1、晴隆縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)方案與考核標(biāo)準(zhǔn)功能檢查科室（B超、心電圖等）質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（一）質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)1.具備以下功能和服務(wù)能力：彩超、床旁B超及各類探頭，能開展全身超聲檢查、超聲引導(dǎo)下穿刺診斷或治療；心臟運(yùn)動(dòng)機(jī)能、血流動(dòng)力學(xué)、瓣膜和心壁檢查；腦電圖、肌電圖和12導(dǎo)同步心電圖檢查；心內(nèi)電生理檢查；具備肺通氣功能、彌散功能、殘氣測(cè)定及開展氣道激發(fā)與可逆實(shí)驗(yàn)的儀器設(shè)備；開展動(dòng)脈血?dú)夥治?；消化道、呼吸道、泌尿道、關(guān)節(jié)腔等體腔的內(nèi)窺鏡檢查；核醫(yī)學(xué)診療技術(shù)；提供營養(yǎng)膳食；2.超聲和心電圖檢查提供每天24小時(shí)急診服務(wù)和床旁服務(wù)。3.建立臨床醫(yī)技聯(lián)席會(huì)議制度，聯(lián)席會(huì)議每半

2、年至少召開一次，會(huì)后及時(shí)解決會(huì)議提出的問題。 4.報(bào)告項(xiàng)目齊全、字跡清晰、用詞準(zhǔn)確、符合專業(yè)格式、避免口頭用語；報(bào)告醫(yī)師必須符合相應(yīng)的資質(zhì)要求。（二）評(píng)價(jià)指標(biāo)1.患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)功能科室服務(wù)滿意度90。2.治療飲食就餐率達(dá)到或超過95%。（三）功能檢查科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)一 功能檢查科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法B超室B超工作滿足臨床需要，能夠提供24小時(shí)急診服務(wù)。超聲自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘。急危重病人床邊B超自接到電話應(yīng)10分鐘內(nèi)到位。診室保持環(huán)境整潔、診查床清潔，為感染性疾病患者診查后或被污染時(shí)更換床單；凡進(jìn)行穿刺、活檢診療等侵入性操作前應(yīng)對(duì)診室進(jìn)行空氣消毒，嚴(yán)

3、格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程；凡侵入人體組織診療器械應(yīng)做到一人一用一滅菌，一次性使用無菌醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用；彩超檢查陽性率應(yīng)70%。貫徹執(zhí)行國家計(jì)劃生育委員會(huì)、衛(wèi)生部、國家藥監(jiān)局關(guān)于禁止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠的規(guī)定（國家計(jì)劃生育委員會(huì)8號(hào)令），嚴(yán)禁利用超聲技術(shù)和其他技術(shù)手段進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定。1.現(xiàn)場(chǎng)檢查，24小時(shí)存在脫崗扣20分；2.現(xiàn)場(chǎng)查看或臨床科室調(diào)查超聲報(bào)告超過30分鐘出具報(bào)告扣5分；急危重病人床邊B超10分鐘不能到位扣10分；3.違反院感要求每次扣10分；4.查B超登記本、光盤等統(tǒng)計(jì)彩超檢查陽性率，每下降1%扣5分；5.每月由監(jiān)審科到臨床各科對(duì)醫(yī)護(hù)人員

4、及病人分別發(fā)放滿意度調(diào)查表；6.發(fā)現(xiàn)有非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定現(xiàn)象扣20分；心電圖心電圖報(bào)告書寫規(guī)范；報(bào)告醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)，并具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。1.抽查超聲、心電圖、腦電圖報(bào)告各10份，報(bào)告單書寫不合格扣10分；2.報(bào)告醫(yī)師的資質(zhì)不符合規(guī)定扣10分；營養(yǎng)室營養(yǎng)師具有相應(yīng)資質(zhì)；治療飲食就餐率達(dá)到或超過95%。1.營養(yǎng)師無資質(zhì)扣10分；2查糖尿病、肝硬化、腎病綜合癥等病歷各5份查治療飲食率，每低于1%扣5分。醫(yī)療服務(wù)安全和指令性任務(wù)1.每季度至少開展一次科室醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。少開展一次扣分；2.及時(shí)報(bào)告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。未及時(shí)報(bào)告和處理扣分；3.認(rèn)真完成政府指令性

5、及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)，積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)。未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣分；科室質(zhì)量管理小組職責(zé)1.醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個(gè)復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)。科主任的技術(shù)水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專家評(píng)審，作為一般業(yè)務(wù)行政職能部門是沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評(píng)價(jià)是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責(zé)及經(jīng)常性工作。2.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)組織本科室各級(jí)人員落實(shí)質(zhì)量管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正。3.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資

6、料，進(jìn)行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和質(zhì)控科匯報(bào)質(zhì)量管理工作?？剖宜l(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔(dān)50%。年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的35%科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1.對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)； 2.對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施； 3.對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告； 4.對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的15%相關(guān)

7、指標(biāo)患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)功能科室服務(wù)滿意度90。滿意度每下降1%扣5分。醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法1.是否根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照醫(yī)院感染管理辦法要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度；未根據(jù)本科實(shí)際情況制定相關(guān)制度扣5分；制度未落實(shí)每項(xiàng)扣10分；2.是否根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系；1.科室未建立感染管理小組扣5分；2.院感小組未履行職責(zé)則科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的15%3.醫(yī)院感染管理部門是否實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確；未建立目標(biāo)管理責(zé)任制扣5分；責(zé)任一處未落

8、實(shí)扣5分；4.醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施是否合理；設(shè)施布局不合理扣5分；5.工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求。工作流程不符合要求每項(xiàng)扣5分；6.是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度；未建立制度扣5分；7.是否按規(guī)定報(bào)告；未按規(guī)定時(shí)限報(bào)告每例扣5分；漏報(bào)1例扣10分8.是否指定相關(guān)制度加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等未制定制度扣5分；9.是否存在違反規(guī)范的情況。違反規(guī)范每次扣5分10.是否有加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)

9、性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。上述醫(yī)院感染率10%每超過1%扣2分（總計(jì)10分）；11.是否建立醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。無制度扣5分；1項(xiàng)制度未落實(shí)扣10分；12.是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)范的情況。違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣5分；13.是否對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核；相關(guān)證明未進(jìn)行審核，每次扣20分；14.按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，是否實(shí)施了嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌；并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。重復(fù)使用的醫(yī)療器械未實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分；15.監(jiān)測(cè)效果是否達(dá)標(biāo)。監(jiān)

10、測(cè)效果不達(dá)標(biāo)，每次扣10分；16.是否開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。未按規(guī)定進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，每例次扣5分；17.是否按檢查結(jié)果選用抗菌藥物；未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣10分；18.是否按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測(cè)按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測(cè)，每少一次扣5分；19.是否建立員工職業(yè)安全制度；未建立員工職業(yè)安全制度扣5分；制度未落實(shí)扣10分；20.發(fā)生職業(yè)暴露是否及時(shí)報(bào)告發(fā)生職業(yè)暴露未報(bào)告扣10分；21.相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)醫(yī)院感染現(xiàn)患率10，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科15每超過1%扣5分；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率96。每下降1%扣2分；醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100。每下降1%扣10分

11、；患者安全目標(biāo)管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性1.多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（各部門）患者身份識(shí)別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者身份識(shí)別方法，如姓名、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；2.實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；3.完善關(guān)

12、鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識(shí)別措施查對(duì)制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；4.建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；5.職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄每個(gè)部門落實(shí)不到位扣10分；目標(biāo)二、提高用藥安全1.診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理，有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)范藥柜無專人管理扣10分，誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品無醒目標(biāo)志并分

13、區(qū)放置扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；2.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對(duì)程序，且有簽字證明未認(rèn)真核對(duì)每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；3.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；4.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣20分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；5.病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明考核各科醫(yī)護(hù)人員對(duì)常用的藥品的不良反應(yīng)不了解扣每次5

14、分，臨床使用藥品時(shí)未加強(qiáng)巡視和觀察扣11分；6.臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)臨床藥師未履行職責(zé)每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不良反應(yīng)臨床藥師未提供咨詢服務(wù)扣5分。7.合理使用抗菌藥物每一例不合理使用抗菌藥物扣20分；目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑1.在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；2.只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向

15、醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查緊急搶救時(shí)未護(hù)士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實(shí)施雙重檢查每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣30分；3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告者未規(guī)范、完整記錄和進(jìn)行復(fù)述，并提供給醫(yī)師使用每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；2.建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志

16、制度手術(shù)部位未標(biāo)志每次扣10分；3.多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程未制定扣5分。目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；2.操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性未遵循無菌操作規(guī)范每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；3.器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)

17、當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求不合要求扣10分；5.手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度1.制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度未制定或不合實(shí)際扣5分；2.“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)?！拔＜敝怠眻?bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；3.“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等包含項(xiàng)目不符合實(shí)際情況扣5分；4.對(duì)屬“危急值”報(bào)

18、告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生1.對(duì)體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生對(duì)上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒措施扣10分；2.建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序未建立報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序扣5分；3.認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施未認(rèn)真實(shí)施防范跌倒的措施每個(gè)環(huán)節(jié)扣10分；4.護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對(duì)象的配置合理（開放床位與出勤護(hù)士比為1：0.4）護(hù)理