1、凝血檢測及質量控制,歷史記載,公元前猶太人的法典中 即有有關血友病的記載 近代歐洲王室之間相互 通婚，造成各國王室中血友病患者高發(fā),止凝血障礙與各種常見病,血液系統(tǒng)疾病 心血管疾病 糖尿病 腎臟疾病 婦產科疾病 外科手術 體外循環(huán)等,心肌梗死,凝血功能異常,血管中流動的血液為什么不凝固 破損的血管為什么能止血,機體內存在著復雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng),凝血 血栓,抗凝 出血,一 凝血基礎理論,正常止血機能,兩方面,五因素,凝血機制,抗凝機制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系統(tǒng)（coagulation system）,抗凝系統(tǒng)（anticoagulation sy

2、stem）,正常止血機制,纖溶系統(tǒng)（fibrinolytic system）,1、血管壁的作用,血管受損 血管收縮(1) 止血 血液粘稠(4) 止血 內皮細胞 PLT黏附聚集(2) 止血 TXA2 5-HT 釋放 暴露內皮下膠原 激活(3) 內源性凝血 止血 TF釋出 外源性凝血 止血,神經反射,內皮素 血管緊張素,vWF,Vascular injury,FgCa2+,platelet,TF,a-TF - Ca2+,FIBRIN CLOT,Fibrinogen,1、血管壁的作用,血管受損 vWF 血小板黏附（1） PLT聚集()（2） Fg PLT釋放(5-HT ADP)（3） GP IIb/

3、IIIa Fg 血管 加速 (） 加速a 使纖維蛋白 收縮 聚集 形成（2） 網收縮（4）,2、血小板的作用,Vascular injury,2、血小板的作用,粘附,聚集,釋放, 纖維蛋白原 凝血酶原 組織因子 鈣離子 易變因子 不存在 穩(wěn)定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血漿凝血活酶前加速素 Hegeman因子 XIII 纖維蛋白穩(wěn)定因子 PK 激肽釋放酶原 HMWK 高分子量激肽原,目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK) 大多數由肝臟產生，其中II、VII、IX、X合成依賴Vitk，稱

4、Vitk依賴因子 除TF外，都存在于血漿 除FIV（Ca2+）外均為蛋白質 正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài),3、凝血因子機制,凝血機制（瀑布學說）,Intrinsic pathway,extrinsic pathway,common pathway,K,PK,HMWK,三個階段 凝血酶活酶形成 凝血酶形成 纖維蛋白形成,兩途徑,正常的止血凝血機制,4 、抗凝系統(tǒng),抗凝血酶系統(tǒng) ：AT-，肝素 -絲氨酸蛋白酶抑制劑，滅活a、a、a、a及凝血酶等 蛋白C系統(tǒng)：蛋白C、蛋白S、血栓/凝血酶調節(jié)蛋白(thrombomodulin ,TM) -使凝血因子Va, VIIIa失活; -TM與凝血酶結合

5、，促凝轉向抗凝 TFPI(tissue factor pathway inhibitor) -抑制VIIa/Xa,抗凝系統(tǒng)作用,AT- TFPI 肝素 a a a a a K a a TF/a 肝素輔因子(Hc-) APC +PS 激活纖溶 a/TM PC,（肝和內皮細胞合成）,TFPI組織因子途徑抑制物 AT-抗凝血酶 Pc、Ps TM血栓調節(jié)蛋白,Ca2+,分解清除纖維蛋白（原），保持血流通暢 組成 纖溶酶原（plasminogen, plg） 纖溶酶（plasmin，pln） 纖溶酶原激活物(plasminogen activators, PAs） 纖溶酶原激活物抑制物 (PAIs) 纖

6、維蛋白原(Fbg) 纖維蛋白(Fbn) FDP(fibrin degradation product),5、纖維蛋白溶解系統(tǒng)(纖溶),纖溶系統(tǒng),纖溶酶原激活物t-PA u-PA a K a （+） 纖溶酶原 纖溶酶 PL 纖溶酶抑制物 （+） 水解 X 纖維蛋白及 纖維蛋白 纖維蛋白原 降解產物 D-D等,PLG,血小板聚集,（-）,（-）,二個階段 纖溶酶原激活-纖維蛋白降解,外激活途徑,內激活途徑,最重要的生理性抗凝系統(tǒng),纖維蛋白原 纖維蛋白單體 穩(wěn)固纖維蛋白 纖溶酶 纖溶酶 纖溶酶 B1-42 B15-42 D二聚體、多聚體 A、B、C、H A、B、C、H X、Y、D、E X、Y、D、E

7、 X、Y、D、E 被降解的纖維蛋白（原）產物統(tǒng)稱為FDP,止凝血障礙性疾病的發(fā)病機制,血管壁結構與功能異常 血小板質與量異常 凝血因子質與量異常 循環(huán)中抗凝物質增加 纖溶系統(tǒng)異常 綜合因素,一期止血缺陷,二期止血缺陷,纖溶系統(tǒng)缺陷,二、凝血障礙的實驗檢測,凝血障礙的實驗檢測,血管壁的檢查 血小板數量和功能的檢查 血小板數量：血小板計數、形態(tài) 血小板功能：血小板粘附、聚集 血小板相關抗體 凝血因子 內源性：APTT測定 外源性：PT測定 因子活性測定 抗凝蛋白測定：AT-測定，PC測定 纖溶系統(tǒng)檢查：FDP,D二聚體，3P試驗 -初篩試驗/診斷試驗,（一）血管壁檢測,初篩試驗 出血時間測定（BT

8、） 束臂試驗 診斷試驗 血管性血友病因子檢測,診斷試驗血管性血友病因子檢測,血管性血友病因子（活性/抗原檢測） 免疫火箭電泳法 酶聯免疫法 臨床意義 減低：血管性血友?。╒WD） 增高：血栓性疾病,（二）血小板檢測,血小板計數 血塊收縮試驗 血小板功能 血小板粘附試驗 血小板聚集試驗 血小板相關免疫球蛋白,診斷試驗血小板聚集試驗,參考值： 臨床意義： 增高：血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如急性心梗，心絞痛，腦血管病，深靜脈血栓形成，口服避孕藥等 減低：血小板無力癥，原發(fā)及繼發(fā)血小板疾病，血管性血友病，應用抗血小板藥等,診斷試驗血小板相關免疫球蛋白（pAIg）,血小板相關免疫球蛋白（platelet

9、associated Ig，PAIg）,又稱血小板相關抗體 pAIg增高免疫性血小板減少的共同特征 自身抗體（最多90%）如ITP、SLE、類風濕 同種抗體如大量輸血或血小板、新生兒免疫性血小板減少癥 免疫復合物相關抗體藥物性、敗血癥及AIDS等,（三）凝血因子檢測,凝血時間（CT） 活化部分凝血活酶時間(APTT) 凝血酶原時間(PT) 纖維蛋白原(FIB) 凝血酶時間(TT),初篩試驗活化的部分凝血活酶時間 （Activated Partial Thromboplastin Time, APTT）,臨床意義,延長： 內源因子缺陷(、)：血友病A、B，因子XI缺乏 共同因子缺陷：FV、FX、

10、凝血酶原、纖維蛋白原 嚴重肝病、DIC 循環(huán)中抗凝物質增多 普通肝素應用的首選指標使APTT延長1.5-2.5倍 縮短：高凝狀態(tài)腦血栓、心梗、DIC高凝期,初篩試驗血漿凝血酶原時間 （Prothrombin Time; PT）,世衛(wèi)組織將人腦凝血活酶標準品作為制備不同來源凝血活酶的參考物，ISI表示標準品與每一批凝血活酶PT校正曲線的斜率，越小試劑越敏感,臨床意義,延長： 先天性凝血因子異常：、因子缺乏 后天性凝血因子異常：嚴重肝病、VitK缺乏、纖溶亢進、DIC后期、使用抗凝藥物如雙香豆素 縮短：DIC、心梗、腦血栓、血栓性靜脈炎、MM、乙醚麻醉后,血漿凝血酶時間（Thrombin Time

11、 TT）,原理：血漿+凝血酶纖維蛋白形成 1618s超過正常對照3s為延長,血漿,標準凝血酶,延長： 纖維蛋白原質與量異常 FDP增多，如纖溶亢進 循環(huán)抗凝物質增多，如AT-、肝素樣物質 異常球蛋白增多，如MM,纖維蛋白原測定,減低：肝臟疾病 原發(fā)性纖溶亢進 低或無FIB血癥 溶栓治療等 增高：血栓前狀態(tài)或血栓性疾?。?急性心梗、腦梗 糖尿病、妊高征 外科手術后 多發(fā)性骨髓瘤等,診斷試驗凝血因子活性/抗原測定,增高:血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如肺栓塞、妊高征、晚期妊娠、腎病綜合征、惡性腫瘤等 減低: FC減低血友病A、vWD、F抗體、DIC FC減低血友病B、肝臟病、維生素K缺乏癥、DIC、口服

12、抗凝藥物 FC減低因子缺乏癥、肝臟疾病、DIC等,（四）抗凝血功能檢查,血漿抗凝血酶活性(AT-:A) 臨床意義 增高: 血友病、白血病和再障等急性出血期及口服抗凝藥物治療中。 減低: 先天性和獲得性AT-缺乏癥 血栓性疾病、DIC和肝臟疾病等 血漿蛋白C活性測定 臨床意義 減低：先天性或獲得性PC缺乏癥 DIC、肝病、手術后、口服抗凝劑、急性呼吸窘迫綜合征,（五）纖溶系統(tǒng)檢查,血漿纖維蛋白（原）降解產物 D-二聚體測定 3P試驗,血漿纖維蛋白（原）降解產物 （Fibrin(ogen) Degradation Products, FDP）,臨床意義： 繼發(fā)性纖溶增強，如DIC、嚴重感染、惡性腫

13、瘤、大手術后、深靜脈血栓、肺梗塞、溶栓治療期 原發(fā)性纖溶時FDP亦顯著增高,原理：膠乳比濁法,D-二聚體測定（D-dimer）,交聯纖維蛋白降解的特異產物 參考范圍：20400gL 500gL 有臨床意義,臨床意義 深靜脈血栓、肺梗塞、繼發(fā)纖溶亢進(DIC)-D-D顯著增高 凡有血塊形成的出血增高 D-D正常-排除深靜脈血栓形成 DIC-常2000g/L以上，敏感性可達100% 溶栓治療：溶栓治療時FDP和D-D增高 溶栓完全后D-D下降，但FDP并不下降 原發(fā)性纖溶亢進D-D不增加,血漿魚精蛋白副凝試驗 （plasma protamine paracoagulation test，3P試驗）

14、,原理與方法,陽性-FDP、FM增多DIC/繼發(fā)性纖溶亢進 溶栓治療后 大出血（創(chuàng)傷、手術、咯血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產等 原發(fā)性纖溶、DIC晚期陰性,彌漫性血管內凝血(DIC)的檢測,定義：多種致病因素導致全身微血管內微血栓的形成，消耗大量的血小板和凝血因子，并引起繼發(fā)性纖溶亢進，造成血栓出血綜合征 實驗室檢測：(同時有三項以上的異常) 血小板計數(100109L或進行性下降) 血漿纖維蛋白原含量(1.5g/L或進行性下降或4g/L) 3P試驗陽性或FDP20mg/L或D-二聚體水平升高或陽性 PT縮短或延長3秒以上(肝病延長5秒以上)或呈動態(tài)變化 APTT縮短或延長10秒以上 纖溶酶原

15、含量及活性減低200mg/L AT含量及活性降低60%或蛋白(PC)活性減低,Overt-DIC評分系統(tǒng),是否有引起DIC的基礎疾病,評 分,停止,否,是,D- dimer增加 正常或略增加,檢測項目的選擇和應用,一期止血缺陷的選擇：BT、PLT 二期止血缺陷的選擇：PT、APTT 纖維蛋白溶解綜合征：FDP、DD 血栓前狀態(tài) 抗栓治療的監(jiān)測：肝素：APTT 口服抗凝劑：PT 溶栓治療：DD等,檢查項目的選擇及應用,為血管和血小板缺陷所致的疾病,一期止血缺陷(血管損傷小),檢查項目的選擇及應用,內源： 外源： 共同：,二期止血缺陷(血管損傷較大),檢查項目的選擇及應用,抗凝治療的實驗室監(jiān)測 抗

16、凝療法阻止血液凝固，防治血栓栓塞性疾病 廣義的抗凝包括： 預防血栓形成的藥物療法 若已形成血栓溶栓治療 肝素：首選APTT(1.52.5倍)；血小板計數 華法令：首選PT，以INR(國際標準化比值) 2.02.5,3為界 抗血小板藥口服有效，可長期服用，療效持久、確切，一般無出血危險，故無需常規(guī)進行實驗室監(jiān)測必要時監(jiān)測血小板聚集功能,小劑量即50mg或75mg，q12h， 無需監(jiān)測,應用Warfarin時INR值的允許范圍,三 凝血檢測的質量控制,分析前質量控制,標本的采集 1 時間：清晨空腹，病人服藥情況 2 采集容器 3 技術要點：止血帶壓力 束縛時間 采血順利 避免組織因子污染，溶 血，

17、 凝血，氣泡產生 4 顛倒混勻，避免用力振蕩破壞凝血蛋白,抗凝劑的選擇與使用 1 抗凝劑的比例 2 充分混勻，避免氣泡產生及自身污染 3 血細胞比容的影響： 嚴重貧血者(Hct0.55) 調整比例：用量(ml)0.00185全血量(ml)(1-Hct),分析前質量控制,標本的保存與處理 1 溫度： 4或20，全血室溫放置不超過2小時 2 血漿分離：最好1小時之內 3 冷凍血漿：37水浴中快速解凍，不能再次冷凍 4 血漿制備：富血小板血漿 乏血小板血漿 5 試管加塞 6 分離血漿用塑料吸頭,分析前質量控制,-20-2周 -80-18個月,分析中質量控制,實驗人員 規(guī)范操作,室內質控,試劑,儀器,

18、分析中質量控制,分析中質量控制,儀器 1 環(huán)境 2 調試與校準 校準的要求 校準的頻率 3 參數的設置 4 準確度 攜帶污染率 5 保養(yǎng)和維護,試劑 1 選擇：與儀器匹配，質量可靠、性能穩(wěn)定 2 保存：按說明保存，冰凍保存的試劑不能反復凍融 3 有效期 4 不同廠家，不同批號的試劑、新舊試劑不能混用。 5 試劑溶解 6 清洗液：4h更換一次,分析中質量控制,室內質量控制 1 質控品的選擇 2 質控的頻度與方法 3 靶值確定 4 質控圖及質控規(guī)則 5 失控處理,分析中質量控制,分析后,報告運送及臨床反饋,室間質量評價,室內質控的數據管理,病人投訴處理,分析后質量控制,病例分析,陳某，女，89歲。 因肺部感染入院，呼吸科行常規(guī)治療后無明顯誘出現右上肢血腫瘀斑9天，轉入血液內科，查體可見右上肢自肩峰至肘關節(jié)下腫脹，內側重，發(fā)紫，表面有張力性水皰，有觸痛，質韌，肘關節(jié)活動受限。患者血壓無法測量，神清，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，唇無紫紺。 B超示胸腔包裹性積液 9/3實驗室檢查示： PT 14.1s，APTT 77.6s，TT 13.2s，Fib 2.35g/L F:C 124.2%,