1、1,.,小兒支氣管哮喘 Bronchial Asthma in Children,3,.,美國田徑全能喬伊娜,4,.,19531995（42歲） 因哮喘急性發(fā)作 病逝泰國,鄧麗君,.,5,由于哮喘和束手無策的醫(yī)生而死于維也納,1770-1827（57歲）,貝多芬,教學(xué)大綱,掌握兒童支氣管哮喘的定義、實(shí)質(zhì) 掌握兒童支氣管哮喘的臨床特點(diǎn) 熟悉兒童支氣管哮喘的病因、病理和治療 熟悉哮喘持續(xù)狀態(tài)的定義和處理 了解兒童支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)理和GINA方案。,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理 病理和病理生理 輔助檢查 治療 預(yù)后,流行病學(xué) 使哮喘加重的誘因 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,提 綱,定義

2、發(fā)病機(jī)理 病理和病理生理 輔助檢查 治療 預(yù)后,流行病學(xué) 使哮喘加重的誘因 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,是一種慢性氣道炎癥 由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）及細(xì)胞組分共同參與 慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性增加，導(dǎo)致可逆性氣道阻塞，并引起反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽,哮喘的定義,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理 病理和病理生理 輔助檢查 治療 預(yù)后,流行病學(xué) 使哮喘加重的誘因 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,哮喘的流行病學(xué),014歲兒童哮喘的患病率: 全國19881990年0.11%2.03%，2000年0.12%3.34%

3、； 首次發(fā)?。?0%5歲,50%4周，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主； 2臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效； 3抗哮喘藥物診斷性治療有效； 4排除其他原因引起的慢性咳嗽； 5支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和(或)PEF日間變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1-2周)20%； 6個(gè)人或一、二級(jí)親屬有特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽性。 以上第14項(xiàng)為診斷基本條件。,咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),47,.,哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)能有效地用于預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性。 哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：在過去1年喘息4次，具有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素。 主要危險(xiǎn)因素包括：(1)父母有哮喘病史； (2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)

4、性皮炎； (3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。 次要危險(xiǎn)因素包括：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)； (2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞4； (3)與感冒無關(guān)的喘息。 如哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療。,急性發(fā)作期（exacerbation) 慢性持續(xù)期 (persistent) 臨床緩解期 (remission)：癥 狀和體征消失,肺功能恢復(fù)（FEV1 或PEF 80預(yù)計(jì)值，維持3個(gè)月以上）。,臨 床 分 期,49,.,控制水平的分級(jí),哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)，status asthmaticus）,哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)）,鑒別

5、診斷(differential diagnosis),毛細(xì)支氣管炎 肺結(jié)核 氣道異物 支氣管狹窄或軟化 心源性哮喘 縱隔疾病 咽喉部疾病,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理 病理和病理生理 輔助檢查 治療 預(yù)后,流行病學(xué) 使哮喘加重的誘因 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,治療目標(biāo)（goal of treatment）,(1)達(dá)到并維持癥狀的控制； (2)維持正?；顒?dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)能力； (3)維持肺功能水平盡量接近正常； (4)預(yù)防哮喘急性發(fā)作； (5)避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)； (6)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡,治療原則,原 則：堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化 發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平

6、喘 持續(xù)期：長期控制癥狀、抗炎、降低氣 體高反應(yīng)性、防止氣道重建、 避免觸發(fā)因素、自我保健,哮喘的藥物治療,短效吸入型2受體激動(dòng)劑 全身性皮質(zhì)激素 抗膽堿能藥物 短效茶堿 短效口服2受體激動(dòng)劑,快速緩解藥物,吸入型糖皮質(zhì)激素 長效2激動(dòng)劑 抗白三烯藥物 緩釋茶堿 色甘酸鈉 口服激素,長期預(yù)防藥物,糖皮質(zhì)激素的種類,吸入治療常用的糖皮質(zhì)激素有3種： 丙酸倍氯米松 必可酮、必酮碟 丁地去炎松 普米克令舒、都保 丙酸氟替卡松 輔舒酮,口服用藥 潑尼松(強(qiáng)的松) 靜脈用藥 琥珀酸氫化可地松或氫化可地松 甲基氫化潑尼松(甲基強(qiáng)的松龍) 地塞米松,其他常用藥物,肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 色甘酸鈉 白三烯受體拮抗劑

7、 是新一代非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物，如孟魯斯特、扎魯斯特 茶堿 氨茶堿,2激動(dòng)劑 沙丁胺醇和特布他林 抗膽堿藥 溴化異丙托品 其他抗過敏藥物 如酮替芬或氯雷他定,急性發(fā)作期治療,1 2受體激動(dòng)劑(2-AG) 2 全身性糖皮質(zhì)激素 3 抗膽堿能藥物 4 短效茶堿,慢性持續(xù)期治療,吸入型糖皮質(zhì)激素 白三烯調(diào)節(jié)劑 緩釋茶堿 長效2受體激動(dòng)劑 肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 全身性糖皮質(zhì)激素 聯(lián)合治療,61,.,6歲及以上兒童哮喘長期治療方案,62,.,6歲以下兒童哮喘長期治療方案,1.吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）,速效性：直接作用達(dá)靶細(xì)胞，被表面積大、運(yùn)轉(zhuǎn)距離短、血供豐富的肺泡和氣道粘膜吸收 安全性：無第一關(guān)卡效應(yīng)，

8、劑量僅為口服的1/201/3 方便：比注射、口服方便,吸入皮質(zhì)激素的代謝途徑,全身 循環(huán),全身性 副作用,全身生 物活性,8090%咽下,10 20 % 在肺部沉積,胃腸 吸收,經(jīng)肝臟首過效應(yīng)失活,各種吸入裝置示意圖,常用的吸入劑型,壓力定量吸入氣霧劑（pMDI) 干粉吸入劑 溶液霧化吸入,2.白三烯調(diào)節(jié)劑,白三烯合成酶抑制劑 白三烯受體拮抗劑 孟魯司特 扎魯司特,3.緩釋茶堿,協(xié)助ICS抗炎 每日分12次服用,4.長效2受體激動(dòng)劑,藥物包括： 福莫特羅 沙美特羅 幫布特羅 丙卡特羅,5.肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑,色甘酸鈉 預(yù)防運(yùn)動(dòng)及其他刺激誘發(fā)的哮喘 效果較好 副作用小,6.全身性糖皮質(zhì)激素,適應(yīng)證

9、： 短期用于慢性持續(xù)期 重度持續(xù)患兒長期使用高劑量ICS 加吸入型長效2-AG及其他控制藥 物療效欠佳時(shí)使用,7.聯(lián)合治療,適應(yīng)證： 常用聯(lián)合重度持續(xù) 單用病情控制不佳的中度持續(xù) ICS聯(lián)合吸入型長效2-AG ICS聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑 ICS聯(lián)合緩釋茶堿,哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理,給氧：40%，PaO2達(dá)7090mmHg 糾酸補(bǔ)液： GCS靜滴： 鎮(zhèn)靜：10%CH、安定，慎用魯米那、復(fù)冬，禁用嗎啡。,哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理,支氣管擴(kuò)張劑的使用： 吸入型速效2 受體激動(dòng)劑 氨茶堿靜脈滴注 抗膽堿能藥物 腎上腺素皮下注射 抗生素酌情使用,機(jī)械通氣的指征,持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難 呼吸音減低 過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運(yùn)動(dòng)受限 意識(shí)障礙 吸入40%的氧發(fā)紺無改善 PaCO265mmHg,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理 病理和病理生理 輔助檢查 治療 預(yù)后,流行病學(xué) 使哮喘加重的誘因 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,1、去除誘因 2、特異性免疫治療 3、哮喘的教育與管理,哮喘的管理和教育 (daily management and education）,鼓勵(lì)哮喘患兒與醫(yī)護(hù)人員建立伙伴關(guān)系 醫(yī)患雙方共同制定治療方案 日常自我監(jiān)測(cè)，記錄哮喘日記 避免和控制哮喘促(誘)發(fā)因素，減少復(fù)發(fā) 選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式