1、重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 謝正福,Sepsis概念,Sepsis的名稱起源于希臘語(yǔ)的“腐敗”或“敗落”。由此引起一系列相關(guān)概念的演變，如感染、敗血癥、膿毒血癥等專用名稱，并引起相關(guān)概念。,1991年ACCP和 SCCM會(huì)議對(duì)感染在機(jī)體的發(fā)病經(jīng)過(guò)劃分了以下階段并作了標(biāo)準(zhǔn)化的定義： 感染 菌血癥 全身性炎癥反應(yīng)綜合征 膿毒血癥 重癥膿毒血癥 膿毒血癥休克 多器官功能障礙綜合征,圖1.全身性炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒血癥和感染的關(guān)系,重癥sepsis與MODS,在過(guò)去多年中，感染（infection）雖然被定義為病原體在組織的生長(zhǎng)繁殖和機(jī)體的炎癥反應(yīng)，但是在臨床應(yīng)用上

2、一直偏重于“病原體生長(zhǎng)繁殖”的一面，例如對(duì)微生物和抗生素的研究和應(yīng)用的重視，而對(duì)“機(jī)體炎癥反應(yīng)”機(jī)制的一面認(rèn)識(shí)卻十分不足； 應(yīng)用于所謂“嚴(yán)重感染”概念的臨床術(shù)語(yǔ)，如Sepsis, Bacteremia 和Septicemia等的概念本來(lái)就很模糊，但卻又常常被混淆互相交替使用。這對(duì)臨床的診斷和治療帶來(lái)很大困難。 要重新認(rèn)識(shí)“感染”的本質(zhì)和統(tǒng)一臨床術(shù)語(yǔ)和概念的定義就有重大意義。,ARDS與各個(gè)炎癥階段的相互關(guān)系,Sever Sepsis 重度膿毒血癥,重癥sepsis,重癥sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn): sepsis合并器官功能障礙，低灌注或低血壓。 Bone RC, Balk RA, Cerra FB,

3、et al .Chest1992;101:1644-55.,Septic Syndrome,感染或炎癥的根據(jù)（至少具備4項(xiàng)中的2項(xiàng)） 體溫高于39或低于35； 白細(xì)胞超過(guò)12109/L； 細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性； 有明確的感染病灶。 病理生理改變根據(jù)（至少具備3項(xiàng)中的1項(xiàng)） 代謝性酸中毒（陰離子間隙超過(guò)20）； 體循環(huán)阻力低于800達(dá)因.秒.厘米-； 收縮壓低于12kPa超過(guò)2小時(shí)。,Sepsis的發(fā)病率,全球每年有超過(guò)1千8百萬(wàn)重癥sepsis的病例。 全球每年有超過(guò)1千8百萬(wàn)重癥sepsis的病例這相當(dāng)于丹麥、芬蘭、冰島、挪威四個(gè)國(guó)家人口的總和。 令人擔(dān)心的是，從現(xiàn)在重癥sepsis為每年的3個(gè)病例

4、/1,000人口,即千分之三的發(fā)病率起，將以1.5比率增長(zhǎng)。到2020年光是在美國(guó)每年就會(huì)增加一百萬(wàn)的病例。,Sepsis的死亡率 (在不可以接受的高水平上;在非心血管疾病ICU內(nèi)重癥sepsis是導(dǎo)致死亡的主要原因),現(xiàn)在美國(guó)仍保持在導(dǎo)致人類死亡的疾病表中名列第10位。 1995年美國(guó)人口調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示每年大約有236,000患者死于此癥。而實(shí)際的死亡數(shù)可能高過(guò)目前的估計(jì)。 每年有135,000個(gè)歐洲人死于此癥。 地球上每天大概有1, 400人死于該癥。 因?yàn)椴簧倩颊咚劳鲈虺３１粴w因于癌癥和肺炎的并發(fā)癥，而不是sepsis，所以真實(shí)的數(shù)字可能要比再高出50還多。,危重病的醫(yī)師面對(duì)sepsi

5、s挑戰(zhàn),對(duì)高發(fā)的sepsis和死亡率缺乏警惕性 目前沒有被廣泛接受sepsis定義 沒有確切單一或復(fù)合的實(shí)驗(yàn)室檢查或標(biāo)記物能確診 sepsis 迫切需要更早期診治sepsis 需要更多專業(yè)的人員加入到sepsis診治方面的工作 *缺乏sepsis診治方面專業(yè)的培訓(xùn),巴塞羅那宣言 向sepsis宣戰(zhàn) ESICM SCCM ISF 2002年10月2日, 西班牙,“向sepsis宣戰(zhàn)”的目的,增加認(rèn)識(shí)和理解。 改變感性認(rèn)識(shí)和習(xí)慣性操作。 加快新的監(jiān)護(hù)模式研究的步伐。 影響政府的政策。 制定重癥sepsis的監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。 5年后將sepsis相關(guān)死亡率降低25。 只要我們所有參與者有明確的目標(biāo)和采取主

6、動(dòng)的策略通力合作，“向sepsis宣戰(zhàn)”行動(dòng)一定可以成功。,“拯救膿毒血癥患者”運(yùn)動(dòng) (Surviving Sepsis Campaign),重癥膿毒血癥和膿毒血癥性 休克的治療指南,Surviving Sepsis Campaign,在2003年，代表11個(gè)國(guó)際組織的危重癥監(jiān)護(hù)和感染性疾病專家制定了重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療管理方案 。,Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock,Sponsoring Organizations: 美國(guó)危重癥護(hù)理學(xué)會(huì)（ACCN

7、） 美國(guó)胸科醫(yī)生協(xié)會(huì)（ACCP） 美國(guó)急診醫(yī)生協(xié)會(huì)（ACEP） 美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS） 澳洲和新西蘭危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（ANZICS） 外科感染學(xué)會(huì)（SIS） 歐洲臨床微生物和感染疾病學(xué)會(huì)(ESCMID) 歐洲呼吸學(xué)會(huì)（EART） 歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ESICM) 國(guó)際膿毒血癥基金會(huì)（ISF） , 美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（SCCM）,最新的sepsis處理策略,及時(shí)鑒別和診斷病人； 快速確定病原菌，及時(shí)、適當(dāng)?shù)夭捎每?菌治療； 改善通氣技術(shù)（低壓力通氣）； 適當(dāng)?shù)模繕?biāo)指導(dǎo)性的）血液動(dòng)力學(xué)支持； 針對(duì)性的藥物治療（ 活性的 drotrecogin alfa）； 免疫治療； 控制血糖（加強(qiáng)胰島素治療）；

8、 適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)；有效地支持治療（預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，抗凝和透析治療）； 技術(shù)高超的臨床醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)患者診療過(guò)程,證據(jù)的分類：,大標(biāo)本、隨機(jī)的試驗(yàn)并有清晰結(jié)論；低假陽(yáng)性（alpha）和假陰性(beta)錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn) 小標(biāo)本、結(jié)論不清晰的隨機(jī)試驗(yàn)；中等到高假陽(yáng)性（alpha）和假陰性(beta)錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn) 沒有隨機(jī)，但同期對(duì)照 沒有隨機(jī)、不同期對(duì)照和專家判斷 病例系列，沒有對(duì)照的研究和專家判斷 Introduction. Intensive Care Med 2001;27（Suppl）:S1-S2,A 有至少2個(gè)級(jí)的研究支持 B 有1個(gè)級(jí)的研究支持 C 僅有1個(gè)級(jí)的研究支持 D至少有1個(gè)級(jí)的研究支持 E

9、只有或級(jí)的證據(jù)支持 Introduction. Intensive Care Med 2001;27（Suppl）:S1-S2,建議推薦技術(shù)項(xiàng)等級(jí)：,A.早期復(fù)蘇,迅速早期以維持血流動(dòng)力學(xué)為目標(biāo)的復(fù)蘇對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)療法可顯著減少住院病人重度膿毒血癥和膿毒血癥休克的死亡率（30.5 vs 46.9; P=0.009）。 2001年策略共識(shí) ,A.早期復(fù)蘇,有重度膿毒血癥和膿毒血癥引起組織低灌注的癥狀時(shí)應(yīng)馬上進(jìn)行復(fù)蘇，同時(shí)不要拖延轉(zhuǎn)入ICU的時(shí)機(jī)。即使血壓正常，血漿乳酸濃度升高證實(shí)是組織低灌注的危險(xiǎn)。,早期復(fù)蘇,1在頭6小時(shí)的復(fù)蘇中，對(duì)膿毒血癥低血壓復(fù)蘇的目標(biāo)： 中心靜脈壓8-12mmHg 平均動(dòng)脈壓6

10、5mmHg 尿量0.5mL/kg/h 中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血（SvO2）的血氧飽和度70 B級(jí),早期復(fù)蘇,如果體液復(fù)蘇把中心靜脈壓恢復(fù)到8-12mmHg后，中心靜脈或混合靜脈血的血氧飽和度仍達(dá)不到70，考慮： 輸注濃縮紅細(xì)胞，使紅細(xì)胞壓積（HCT）30% 和/或輸注多巴酚丁胺（最大劑量為20g/kg/min）來(lái)達(dá)到這目的 . B級(jí),B.病原學(xué)診斷,1.適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)標(biāo)本應(yīng)該在開始抗生素治療前留取。為最大限度找到病原體，要至少一次經(jīng)皮抽吸和一次經(jīng)血管留置通道抽吸留取血培養(yǎng)（除非停留0.04U/min可與心肌缺血、心搏出量顯著減少和心跳驟停有關(guān)。 E級(jí),G.變力性藥物治療,1適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇治

11、療后，心輸出量仍然較低的病人可以使用多巴酚丁胺來(lái)提高心輸出量。如果用于同時(shí)伴有低血壓的病人應(yīng)該聯(lián)合使用升壓藥。 （E 級(jí)） 2不建議使心指數(shù)提高到隨意預(yù)設(shè)定的較高水平。 （A級(jí)）,H.類固醇,法國(guó)的一個(gè)多中心研究（n=300）證實(shí)當(dāng)用低劑量的氫化可的松、氟氫可的松治療時(shí)，膿毒血癥休克患者存活率顯著提高。28天存活率改善僅見于相關(guān)的腎上腺功能不足的患者（促腎上腺皮質(zhì)激素實(shí)驗(yàn)無(wú)反應(yīng)）。在這些患者中，安慰劑組有73例死亡（63%），而皮質(zhì)類固醇組只有60例（53%）死亡（p=0.02）。在28天內(nèi)有46例的安慰劑組患者（40%）和65例皮質(zhì)類固醇組患者（57）停止血管升壓治療（p=0.001）。 2

12、001年策略共識(shí) ,H.類固醇,1對(duì)適當(dāng)?shù)捏w液復(fù)蘇和使用升壓藥治療仍然低血壓的膿毒血癥休克病人，推薦靜脈使用皮質(zhì)類固醇（氫化可的松200-300mg/day，分三到四次給予或持續(xù)輸注，共7天）。 C級(jí),類固醇,一些專家會(huì)使用250g ACTH刺激試驗(yàn)去找出有反應(yīng)者（可的松濃度在注入ACTH后30-60分鐘內(nèi)上升9g/dL），并停止對(duì)這些病人的皮質(zhì)類固醇治療。但臨床醫(yī)生不應(yīng)該等ACTH刺激試驗(yàn)的結(jié)果才使用皮質(zhì)類固醇。 E級(jí),類固醇,b. 一些專家會(huì)在控制膿毒血癥休克后把類固醇減量。 E 級(jí) c. 一些專家建議在治療好轉(zhuǎn)后逐步減量。 E級(jí) d. 一些專家會(huì)加用氟氫化可的松（50g每天四次） E級(jí),

13、類固醇,2不應(yīng)該用300mg/天的氫化可的松治療重度膿毒血癥或膿毒血癥休克病人的休克。 A級(jí) 3如果沒有休克，皮質(zhì)激素不應(yīng)該用于治療膿毒血癥。但對(duì)于長(zhǎng)期服用皮質(zhì)激素或有內(nèi)分泌疾病的患者,則繼續(xù)使用維持量或沖擊量的激素. E級(jí),I.重組人活性蛋白（rhAPC）,PROWESS（對(duì)重癥膿毒血癥患者的世界性療效評(píng)價(jià)）的III期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示( n= 1690 )：嚴(yán)重膿毒血癥患者用drotrecogin alfa（活性的）治療后28天內(nèi)死亡率與對(duì)照組相比絕對(duì)地降低了6%（24.7比30.8%; p=0.005）。 2001年策略共識(shí) ,活化蛋白C的作用,調(diào)節(jié)凝血 滅活因子Va和VIIIa,阻止凝血

14、酶的產(chǎn)生和隨后的凝集反應(yīng). 調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng) 降低白細(xì)胞與選擇素的黏附 降低細(xì)胞因子從單核細(xì)胞中釋放 抑制白細(xì)胞釋放TNF 調(diào)節(jié)纖維蛋白溶解,I.重組人活性蛋白（rhAPC）,在有高度死亡危險(xiǎn)的病人（急性生理和慢性健康評(píng)分APACHE25，膿毒血癥導(dǎo)致的多器官功能衰竭，膿毒血癥休克或膿毒血癥引起的急性呼吸窘迫綜合征ARDS），如果沒有出血絕對(duì)禁忌癥和其他相對(duì)禁忌癥，推薦使用rhAPC。 B級(jí),J.血制品的輸注,1 一旦組織低灌注糾正而病情仍未減輕，如嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈疾病、急性出血或乳酸酸中毒（參考初始復(fù)蘇的建議），而血紅蛋白7.0g/dL（70g/L）時(shí)，考慮輸注紅細(xì)胞，以維持血紅蛋白在7.0-9.

15、0g/dL。 B級(jí) 2 對(duì)與重癥膿毒血癥相關(guān)的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素（EPO）作為特殊的治療 。但如果合并有其他使用EPO的適應(yīng)征也可以使用，如腎衰引起的紅細(xì)胞生成障礙。 B級(jí),J.血制品的輸注,3對(duì)沒有出血情況或準(zhǔn)備進(jìn)行有創(chuàng)性操作的病人，不推薦常規(guī)使用冰凍血漿改善實(shí)驗(yàn)室顯示的凝血功能障礙。 E級(jí) 4對(duì)重度膿毒血癥和膿毒血癥休克的病人不推薦使用抗凝血酶。 B級(jí),血制品的輸注,5在重度膿毒血癥的病人，若血小板計(jì)數(shù)5109/L，無(wú)論有無(wú)出血，都應(yīng)該輸注血小板。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)在5-30109 /L而有較大的出血危險(xiǎn)性，應(yīng)該考慮是否輸注血小板。如果需要外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作就特別應(yīng)維持較高的血小板計(jì)

16、數(shù)50109/L。 E級(jí),K.膿毒血癥引起ALI/ARDS的機(jī)械通氣治療,采用低潮氣量通（6ml/kg/IBM）可以減少ARDS死亡率。與傳統(tǒng)治療相比，低潮氣量通氣（6ml/kg/IBM）可以減少22%的ARDS死亡率，并且減少了開始28天內(nèi)的通氣治療天數(shù)（12 vs 10 ; p=0.007）。 2001年策略共識(shí) ,K.膿毒血癥引起ALI/ARDS的機(jī)械通氣治療,1. ALI/ARDS病人的高潮氣量通氣通常伴有高平臺(tái)壓，應(yīng)該避免。臨床醫(yī)生應(yīng)該用一個(gè)較低的潮氣量值作為起點(diǎn)，在12小時(shí)后減至“低”潮氣量（6mL每公斤預(yù)測(cè)體重），以求達(dá)到使吸氣末平臺(tái)壓30cmH2O（參考附表B的公式計(jì)算預(yù)測(cè)體重

17、）。 B級(jí),附表B ARDSNET呼吸機(jī)調(diào)（66）,輔助/控制 模式容量通氣 降低潮氣量到6mL/kg預(yù)計(jì)體重 保持Pplat30cmH2O 減少潮氣量最低至4mL/kg預(yù)計(jì)體重* 以限制Pplat 保持Sa O2/SpO2 在88-95 按照不同的吸入氧濃度調(diào)節(jié)PEEP(呼氣末正壓) Fi O2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20-24 *預(yù)計(jì)公斤體重計(jì)算方法 男: 50+0.91高度（厘米）152.4 女: 45.5+0.91高度

18、（厘米）152.4,膿毒血癥引起ALI/ARDS的 機(jī)械通氣治療,2. 在ALI/ARDS病人的通氣過(guò)程中，為了盡量減小平臺(tái)壓和潮氣量，可以忍受高碳酸血癥（允許PaCO2升高大于正常范圍，稱為容許性高碳酸血癥）。 C級(jí),膿毒血癥引起ALI/ARDS的 機(jī)械通氣治療,3. 可以設(shè)置一個(gè)最小的呼氣末正壓來(lái)防止肺泡在呼氣末時(shí)塌陷和改善氧合。呼氣末正壓的調(diào)節(jié)需要根據(jù)氧合功能的缺陷程度和以維持足夠氧合作用對(duì)吸入氧濃度的需要，測(cè)量胸肺順應(yīng)性來(lái)調(diào)節(jié)呼氣末正壓（以取得最高的順應(yīng)性）。 E級(jí),膿毒血癥引起ALI/ARDS的 機(jī)械通氣治療,4對(duì)需要過(guò)高濃度吸氧或高平臺(tái)壓的ARDS病人，若體位的變換不會(huì)引起嚴(yán)重后果

19、的話，可以考慮使用俯臥位通氣。 E級(jí) 5除非有禁忌癥，一般機(jī)械通氣的病人都應(yīng)該采取半坐臥位，把床頭搖高45，以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。 C級(jí),膿毒血癥引起ALI/ARDS的 機(jī)械通氣治療,6. 當(dāng)病人符合以下的標(biāo)準(zhǔn)就應(yīng)該進(jìn)行自主呼吸測(cè)試以評(píng)估脫機(jī)的可能性： 可喚醒； 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（不需要升壓藥物）； 沒有新的嚴(yán)重情況； 較低的通氣和呼氣末壓力； 目前的吸入氧濃度可以由鼻導(dǎo)管或面罩提供。 如果自主呼吸測(cè)試成功，可以考慮拔管（參考附表D）。自主呼吸測(cè)試可以選擇包括較低水平的持續(xù)氣道正壓（5cmH2O）或管。 A級(jí),L.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑在膿毒血癥中的應(yīng)用,當(dāng)危重病人在機(jī)械通氣過(guò)程中需要鎮(zhèn)靜

20、，必需采用鎮(zhèn)靜規(guī)范。規(guī)范應(yīng)該包括使用鎮(zhèn)靜劑的目標(biāo)，和以一個(gè)較客觀鎮(zhèn)靜尺度的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定B級(jí) 如果需要，無(wú)論間歇推注或持續(xù)輸注鎮(zhèn)靜藥物以達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)（即鎮(zhèn)靜深度），都建議使用逐步延長(zhǎng)間隔時(shí)間或減少持續(xù)輸注的速度的方案。 B級(jí),鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑在膿毒血癥中的應(yīng)用,3神經(jīng)肌肉阻滯劑在膿毒血癥休克病人中應(yīng)該盡量避免使用，因?yàn)樗醒娱L(zhǎng)神經(jīng)肌肉封閉的危險(xiǎn)。如果在最早幾小時(shí)機(jī)械通氣后仍然需要用神經(jīng)肌肉阻滯劑，可采取按需要的間歇推注或帶4個(gè)監(jiān)測(cè)順序監(jiān)測(cè)阻滯深度的持續(xù)輸注 E級(jí),M.血糖控制,監(jiān)護(hù)加強(qiáng)胰島素的療法可減少危重外科手術(shù)患者的40%的死亡率和發(fā)生率；胰島素維持危重病患者正常的血糖水平有利于改善

21、預(yù)后和降低治療費(fèi)用 2001年策略共識(shí) ,M.血糖控制,1使重癥膿毒血癥病人初步穩(wěn)定后，控制血糖150mg/dL(8.3mmol/L)。研究顯示維持血糖的方法是持續(xù)輸注葡萄糖和胰島素。按照這個(gè)規(guī)范，在開始后就應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)血糖（每30-60分鐘一次），當(dāng)血糖穩(wěn)定后每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。 D級(jí),血糖控制,2在重度膿毒血癥病人，血糖控制的策略應(yīng)該包括首選胃腸道營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)支持規(guī)范。 E級(jí),N.腎臟替代治療,危重患者腎替代治療最初僅限于間歇腎替代治療（IRRT）和持續(xù)腎替代治療（CRRT）。圍繞著ARF患者是否應(yīng)采用比較昂貴的CRRT治療存在著不少爭(zhēng)論。有資料分析示：當(dāng)調(diào)整了研究的質(zhì)量和病人的嚴(yán)重程度后，CRRT治療可以顯著地降低死亡率（p7.15的乳酸性酸中毒，不推薦用碳酸氫鹽來(lái)改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥的用量。但更低的PH值時(shí)使用碳酸氫鹽來(lái)糾正血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥的用量的效果還沒有研究過(guò)，同樣也沒有關(guān)于在任何PH值時(shí)使用碳酸氫鹽對(duì)臨床治療效果影響的研究。 C級(jí),P.預(yù)防深靜脈血栓,重度膿毒血癥病人應(yīng)該接受低劑量的肝素或低分子肝素治療預(yù)防深靜脈血栓（DVT）。對(duì)于有使用肝素禁忌癥（血小板減少癥，嚴(yán)重凝血病變，活動(dòng)性出血，近期腦內(nèi)出血等）的膿毒血癥病人，建議使用（除非病人有外