1、.,1,困難氣道的處理,瀘州醫(yī)學(xué)院實習(xí)隊,.,2,困難氣道的定義,、 困難氣道，是經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師在行面罩通氣和（或）氣道插管時遇到了困難。 、 困難氣管插管，是經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師用喉鏡插管時，操作在4次以上或需時10min以上者，為插管困難。 、 面罩通氣困難，即一個麻醉醫(yī)師在無他人幫助的情況下不能維持正常的氧和和（或）合適的通氣。,.,3,困難氣道的類型,根據(jù)氣道困難發(fā)生的類型分為：通氣困難和插管困難 根據(jù)是否存在通氣困難分為： 、 急癥氣道：一般指通氣困難同時插管也很困難的十分危急的病人，需要采取特別緊急的措施打開氣道，并建立通氣，通氣困難往往發(fā)生在誘導(dǎo)后。 、 非急癥氣道：一

2、般指病人能維持自主呼吸或在面罩輔助下能維持正常的通氣和氧和，但插管困難，此種困難氣道的處理比較從容，只要維持好通氣，允許選擇其他的插管方法完成氣管內(nèi)插管。 根據(jù)術(shù)前估計分為 、 已經(jīng)確定或者預(yù)料的困難氣道。 、 未能預(yù)料的困難氣道：術(shù)前估計未能發(fā)現(xiàn)氣道問題和未作術(shù)前檢查而常規(guī)誘導(dǎo)，誘導(dǎo)后發(fā)生了困難氣道，這是產(chǎn)生急癥氣道的常見原因。,.,4,困難氣道的預(yù)測,（一） 一般表現(xiàn) 病史，有無肥胖（體重）90%，有無頸粗短，下頜短小，門齒前突，其他病理改變：頸部腫物，疤痕攣縮，氣管移位等 （二） 張口度 上下門齒間的距離，正常值3.55.6cm，小于3cm氣管插管有困難，小于1.5cm無法用常規(guī)喉鏡進(jìn)行

3、插管。 張口受限：下頜關(guān)節(jié)病變或損傷，疤痕攣縮等。 （三） 甲頦距離 頭部后伸時，甲狀軟骨切跡至下頜緣的距離。 成人通常大于6.5cm插管無困難，66.5cm插管可能有困難，小于6cm插管多不成功。,.,5,四） 馬蘭帕蒂分級（Mallampati） 根據(jù)患者張口伸舌后所看到的咽結(jié)構(gòu)等分為4級： 級：可見咽腭弓，軟腭和懸雍垂； 級：可見咽腭弓，軟腭； 級：只可見軟腭； 僅可見硬腭。 約能預(yù)測50%插管困難。級和級不存在插管困難。、級可能存在插管困難。 （五） 寰枕關(guān)節(jié)伸展度 寰枕關(guān)節(jié)正常時，可伸展35，根據(jù)伸展度降低的程度分為4級： 級伸展度無降低； 級降低/； 降低2/3； 級完全降低；寰枕

4、關(guān)節(jié)伸展度降低與困難插管有關(guān)。,.,6,根據(jù)寰枕關(guān)節(jié)伸展度的分級和馬蘭帕蒂分級，Bellhouse等提出一種預(yù)測氣管插管困難雙因素分析表：,注：A：困難的可能性極?。赡転?%）；B：困難的可能性存在（5%）；C：困難的可能性顯著（可能為20%）；D：困難的可能性較大（可能為50%）；E：困難的可能性極大（可能為95%）。,.,7,（六） 喉頭顯著分級 級：可顯露會厭和聲門；級：可顯露會厭和部分聲門；級：僅能看見會厭；級：看不到會厭。 級、級一般無插管困難；級：可能存在插管困難；級：非常困難。,.,8,三、 困難氣管插管的處理,（一） 已知的困難氣管插管的處理原則 、 術(shù)前充分準(zhǔn)備，包括操作技

5、術(shù)和儀器設(shè)備等。 、 避免用同一種方法長時間反復(fù)試插，以免加重?fù)p傷和并發(fā)癥的產(chǎn)生。 、 在確保病人生命安全的前提下選擇適當(dāng)?shù)牟骞芊椒?；吸入麻醉誘導(dǎo)；清醒氣管插管，充分表麻適當(dāng)鎮(zhèn)靜。 、 若插管失?。ㄓ捎诓∪瞬缓献鳎黄餍挡缓线m以及操作者本身的原因），此時可選擇：取消手 術(shù)，重新準(zhǔn)備；如果極不合作，面罩通氣正常，可選擇全麻誘導(dǎo)；手術(shù)必須完成，可選擇局麻下手術(shù)或手術(shù)“建立氣道”。,.,9,（二）未預(yù)料到的困難氣道插管的處理原則,、 首先應(yīng)保持患者呼吸通暢，利用面罩維持正常通氣，保持正常氧和水平，排除CO2。 、 根據(jù)喉鏡顯露情況判斷插管程度。 、 叫人來幫忙。 、 如果有較好的情況下（即指相當(dāng)有經(jīng)驗

6、的麻醉醫(yī)師操作，而肌松較好時）直接喉鏡插管失敗時，可采用兩種處理方法：只要能維持病人正常通氣，則改用其他方法；可以使病人清醒，轉(zhuǎn)為清醒插管。,.,10,、 注意事項：切忌驚慌失措，否則會延誤處理問題的時機(jī)，只要保持病人有效通氣，便不會有生命危險。若沒有其它插管的方法，最理想的辦法是輔助病人呼吸，直到病人自主呼吸恢復(fù)后，再考慮清醒插管；插管操作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、切忌使用暴力，同時避免長時間行氣管插管。,.,11,（三） 清醒插管技術(shù), 一般準(zhǔn)備：病人的心理準(zhǔn)備，術(shù)前用藥，各種監(jiān)測，ECG、BP、P、SPO2、吸引裝置等。 插管準(zhǔn)備：對級喉頭顯露困難，導(dǎo)管選擇同正常人，對于級和級者，導(dǎo)管選擇應(yīng)較正?；?/p>

7、者細(xì)1號。準(zhǔn)備合適的口咽或鼻咽通氣道，不同型號的喉鏡片。 局部麻醉：表麻醉藥：1%的丁卡因或4%利多卡因； 鎮(zhèn)靜藥：適當(dāng)用鎮(zhèn)靜藥，可以緩解病人的恐懼，提高痛閾，使病人耐受氣管插管操作。但應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥應(yīng)保留病人的意識狀態(tài)能夠配合操作，并能保留自主呼吸和呼吸道通暢。一般可給予氟哌啶0.04mg/kg，芬太尼11.5ug/kg。,.,12,（四） 非清醒插管技術(shù),、采用非清醒插管的原因 對清醒插管無法耐受，以至于病人拒絕治療或放棄治療； 對開口受限，頸部僵直，頭部前曲畸形等病理改變的病人； 對14以下小兒，情緒緊張或神志不清又不合作的病人，從根本上拒絕或不能耐受清醒插管；,.,13, 麻醉誘導(dǎo)后才發(fā)現(xiàn)

8、氣管插管有困難的病人； 各種新技術(shù)在處理困難氣道方面的廣泛應(yīng)用，如喉罩、聯(lián)合導(dǎo)氣管和經(jīng)氣管噴射通氣等。 困難插管病人，插管成功前讓其喪失意識，主要顧慮是呼吸道梗阻和面罩給氧困難，只要能夠維持呼吸道通暢和病人無缺氧之慮，非清醒插管能使病人更順利和舒適地度過麻醉插管。,.,14,、術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉用藥原則, 術(shù)前準(zhǔn)備，一般準(zhǔn)備同清醒插管，應(yīng)準(zhǔn)備纖維喉鏡，應(yīng)急氣道如喉罩、聯(lián)合導(dǎo)氣管、經(jīng)氣管高頻噴射通氣裝置等。 麻醉用藥原則 a、 對于未完全掌握困難插管技巧 者主要采用全憑靜脈和吸入麻醉 ,吞咽反射消失 ,自主呼吸不受明顯影響 b、 對于熟練 者可常規(guī)誘導(dǎo)插管。,.,15,（五） 插管方法,、直接喉鏡 、可曲的纖維光導(dǎo)內(nèi)窺鏡，包括纖維支氣管鏡和纖維喉鏡。 、逆行性引導(dǎo)法。 、喉罩引導(dǎo)法,.,16,六） 面罩不能通氣且氣管插管困難病人的處理,、 食道氣道聯(lián)合插管。 、 喉罩通氣。 、 經(jīng)氣管噴射通氣，用大口徑靜脈套管針（G14），專用環(huán)甲膜穿刺針，經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，高頻噴射呼吸機(jī)，麻