后是梗阻性睡眠呼吸暫停綜合癥的表現(xiàn),.,36,OSAS Cessation of airflow with ongoing respiratory effort,.,37,睡眠中的呼吸調(diào)控,自主通路:前運(yùn)動(dòng)皮層發(fā)出指令到膈運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和肋間運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 非自主通路: 位于腦干下部和腦橋 NREM: 均勻緩慢, 12-20/min REM: 通常呼吸變淺,分鐘通氣量下降,但不穩(wěn)定 化學(xué)調(diào)控: 頻率和深度與PCO2/PO2 負(fù)相關(guān),.,38,SAS中中樞組織的血流量和血氧含量的變化,中樞組織的血流量下降 動(dòng)脈血血氧含量顯著下降 中樞組織含氧量下降 中風(fēng)和癡呆的波動(dòng)與SAS有關(guān),

14、.,39,SAS的診斷,響亮的鼾聲,EDS,清晨口干 沒有鼾聲并不能排除SAS,特別是老年人 肥胖在老年人中也不是特別重要 PSG 在診斷SAS非常必要 - 停止呼吸10秒以上 - 呼吸暫停指數(shù) (apnea and hypopnea index,AHI) 5 年齡, 血氧下降,整體的臨床表現(xiàn)對(duì)診斷也十分必要,.,40,SAS的治療,正壓呼吸機(jī)(CPAP) 減肥 睡眠衛(wèi)生 睡眠姿勢(shì)訓(xùn)練,避免仰臥 戒煙,戒酒 避免應(yīng)用安眠藥 手術(shù) 中樞性SAS:呼吸興奮劑,CPAP,.,41,.,42,RSBD,癥狀 - 睡眠中有暴力行為 - 有隨夢(mèng)境而活動(dòng)的傾向 - 傷及自己或同床的伴侶 發(fā)生率 - 0.5%

15、-1% - 危險(xiǎn)因素:男性, 老年人,.,43,RSBD的病因,急性 中毒狀態(tài) 撤藥或戒酒,慢性 原發(fā)性 Parkinsons disease 癡呆 腦血管疾病 致死性家族性失眠,.,44,RSBD的診斷 Mahowald and Schenck (1990),睡眠中有傷及自己或伴侶的行為 PSG : REM中肌張力升高或有過多的肢體活動(dòng),.,45,RSBD的PSG圖示,.,46,RSBD 的解剖機(jī)理,A. Normal REM sleep B. RSBD REM sleep,.,47,RSBD的治療,長(zhǎng)效的苯二氮卓藥物:氯硝安定(90%患者有效) 其它藥物: melatonin, 色胺基酸,

16、 抗癲癇藥物, levodopa/carbidopa, 氯氮平 大部分抗抑郁藥物使RSBD惡化 Bupropion:適用于合并抑郁的患者,因?yàn)樗粫?huì)使RSBD惡化,.,48,睡行癥的定義,出現(xiàn)與慢波睡眠,表現(xiàn)為一系列的復(fù)雜行為和睡行,.,49,睡行癥,人群發(fā)生率: 1-15% 兩性發(fā)生率相同 有一定的家族史 主要發(fā)生于4-8歲 通常在青春期后,自動(dòng)消失 成人睡行癥則多數(shù)發(fā)生于10-15歲,18歲以后發(fā)病則少見,.,50,睡行癥的臨床癥狀,簡(jiǎn)單至極復(fù)雜的動(dòng)作 很難喚醒,如被喚醒會(huì)感到疑惑 不能回憶 患者的夜行和其它行為會(huì)自動(dòng)結(jié)束,通常會(huì)自動(dòng)返回床上而不回醒來 墜床和受傷 走出屋外少見 夜間暴力行

17、為有時(shí)會(huì)出現(xiàn),.,51,尷尬和影響社交 自傷或傷及伴侶 偶爾會(huì)出現(xiàn)命案,.,52,睡行癥的誘發(fā)因素,藥物 (如:水合氯醛,鋰鹽) 發(fā)熱 睡眠剝奪 影響睡眠質(zhì)量的其它睡眠疾病 內(nèi)部刺激 (如:膀胱充盈) 外部刺激 (如:噪音),.,53,睡行癥的PSG特征,通常出現(xiàn)于前1/3的睡眠時(shí)間 出現(xiàn)于3或4期睡眠,多數(shù)于第一和第二個(gè)睡眠循環(huán) 癲癇波則不會(huì)出現(xiàn),.,54,治療,預(yù)防為主:房間安全 藥物為附:氯硝安定 行為治療: 避免睡眠剝奪 戒酒 學(xué)習(xí)處理壓力 規(guī)律睡眠,.,55,發(fā)作性睡病(Narcolepsy),日間睡眠過多 (EDS): 白天,睡眠在不適宜的場(chǎng)合或時(shí)間出現(xiàn). 猝倒癥(Cataplex

18、y):與情緒相關(guān)的肌張力消失,而引起跌倒. 與睡眠有關(guān)的肌張力消失(Sleep paralysis): 通常出現(xiàn)在剛?cè)胨蚺R近起床的時(shí)候,幾秒至幾分鐘,第一次出現(xiàn)時(shí),多伴驚恐的情緒. 初入睡時(shí)幻覺(Hypnagogic hallucination): 發(fā)生于初入睡時(shí),也可發(fā)生于日間小睡時(shí).以視幻覺為主.,.,56,發(fā)作性睡病的各種癥狀出現(xiàn)率,.,57,發(fā)作性睡病的發(fā)生率,不同人種發(fā)病率相差極大,可達(dá)2,500倍,如日本人(0.59%),以色列人(0.00023%). 香港人的發(fā)病率為 0.034% (95%CI = 0.010-0.117%).,.,58,發(fā)作性睡病的治療,EDS:主要以CNS興奮劑治療以改善白天的表現(xiàn),Modafinil (Provigil)較其它藥物更安全 Cataplexy:主要以抗抑郁劑治療. 非藥物治療: -規(guī)律的作息時(shí)間 -舒適的睡眠環(huán)境以促進(jìn)睡眠 -戒煙,酒,以及避免其它興奮性物質(zhì) -安排白天在適合的時(shí)間小睡也有利與改善癥狀,減少興奮劑的劑量,.,59,不安腿綜合癥 (RLS),主要在夜間出現(xiàn),特別是上床后 主要是下肢有難以言述的不適感,而不可抑制地運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)可以使之緩解. 誘發(fā)因素:懷孕,藥物: SSRI, TCAs,抗經(jīng)精神病藥物