1、第三章 休克病人的護(hù)理,休克病人護(hù)理,第三章 休克病人的護(hù)理,什么是休克,強(qiáng)烈的致病因素刺激 有效循環(huán)血量銳減 組織微循環(huán)灌注不足 細(xì)胞和重要器官發(fā)生損害 臨床危急綜合征,shock,第三章 休克病人的護(hù)理,一、根據(jù)病因分類,第三章 休克病人的護(hù)理,二、休克的病理生理 循環(huán)方面的改變 代謝改變 內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害,第三章 休克病人的護(hù)理,有效循環(huán)血量：單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)運(yùn)行的血量。 主要依賴于三個因素： 充足的血容量 有效地心排出量 良好的周圍血管張力,第三章 休克病人的護(hù)理,（一）循環(huán)方面的改變（微循環(huán)障礙）,休克早期代償期,抑制期 休克期,失代償期 休克晚期,微循環(huán)衰竭期 彌散性血

2、管內(nèi)凝血期,淤血缺氧期 微循環(huán)擴(kuò)張期,缺血缺氧期 微循環(huán)收縮期,第三章 休克病人的護(hù)理,（二）代謝改變,血糖升高：兒茶酚胺促進(jìn)胰高血糖素生成，抑制胰島素產(chǎn)生。 代謝性酸中毒：乳酸增多，CO2不能及時清除。 C水腫：離子泵失常。 C自溶：溶酶體崩解釋放水解酶。,第三章 休克病人的護(hù)理,（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害,多器官功能障礙綜合征（MODS） 2個或2個以上重要器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能衰竭 腎、肺、心、腦、肝、胃腸道,第三章 休克病人的護(hù)理,1、心：心率增加，心肌收縮增強(qiáng)。（但同時 可能心力衰竭。） 2、肺：呼吸加快。（但同時可能出現(xiàn)呼吸性 酸堿平衡失調(diào)，甚至ARDS。） 3、腎：濾過降低

3、，回收增多。（但同時可能急性腎衰。） 4、腦：腦微循環(huán)障礙，患者呈現(xiàn)煩躁不安、淡漠抑郁甚至昏迷。 5、肝：肝合成代謝功能減弱。 6、胃腸道：胃應(yīng)激性潰瘍、腸源性感染。,第三章 休克病人的護(hù)理,三、各期休克表現(xiàn),第三章 休克病人的護(hù)理,四、檢查和監(jiān)測 （一）一般檢查,1、血壓： 收縮壓100次/分 （最好聽診心臟或做心電圖） 3、神智：反映腦灌注 煩躁不安淡漠抑郁嗜睡昏迷 4、皮膚顏色和肢端溫度：反映皮膚灌注 蒼白花斑發(fā)紺 濕冷冰冷厥冷 5、尿量：反映腎灌注 正常減少無尿,第三章 休克病人的護(hù)理,（二）實(shí)驗(yàn)室檢查,1、血常規(guī)： 失血或溶血：看紅C、血紅蛋白、紅C壓積 感染：看白C、中性粒C 嚴(yán)重

4、感染或DIC：看血小板 2、動脈血?dú)夥治觯篜H降低、CO2結(jié)合率降低（理 解為HCO3-） 3、腎功能監(jiān)測：包括尿量（最主要）、尿鈉、尿比重、等等。 正常尿量：30ml/h 少尿：3s,第三章 休克病人的護(hù)理,（三）特殊監(jiān)測,1、中心靜脈壓（CVP：5-10cmH2O) CVP是監(jiān)測休克的重要方法之一。 2、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP：6-15mmHg） PCWC是反映左心功能及其前負(fù)荷的可靠指標(biāo)。 3、心排出量和心臟指數(shù),第三章 休克病人的護(hù)理,五、治療原則,（一）處理原發(fā)?。ū匾獣r邊抗休克邊手術(shù)） 1、保持呼吸道通暢 2、取休克體位： 頭和軀干高20-30，下肢抬高15-20 3、建立靜脈通

5、路。 4、保暖，但忌局部加溫,第三章 休克病人的護(hù)理,（二） 補(bǔ)充血容量,原則：及時、快速、足量 根據(jù)BP、CVP、尿量判斷補(bǔ)液量 先晶后膠 1、輸液成分：首選平衡鹽、隨后選膠體液。 2、輸液劑量和速度：先快后慢，輸液時注意監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)變化。,第三章 休克病人的護(hù)理,（三）糾正酸堿平衡失調(diào),可能合并任何酸堿平衡失調(diào)： 代謝性或呼吸性或混合性。,第三章 休克病人的護(hù)理,（四）血管活性藥物的應(yīng)用,1、血管收縮劑 多巴胺（6-15ug/kgmin）、去甲腎、間羥胺 2、血管擴(kuò)張劑（前提血容量補(bǔ)足） 酚妥拉明、阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿、硝普鈉 3、強(qiáng)心藥 多巴胺、西地蘭,第三章 休克病人的護(hù)理,（五

6、）控制感染,控制感染與抗休克同時進(jìn)行，早期聯(lián)合使用有效抗生素同時給予支持療法。,第三章 休克病人的護(hù)理,治療DIC，改善微循環(huán),抗凝肝素：1.0mg/kg 6h一次 抗纖溶藥：氨甲苯酸 抗血小板粘附聚集藥：阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、小分子右旋糖酐 其他藥物： 糖皮質(zhì)激素,第三章 休克病人的護(hù)理,第二節(jié) 外科休克患者的護(hù)理,第三章 休克病人的護(hù)理,護(hù)理評估,健康史 身體狀況 意識 生命體征：T、P、R、BP 皮膚顏色及溫度 尿量 晚期DIC、MODS 心理反應(yīng)（心理社會狀況） 輔助檢查 治療反應(yīng),第三章 休克病人的護(hù)理,護(hù)理問題,體液不足 氣體交換障礙 有感染的危險(xiǎn) 有受傷的危險(xiǎn) 焦慮、恐懼,第三章

7、休克病人的護(hù)理,護(hù)理措施,1、急救護(hù)理和一般護(hù)理 （1）體位：頭和軀干高20-30，下肢抬高15-20 （2）保持呼吸道通暢：頸部墊高、下頜抬起使頭后仰同時偏向一側(cè) （3）保暖：但忌局部加溫 （4）對癥治療：止痛、鎮(zhèn)靜、吸氧等。 （5）轉(zhuǎn)送患者 預(yù)防感染：有效抗生素、無菌操作,第三章 休克病人的護(hù)理,3病情觀察,意識與表情,（1）意識與表情 （2）皮膚顏色與指端溫度 （3）血壓與脈壓 （4）脈搏 （5）尿量 （6）CVP： 低于5mmH2O提示低血容量 高于15mmH2O提示心功不全,第三章 休克病人的護(hù)理,4體液治療的護(hù)理,體液補(bǔ)充是休克治療的關(guān)鍵（建立兩條以上的靜脈通道） 盡量使用16#以

8、上套管針，避免在關(guān)節(jié)上方置入導(dǎo)管，必要時加壓輸液，嚴(yán)格無菌操作。 中心靜脈置管既可快速補(bǔ)液又可監(jiān)測中心靜脈壓，記錄24h出入量，監(jiān)測生命體征，警惕并處理并發(fā)癥。,第三章 休克病人的護(hù)理,常壓CVP：高縮，低就低； 低壓CVP：高高衰，低低；正常：衰或低；,補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5min內(nèi)經(jīng)靜脈滴注。 如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足； 如血壓不變而中心靜脈壓升高，則表示心功能不全。,第三章 休克病人的護(hù)理,5使用血管活性藥物 初用時每15min測血壓脈搏一次，血壓平穩(wěn)后延長間隔。 6調(diào)節(jié)體溫措施 輸液輸血時注意先加溫或復(fù)溫 高熱時以物理降溫為主 7疼痛及其處理：靜脈小量給

9、予止痛劑 8維持重要器官功能的護(hù)理 心：休克心功不全時減慢輸液速度，給予毛花苷強(qiáng)心。 呼吸：預(yù)防ARDS。同時做好口腔、氣管護(hù)理，清除分泌物保持呼吸道通暢。 腎：早期尿少加速輸液，擴(kuò)容后仍少使用擴(kuò)血管及利尿藥。 9心理護(hù)理,第三章 休克病人的護(hù)理,休克早期的臨床表現(xiàn)是 表情淡漠 發(fā)紺，四肢厥冷 血壓下降，脈速 脈壓小，尿量減少 抽血時血液粘稠易凝,QUESTIONS,第三章 休克病人的護(hù)理,休克微循環(huán)衰竭期的典型臨床表現(xiàn)是 表情淡漠 皮膚蒼白 尿量減少 血壓下降 全身廣泛出血,第三章 休克病人的護(hù)理,提示血容量嚴(yán)重不足 A. CVP低，BP低 B. CVP高，BP低 C. CVP高，BP正常

10、D. CVP低，BP正常 E. CVP正常，BP低,第三章 休克病人的護(hù)理,1.休克時最先受害的重要器管發(fā)生功能障礙的是C .心 .肺 .腎 .肝 .腦 2.病人煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈搏 100次/分，血壓13.3/11.3千帕（100/85 mmHg），應(yīng)考慮B .休克 .休克早期 .休克期 .休克晚期 .以上都不是 3.成人患者急性上消化道出血，失血量700 ml，病人煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，血壓 15.96/13.03 kPa（120/98 mmHg），脈搏100次/分，應(yīng)屬于C .未發(fā)生休克 .虛脫 .休克早期 .休克期 .休克晚期 4.以下哪一項(xiàng)是休克早期臨床表現(xiàn)C

11、.表情淡漠，感覺遲 .皮膚粘膜紫紺、四肢厥冷 .脈搏細(xì)速、脈壓變小 .血壓下降，收縮壓小于10.64kPa，（80mmHg） .神志不清、無尿、皮下淤血點(diǎn),第三章 休克病人的護(hù)理,5.關(guān)于休克的預(yù)防，錯誤的是C .骨折要固定 .預(yù)防過敏反應(yīng) .急腹癥均用鎮(zhèn)痛劑 .及時補(bǔ)足血容量 .控制感染 6.關(guān)于休克的預(yù)防，下列哪一項(xiàng)是錯誤的B .對嚴(yán)重?fù)p傷病人，急救時要注意止痛、止血、固定骨折 .汽車運(yùn)送病人時，應(yīng)采用頭高位，頭向車頭，足向車尾 .增強(qiáng)病人抗病能力 .控制原發(fā)病灶 .預(yù)防過敏反應(yīng) 7.休克病人的合理體位是D .頭低足高位 .平臥低頭 .半坐臥位 .平臥位或上身和下肢抬高30 .側(cè)臥位 8.

12、失血性休克患者四肢厥冷，在護(hù)理中應(yīng)B .熱水袋加溫 .保持正常體溫 .給血管擴(kuò)張劑使皮膚血管擴(kuò)張 .用酒精擦洗，使皮膚擴(kuò)張 .電毯加溫,第三章 休克病人的護(hù)理,9.關(guān)于休克護(hù)理，下列哪一項(xiàng)是正確的E .將上身抬高30 .體表置熱水袋保暖 .為改善細(xì)胞缺氧，應(yīng)常規(guī)持續(xù)給氧 .診斷明確，疼痛劇烈，可皮下注射嘜啶 .加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 10.關(guān)于休克護(hù)理下列哪一項(xiàng)是錯誤的C .一般采用平臥位 .保持正常體溫、不能在病人體表加溫 .常規(guī)持續(xù)給氧，改善細(xì)胞缺氧 .診斷明確，疼痛劇烈，應(yīng)及時采用鎮(zhèn)痛藥物 .感染性休克有高熱、體溫驟降至常溫下是危重征兆 11.休克期病人尿少時應(yīng)首先采取的措施A .擴(kuò)容 .20甘露

13、醇靜滴 .速尿 .透析療法 .以上都不是 12.休克病人經(jīng)輸液血壓恢復(fù)正常、但中心靜脈壓高，尿量持續(xù)過少（小于17ml/小時），首先應(yīng)考慮D .血容量不足 .心功能不 .周圍血管擴(kuò)張 .急性腎功能衰竭 .休克肺,第三章 休克病人的護(hù)理,13.某失血性休克患者，經(jīng)輸血2500ml后，血壓10.646.65 kPa(8050 mmHg)，尿量30 ml小時，中心靜脈壓15厘米水柱，提示B .血容量不足 .心功能不全 .周圍血管擴(kuò)張 .靜脈過度收縮 .腎功能不全 14.搶救休克病人，成人至少每小時應(yīng)保持尿量D .60ml .50ml .40m .30ml .20ml 15.休克病人擴(kuò)容治療首選E .生理鹽水 .5葡萄糖等滲鹽 .5葡萄糖溶液 .10葡萄糖溶液 .平衡鹽溶液 16.休克時中心靜脈壓和血壓均低最有效的措施是A .加快輸液 .應(yīng)用血管收縮 .糾正酸中毒 .給強(qiáng)心劑 .血管擴(kuò)張劑,第三章 休克病人的護(hù)理,17.彌漫性血管凝血病人最早的征兆是E .血壓下降 .尿少 .皮膚粘膜紫紺或出現(xiàn)花斑紋 .嘔血和便血 .發(fā)現(xiàn)抽血困難，血液異常粘稠易凝 18.休克病人輸液護(hù)理，下列哪項(xiàng)不妥B .接診時應(yīng)立即做好輸液準(zhǔn) .不宜建立兩條以上靜脈通道 .大量快速補(bǔ)液最好有 CVP 監(jiān)測 .要注意藥物配伍禁忌，濃度和滴速 .每24小時總結(jié)一次液體的出入量 19.中心靜脈壓是指B .左心房壓力