1、.,1,兒童癲癇持續(xù)狀態(tài) Status Epilepticus(SE) in Children,.,2,癲癇發(fā)作 Epileptic seizure 任何原因?qū)е麓竽X神 經(jīng)元異常過度、同步化 放電活動所造成的一過 性臨床癥狀和/或體征,癲癇 Epilepsy 是一種以具有持久性的致癇傾向為特征的腦部疾病,驚厥性癲癇發(fā)作 Convulsive epileptic seizure 伴有局部或廣泛肌肉收縮表現(xiàn)的癲癇發(fā)作,非驚厥性癲癇發(fā)作 Nonconvulsive epileptic seizure 不伴有明顯肌肉收縮表現(xiàn)的癲癇發(fā)作,.,3,SE定義,.,4,兒童SE,兒童SE概述 定義 流行病學

2、分類 預后 兒童SE的處理 對SE兒童的診斷評估 兒童SE的治療 藥物治療流程 難治性及超級難治性SE治療進展,.,5,時間定義(治療目的,操作性),時間定義(流行病學,病生 理和預后目的),兒童SE的定義 與成人定義一致: 一次癲癇發(fā)作持續(xù)時間大大超過了該型癲癇發(fā)作大多數(shù)患者發(fā)作的時間，或反復發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識狀態(tài)不能恢復到基線狀態(tài) (ILAE,2001) 爭議 30min? 5min? 兒童癲癇發(fā)作持續(xù)時間常較成人更長,.,6,腦損傷,SE 第一天后,SE 第一周后,SE 第一月后,.,7,兒童SE,兒童SE概述 定義 流行病學 分類 預后 兒童SE的處理 對SE兒童的診斷評估 兒

3、童SE的治療 藥物治療流程 難治性及超級難治性SE治療進展,.,8,兒童SE,兒童SE概述 定義 流行病學 分類 預后 兒童SE的處理 對SE兒童的診斷評估 兒童SE的治療 藥物治療流程 難治性及超級難治性SE治療進展,.,9,SE的分類,.,10,SE的分類,根據(jù)持續(xù)時間及治療反應 Impending SE(early SE) 5min Established SE 30min Refractory SE(RSE) 對二線治療無效，需全身麻醉治療 Super RSE 全身麻醉治療24小時仍不終止發(fā)作，其中包括減停麻醉藥過程中復發(fā),早期SE,確定性SE,難治性SE,超級難治性SE,5min,3

4、0min,60-120min,.,11,SE的分類,根據(jù)發(fā)作類型 驚厥性SE Convulsive SE (CSE) 全面性 Generalized CSE (GCSE) 局灶性 Focal CSE(FCSE) 非驚厥性SE Non-convulsive SE (NCSE) 可以活動的患者 Ambulatory NCSE 全面性 Generalized 局灶性 Focal 危重患兒 NCSE in criNcally ill children,.,12,SE的分類:根據(jù)病因,Neurology 2006;67:15421550,.,13,兒童SE,兒童SE概述 定義 流行病學 分類 預后 兒童

5、SE的處理 對SE兒童的診斷評估 兒童SE的治療 藥物治療流程 難治性及超級難治性SE治療進展,.,14,兒童SE的預后（CSE）,死亡 近期死亡（SE后30天內(nèi)）35% 熱性驚厥SE (0.2%) 急性癥狀性 CSE (12.5%16%) 遠期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 繼發(fā)癲癇，認知損害，行為異常，局灶神經(jīng)系統(tǒng)損害 癲癇的風險：既往無癲癇病史的患兒，CSE之后發(fā)生癲癇的風險為30%-36% 可能更主要取決于潛在病因 SE復發(fā),Semin Pediatr Neurol 2010, 17:195-200,.,15,兒童SE的預后（CSE）,死亡 遠期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 SE復發(fā) 16%患兒在1年內(nèi)復發(fā) 另一項

6、研究的復發(fā)率 17% （2年內(nèi)） 20% （4 年內(nèi)） 10% （10年后） 本來就存在神經(jīng)系統(tǒng)異常的患兒更易復發(fā)（88% ） 特發(fā)性SE和熱性SE復發(fā)率分別為4% 和 3%,.,16,兒童SE,兒童SE概述 定義 流行病學 分類 預后 兒童SE的處理 對SE兒童的診斷評估 兒童SE的治療 藥物治療流程 難治性及超級難治性SE治療進展,.,17,對兒童SE診斷評估的循證醫(yī)學證據(jù) (2093 children from 20 class III studies),血培養(yǎng)、 腰穿 AEDs 血濃度 毒物檢測 遺傳代謝篩查 EEG CT/MRI,Neurology 2006,67:15421550,

7、.,18,對兒童SE診斷評估的循證醫(yī)學證據(jù),血培養(yǎng)、 腰穿 血培養(yǎng)陽性2.5%，CNS感染12.8% 推薦 對于未懷疑CNS或全身感染的患兒無證據(jù) 建議或否定常規(guī)進行血培養(yǎng)及腰穿（Level U） AEDs 血濃度 32%癲癇患兒存在血濃度低 推薦 對于癲癇患兒應常規(guī)進行（Level B）,Neurology 2006,67:15421550,.,19,對兒童SE診斷評估的循證醫(yī)學證據(jù),毒物檢測 陽性率3.6% 遺傳代謝篩查 陽性率4.2% 推薦 對于其他臨床證據(jù)提示中毒或先天代謝缺陷可能，或原因不明的患兒，應進行毒物及遺傳代謝檢測（Level C),Neurology 2006,67:154

8、21550,.,20,對兒童SE診斷評估的循證醫(yī)學證據(jù),EEG 推薦 對于判斷SE兒童癲癇病灶輔助進行病因?qū)ふ矣幸欢◣椭?，尤其對于懷疑NCSE者（Level C） CT/MRI 8%可提示病因 推薦 臨床有指征或病因不明者，在病情穩(wěn)定時進行 (Level C）,Neurology 2006,67:15421550,.,21,兒童SE,兒童SE概述 定義 流行病學 分類 預后 兒童SE的處理 對SE兒童的診斷評估 兒童SE的治療 藥物治療流程 難治性及超級難治性SE治療進展,.,22,SE的藥物治療,院前治療 Out-of-hospital managements 苯二氮卓類 地西泮( 直腸）

9、咪達唑侖（鼻腔、口腔、肌注） 國內(nèi)尚無粘膜噴霧的咪達唑侖，也無專門直腸應用的地西泮,Semin Pediatr Neurol 2010, 17:169-175,.,23,SE的院內(nèi)治療,.,24,SE的藥物治療 院內(nèi)治療 In-hospital managements,一線治療 苯二氮卓類 IV通路未建立 地西泮 (DZP) 0.3-0.5mg/kg 直腸 咪達唑侖 (MDZ) 0.2mg/kg, 肌注、鼻腔、口腔 IV通路已建立 勞拉西泮 (LZP) 0.1mg/kg(最大5mg) iv 1min 地西泮(DZP) 0.2-0.3mg/kg (最大10mg) iv 給藥后觀察5min，如仍發(fā)

10、作可重復一次 40%患兒一線治療可終止發(fā)作,Semin Pediatr Neurol 2010, 17:169-175,.,25,SE的藥物治療 院內(nèi)治療 In-hospital managements,二線治療 苯妥英或磷苯妥英 PHT 15-30 mg/kg (1mg/kg/min) (max 50mg/min) FosPHT 25-30 mg PE/kg IV at 3 mg PE/kg/min (max 150 mg PE/min) MDZ+PHT可使89%SE終止發(fā)作 注意：心血管不良反應、監(jiān)測血藥濃度,Semin Pediatr Neurol 2010, 17:169-175,.,

11、26,SE的藥物治療 In-hospital managements,二線治療 苯巴比妥 20-30mg/kg IV at 2 mg/kg/min (max 60mg/min) 新生兒常作為一線，兒童缺乏大樣本研究 注意：鎮(zhèn)靜、低血壓、呼吸抑制 丙戊酸 20-40 mg/kg at 5mg/kg/min (10min以上） RSE終止率65%-100% 注意：懷疑遺傳代謝疾病患兒慎用 左乙拉西坦 40 mg/kg IV at 5mg/kg/min （15min) 小樣本前瞻性研究表明對于RSE有效 安全性較好,Semin Pediatr Neurol 2010, 17:169-175,.,27

12、,SE的藥物治療 In-hospital managements,三、四線治療(難治性SE) 咪達唑侖 戊巴比妥 硫噴妥 丙泊酚 發(fā)作終止后維持至少24小時（EEG達到暴發(fā)抑制狀態(tài)） 添加口服抗癲癇藥物（TPM，VPA，LEV，PB）（美國費城兒童醫(yī)院）,.,28,SE的藥物治療 In-hospital managements,.,29,SE的藥物治療 In-hospital managements,三、四線治療(難治性SE) 戊巴比妥 3-5mg/kg 負荷，繼之0.3-3 mg/kg/hr（費城兒童醫(yī)院） 5mg/kg負荷，繼之5mg/kg.hr 硫噴妥 2-3mg/kg負荷，繼之3-5

13、mg/kg.hr 優(yōu)點 抗癲癇效果強 臨床實踐經(jīng)驗較長 可導致體溫降低 理論上可能具有腦保護作用 缺點 藥代動力學特點（0級動力學，蓄積，藥物相互作用） 低血壓、心臟呼吸抑制、胰腺及肝毒性,.,30,SE的藥物治療 In-hospital managements,三、四線治療(難治性SE) 丙泊酚 2-3mg/kg負荷，可重復1-2mg/kg負荷量直至發(fā)作控制 ，繼之4-10mg/kg.hr (費城兒童醫(yī)院） 1-2mg/kg負荷，1-7mg/kg.hr(如48hr,48hr, 尤其兒童，合用激素 及兒茶酚時） 注射部位疼痛 可誘發(fā)不自主動作（如肌陣攣）,.,31,丙泊酚輸注綜合征,.,32,

14、美國費城兒童醫(yī)院CSE處理流程 2010,維持氣道，呼吸，血流動力學，體溫，血糖，病因?qū)W檢查,.,33,美國費城兒童醫(yī)院CSE處理流程 2010,維持氣道，呼吸，血流動力學，體溫，血糖，病因?qū)W檢查,.,34,英國NICE兒童CSE處理流程 （2011）,.,35,難治性及超級難治性CSE的治療,超級難治性CSE占CSE10-15% 病因?qū)ふ壹爸委?支持治療 其他治療 麻醉藥 AEDs添加 低溫 MgSO4 VitB6 免疫治療 外科 KD 物理治療,.,36,Shorvon S, Brain 2012, 135: 23142328,難治性及超級難治性CSE的治療 一線治療 麻醉藥 咪達唑侖、硫

15、噴妥、戊巴比妥、丙泊酚 至少維持無發(fā)作24-48hr, 緩慢減量，如復發(fā)則重復（周期性） 吸入麻醉： 異氟烷isoflurane /地氟醚Desflurane（研究較少） 在麻醉藥基礎上AEDs添加,.,37,難治性及超級難治性CSE的治療,一線治療 麻醉藥 在麻醉藥基礎上AEDs添加 通過管飼 選藥原則 兩藥聯(lián)合 大劑量 避免頻繁換藥 相互作用少的藥物 PK特性好的藥物 肝腎毒性小的藥物 避免GABA能藥物 如：LEV、TPM、LCS,Shorvon S, Brain 2012, 135: 23142328,.,38,難治性及超級難治性CSE的治療,二線治療 低溫 32-35度 MgSO4 2-6g/hr(成人），使血Mg3.5mmol/L VitB6 180-300mg 免疫 甲潑尼龍（試用1周）、IVIG、血漿置換 KD 外科手術,Shorvon S, Brain 2012, 135: 23142328,.,39,KD 個例報告（回顧性） 發(fā)作減少50%的時間為3-19天 KD1個月：2例無發(fā)作，2例減少75%，1例90% 不良反應：吸入性肺炎，胃食管返流，高甘油三酯血癥,Epilepsia, 2011,52(11):e181e184,.,40,難治性及超級難治性CSE的治療,三線治療 迷走神經(jīng)刺激 深部腦刺激