1、老年股骨近端骨折,股骨近段骨折分為股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折兩種類型。 老年股骨近端骨折被稱為“老年人最后一次骨折”，對老年人的生活質(zhì)量有很大的影響。,一 、老年股骨頸骨折,股骨頸骨折約占股骨近端骨折的一半以上，發(fā)病年齡多在50歲以上。老年患者約占受累人群的95%。,解剖概要 病因與分類 臨床表現(xiàn)、診斷 治療,解 剖 概 要,頸干角：110140，平均127。 股骨頸前傾角：1215。 關(guān)節(jié)囊與髂股韌帶包裹髖關(guān)節(jié)的前上方，關(guān)節(jié)的后、上、內(nèi)方由關(guān)節(jié)囊和坐骨韌帶覆蓋，而后、外、下方則暴露于關(guān)節(jié)囊之外，囊內(nèi)骨折是相對的。,解 剖 概 要,股骨頸骨折后，關(guān)節(jié)囊和髂股韌帶失去其內(nèi)軸的完整性，緊張度消失，

2、使下肢處于外旋位，與肢體縱軸平行的肌群收縮，使兩骨折端間產(chǎn)生剪切應力。,解 剖 概 要,成人股骨頭的血供： 股圓韌帶內(nèi)的小凹動脈。 股骨干的滋養(yǎng)動脈升支。 旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支。 旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支在股骨頸基地組成一動脈環(huán)。 旋股內(nèi)側(cè)動脈的損傷是導致股骨頭壞死的主要因素。,病因與分類,中老年病人尤其女性多見。 絆倒時扭轉(zhuǎn)傷肢，暴力傳導至股骨頸，引起斷裂。,按骨折線的部位： 股骨頭下骨折：易發(fā)生股骨頭壞死。 經(jīng)股骨頸骨折：股骨干發(fā)出的滋養(yǎng)動脈升枝受損，可發(fā)生股骨頭壞死或骨折不愈合。 股骨頸基底骨折：易愈合。,按X線表現(xiàn)分類： 內(nèi)收骨折： Pauwells角50，不穩(wěn)定性骨折。 外展骨折：

3、Pauwells角70。,按移位程度分類（Garden 分類）： 不完全骨折： 完全骨折： 無移位的完全骨折。 部分移位的完全骨折。 完全移位的完全骨折。,發(fā) 病 機 制,都由外旋暴力引起。 暴力程度的不同產(chǎn)生不同的移位。 “內(nèi)收、外展”實質(zhì)上都是螺旋骨折的不同X線投影。 不恰當治療“嵌插”骨折，導致移位。,臨床表現(xiàn)與診斷,中、老年人摔倒史。 無明顯腫脹、淤斑。 傷足呈4560的外旋畸形。 髖部有壓痛，股骨軸向叩擊痛，下肢不能活動。 患肢短縮，大轉(zhuǎn)子明顯突出。 Bryant 三角底邊縮短；大轉(zhuǎn)子頂端在 Nelaton 線之上。 X線：,治 療,非手術(shù)療法： 無明顯移位的骨折，外展性或嵌入性等穩(wěn)

4、定性骨折。 年齡過大，全身情況差，或合并有嚴重心、肺、腎、肝等功能障礙者。 防旋鞋，皮膚牽引，臥床68周。 禁止側(cè)臥和患肢內(nèi)收。 3個月后扶雙拐下地，不負重行走；6個月后逐漸棄拐行走。,長期臥床導致并發(fā)癥，對年邁體弱者，可能造成致命打擊，應以治療并發(fā)癥為主。骨折可采用放任方法。,手術(shù)療法： 手術(shù)指征： 內(nèi)收型骨折和有移位的骨折； 65歲以上老年病人的股骨頭下型骨折； 青少年股骨頸骨折； 陳舊性骨折不愈合； 股骨頭壞死； 合并髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。,手術(shù)方法： 閉合復位內(nèi)固定（Garden、） ： 整個操作過程均在C型臂X線監(jiān)視下進行。術(shù)后骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生率均較低。 切開復位內(nèi)固定：植骨

5、。 手法復位失??； 固定不可靠； 青壯年的陳舊性骨折、不愈合。 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（Garden、）：單頭，全髖。 對全身情況尚好的高齡病人的股骨頭下型骨折，已合并骨關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死者。,二、股骨粗隆間骨折,股骨粗隆間骨折患者平均年齡在66-76歲之間，比股骨頸骨折發(fā)生時間較晚，女性常見，女性和男性比例為2：18：1。,解剖概要 病因與分類 臨床表現(xiàn)、診斷 治療,解剖概要,前面觀,后面觀,小粗隆,股骨頭,大粗隆,股骨頸,股骨干,受傷應力與骨折機理,大、小粗隆 在股骨近端遇旋轉(zhuǎn)暴力時,粗隆間承受剪力最大 股骨距：股骨頸、干內(nèi)后方的縱行骨板 決定股骨粗隆間骨折的穩(wěn)定性,病因與分類,病因：直接暴力：局

6、部打擊等 間接暴力： 老年：跌倒摔傷 年青：高能損傷：交通傷 高處墜落等 分類：股骨距完整性 完整穩(wěn)定骨折 不完整不穩(wěn)定骨折,分型（Evans）：,：粗隆間骨折無移位 ：有移位、小粗隆撕脫、股骨距完整 ：有移位、小粗隆骨折、股骨距不完整 ：大、小粗隆粉碎骨折、冠狀面暴裂骨折 ：反粗隆間骨折 ，股骨距破壞,臨床表現(xiàn)與診斷,外傷史，局部疼痛、腫脹，下肢不能活動 查體：1、下肢外旋90 2、軸向叩擊痛 3、下肢短縮 X線片,治 療,1、非手術(shù)治療 指征：穩(wěn)定性骨折 方法：骨牽引 2、手術(shù)治療： 指征：不穩(wěn)定骨折，手法復位失敗 穩(wěn)定性骨折要求早期下床活動者 方法：切開復位內(nèi)固定,手術(shù)方法及適應癥,滑動

7、鵝頭釘(DHS) 75歲以下的 、 、 、 型。 Gamma釘 PFN Russell-Tayler重建釘 75歲以下的 、 、 、 型。 人工股骨頭置換術(shù) 75歲以上的 、 、 、 型。 外固定支架 年齡大、體重輕、心肺功能差、日?；顒恿啃〉?、 、 型。,股骨近端髓內(nèi)釘（Gamma釘）：手術(shù)創(chuàng)傷小、軸心型固定、對骨折愈合干擾小、控制頭頸部旋轉(zhuǎn)性能好、固定方式更符合生物力學原理、近端鎖釘對股骨大粗隆也有固定作用，為固定粗隆間骨折的理想裝置。對于老年粗隆間骨折而言，宜選用較長的主釘，以延長髓內(nèi)釘?shù)墓ぷ鏖L度，降低骨干發(fā)生骨折的危險,DHS最突出的優(yōu)點在于結(jié)構(gòu)牢固、具有滑動加壓功能，能將作用于股骨

8、頭的力分解為使骨折移位的內(nèi)翻剪切力和使骨折相嵌插穩(wěn)定的壓縮力，從而增加骨折部的穩(wěn)定性，促進骨折愈合，減少髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生。術(shù)后應晚負重，以免因骨質(zhì)疏松或粉碎程度較重而發(fā)生股骨頸短縮畸形。,人工股骨頭置換治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折是較好的方法之一。特別是高齡的病人，可以避免骨折延遲愈合，超早期下床，有效預防并發(fā)癥。,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)適應癥： 1、年齡大于75歲或80歲，我們建議75歲，特別是合并有神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病者。 2、不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折。 3、有明顯的骨質(zhì)疏松。 4、傷前患髖無明顯的活動不便，可生活自理。 5、全身情況差，急需早期活動，以減少并發(fā)癥者。 6、內(nèi)科會診及手術(shù)前評估無絕對禁忌癥者。,我們采用臺灣聯(lián)合的大粗隆假體治療股骨折粗隆間骨折3例，年齡最大的87歲，假體最長220mm，切口均一期愈合，取得了良好的效果。手術(shù)時間與DHS無明顯差別，術(shù)后病人三天即可起床、下地，預后良好。由此可以說明，人工股骨頭置換是治療高齡老年股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折的主要方法。,外固定架固定：優(yōu)點：操作簡便、創(chuàng)傷小、時間短，對患者的全身影響小，手術(shù)及麻醉相對安全。缺點：固定于股骨頭頸部的兩根螺桿對骨折端既無加壓作用，也無相對滑動作用，