1、2020/6/23,1,腦靜脈和靜脈竇血栓形成新進展 Advance on Cerebral Venous and sinus Thrombosis(CVST),2020/6/23,2,前 言,腦靜脈系統(tǒng)血栓形成(CVST)：一種少見的缺血性靜脈性中風，一種綜合征。 (1)皮質靜脈血栓形成:很少單發(fā),而多伴發(fā)DST; (2)硬腦膜竇血栓形成(dural sinus thrombosis ,DST); (3)大腦深靜脈血栓形成(deep cerebral venous thrombosis ,DCVT) 發(fā)病率4-5人/10萬/年, (以前報道1/10萬/年)要高，占所有中風的0.5%。 臨床表

2、現(xiàn)多樣，無特異表現(xiàn)。 強調病因診斷。 其預后也不像以前認為的那樣差，絕大多數(shù)預后好，死亡率小于10%（以前報道死亡率高達30%-50%）。,Agostoni E, Aliprandi A, Longoni M.Cerebral venous thrombosis. Expert Rev Neurother. 2009;9(4):553-564.,2020/6/23,3,腦靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST),腦靜脈系統(tǒng)解剖 病理 病因及流行病學調查 臨床表現(xiàn) 影像學診斷 治療及預后,2020/6/23,4,腦靜脈系統(tǒng)解剖,2020/6/23,5,腦靜脈系統(tǒng)解剖,大腦靜脈系統(tǒng)的解剖圖解 1上矢狀竇

3、2下矢狀寞 3直寞 4竇匯 5橫竇 6乙狀竇 7枕竇 8大腦大靜脈 9基底靜脈(Basal vein of Rosenthal) 10大腦內靜脈 11隔靜脈 12丘紋靜脈 13大腦上吻合靜脈(vein of Labbe) 14大腦中淺靜脈 15Trolard 靜脈(大腦中靜脈與上矢狀間的大吻合支) 16海綿竇 17斜坡靜脈叢 18巖上空 19巖下竇 20. 蝶頂竇,2020/6/23,6,腦靜脈系統(tǒng)解剖,the superior sagittal sinus (green), inferior sagittal sinus (light blue), straight sinus (dark

4、purple), confluence of the sinuses (orange), transverse sinuses (dark blue), sigmoid sinuses (yellow).,frontopolar veins1, anterior frontal veins 2, posterior frontal veins3 anterior parietal veins 5 Trolard vein 4; superficial middle cerebral vein 6, the Labbe vein 7.,2020/6/23,7,MRV,2020/6/23,8,腦靜

5、脈系統(tǒng)解剖,1上矢狀竇 2下矢狀寞 3直寞 4竇匯 5橫竇 6乙狀竇 7枕竇 8大腦大靜脈 9基底靜脈(Basal vein of Rosenthal) 10大腦內靜脈,11隔靜脈 12丘紋靜脈 13 大腦上吻合靜脈(vein of Labbe) 14大腦中淺靜脈 15Trolard 靜脈(大腦中靜脈與上矢狀間的大吻合支) 16海綿竇 17斜坡靜脈叢 18巖上空 19巖下竇 20. 蝶頂竇,2020/6/23,9,解剖學特點,靜脈無肌纖維，無收縮力，無瓣膜 不與動脈伴行 大腦靜脈有豐富的吻合支 淺、深靜脈均先注入硬膜竇 上矢狀竇也引流板障靜脈的血液 靜脈壓與顱內壓接近,2020/6/23,10

6、,腦靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST),腦靜脈系統(tǒng)解剖 病理 病因及流行病學調查 發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 影像學診斷 治療及預后,2020/6/23,11,病理學特點,大體：靜脈和/或靜脈竇新鮮或陳舊血栓；腦水腫、梗死或出血性梗死。 鏡下：缺血/出血性改變。 結局：靜脈出血性梗死累及皮層和鄰近的白質SAH、硬膜下或顱內血腫,2020/6/23,12,腦靜脈系統(tǒng)解剖 病理 病因及流行病學調查 臨床表現(xiàn) 影像學診斷 治療及預后,腦靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST),2020/6/23,13,主要腦靜脈系統(tǒng)血栓的發(fā)生率,橫竇血栓形成 86 上矢狀竇血栓形成 62 直竇血栓形成 18 腦淺部靜脈血栓形成 17

7、 頸內靜脈血栓形成 12 Galen靜脈及腦內靜脈血栓形成 11,Stam J. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. N Engl J Med. 2005;352(17):1791-1798.,2020/6/23,14,病 因,CVST是在19世紀初被首先診斷的，當時及以后相當長的一段時間認為是一種感染性疾病，主要累及上矢狀竇。在過去的20多年中，人們對CVST有了新認識，現(xiàn)在并不認為它是因膿毒血癥引起的腦靜脈系統(tǒng)血栓，多種疾病都可引起CVST或成為CVST的促發(fā)因素（3）,先天性因素：包括凝血酶缺乏癥、蛋白和蛋白缺乏癥、Leiden V

8、因子突 變、血栓素基因突變等。 2. 感染性因素：耳炎、乳突炎、鼻竇炎、腦膜炎、腦膿腫及全身感染等。 免疫性疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Wegeners肉芽腫，肉狀瘤病和Behcets病、 潰瘍性結腸炎和克隆病等。 獲得性易形成血栓狀態(tài)：包括腎病綜合征、抗磷脂抗體綜合征、高同型半胱 氨酸血癥、妊娠和產褥期。,1.Saadatnia M, et al. Cerebral venous sinus thrombosis risk factors. Int J Stroke. 2009;4(2):111-123. 2.Jukic I, et J Thromb Thrombolysis. 2007;24(1

9、):77-80. 3.Selvi A, et al.Cerebral venous thrombosis in a patient with sarcoidosis. Intern Med. 2009;48(9):723-725.,2020/6/23,15,病 因,5. 血液疾?。杭t細胞增多癥、白血病、貧血、陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿和先天性 或獲得性凝血機制障礙等。 6. 藥物：口服避孕藥、冬酰胺酶、停經(jīng)后激素替代治療和類固醇治療等。 7 .外傷和機械性操作：頭外傷、頸部外傷累及頸靜脈、神經(jīng)外科手術、腰穿、頸 靜脈導管操作等等。 2.8其它：硬膜動靜脈畸形、腦動靜脈畸形、嚴重脫水、消耗性疾?。◥阂?/p>

10、質、 晚期癌癥）、心衰、休克、酮癥酸中毒、高熱、顱內腫瘤和其它惡 性腫瘤等均可引起或促發(fā)CVST。 約15 %的CVST病例病因未明（20-25% ）。,Nagaraja D, et al. J Neurol Sci. 2008；272(1-2):43-47.,2020/6/23,16,腦靜脈系統(tǒng)解剖 病理生理改變 病因及流行病學調查 臨床表現(xiàn) 影像學診斷 治療及預后,腦靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST),2020/6/23,17,CVST臨床癥狀,CVST的臨床表現(xiàn)差異很大，沒有特異性，可以有多種發(fā)病形式和多種多樣的臨床表現(xiàn)，甚至可以“模仿”許多種疾病的臨床表現(xiàn)。 取決于血栓形成 部位 范圍

11、進展速度 靜脈側支循環(huán)情況 繼發(fā)的腦實質損害的范圍和程度 是否有感染,2020/6/23,18,CVST臨床癥狀,最常見的癥狀和體征依次為： 頭痛（80-90% ） 癲癇發(fā)作（40% ） 局灶性神經(jīng)功能缺損 意識障礙 視神經(jīng)乳頭水腫等 少見或罕見的有海綿竇綜合征、蛛網(wǎng)膜下腔出血、伴有先兆的偏頭痛發(fā)作、局限性頭痛、短暫性腦缺血發(fā)作、耳鳴、單純的精神癥狀、單一或多發(fā)性顱神經(jīng)損害等（14）,Bousser MG, Ferro JM.Cerebral venous thrombosis: an update. Lancet Neurol. 2007 ;6(2):162-170.,2020/6/23,1

12、9,腦靜脈系統(tǒng)解剖 病理生理改變 病因及流行病學調查 臨床表現(xiàn) 影像學診斷 治療及預后,腦靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST),2020/6/23,20,影像學診斷,CT、CTV MRI、MRV DSA（動態(tài)觀察）金指標? TCD,2020/6/23,21,影像學診斷：CT,腦CT為神經(jīng)科急診首選方法，雖有約25-30% CVST的CT表現(xiàn)正常，但可用于排除其他病變。 直接征象 條索征、三角征(空delta征) 間接征象 出血或出血性梗塞 SSST-腦半球表面 DCVT-基底節(jié)和雙側丘腦 腦室縮?。B內壓增高、腦水腫）,2020/6/23,22,條索征,條索征 條索狀征指栓塞的靜脈增強前所見， C

13、T平掃見于皮層靜脈、直竇及Galen靜脈等部位高密度。,三角征（征）指增強后上矢狀竇后角可見一空的三角形影，陽性率為70 % CT平掃，上矢狀竇呈高密度。,直接征象,影像學診斷：CT,2020/6/23,23,靜脈竇血栓伴腦出血,2020/6/23,24,在MR上血栓信號因時間不同而異： 發(fā)病后15 d , 正常血管流空現(xiàn)象消失,T1 等信號,T2 低信號; 發(fā)病615 d ,T1、T2 均為高信號; 16 d3 個月,T1、T2 信號減弱,流空信號逐漸增強; 持續(xù)閉塞表現(xiàn)為發(fā)病4個月后,有些病人仍可見持續(xù)的管腔內等信號,無正常流空信號。,影像學診斷：MRI,2020/6/23,25,急性雙側

14、橫竇血栓形成,2020/6/23,26,靜脈竇血栓伴腦出血,2020/6/23,27,單純使用MR診斷有一定的限制，因為在急性血栓的超早期，由于血流偽跡的影響可導致假陽性結果，在T1和T2加權像上不能顯示出高信號改變。在發(fā)病后的3-5天，靜脈中的血栓在T1上呈等信號、在T2上呈低信號，有時也不易與正常靜脈鑒別； MRV可很好地顯示腦靜脈竇和靜脈，但單純使用MRV不能區(qū)別是靜脈血栓還是腦靜脈發(fā)育不良，特別是一側橫竇和乙狀竇發(fā)育不良很常見。 因此用腦MR檢測到靜脈竇或靜脈中的血栓，同時腦MRV發(fā)現(xiàn)相同部位靜脈竇或靜脈的閉塞或狹窄，二者結合使用被認為是目前診斷CVST的金標準。,影像學診斷：MRI,

15、2020/6/23,28,Subacute thrombus of the superior sagittal sinus. (a, b) Axial T1-weighted (a) and axial T2-weighted (b) MR images show an area of abnormal increased signal intensity in the superior sagittal sinus (arrow). (c) Sagittal source image from contrast-enhanced MR venography shows filling def

16、ects (arrows) due to a thrombus.,影像學診斷：MRI,A B C,2020/6/23,29,Acute thrombus in a 35-year-old woman with a severe headache for 5 days. (a, b) Axial T2-weighted MR image (a) and axial T1-weighted MR image (b) show a thrombus in the left sigmoid sinus (arrows). The signal in the thrombus, compared wit

17、h that in the normal brain parenchyma, is hypointense in a and iso- to hyperintense in b. (c) Frontal image from coronal TOF MR venography shows a lack of flow in the distal portion of the left transverse sinus and the sigmoid sinus (arrows).,影像學診斷：MRI,2020/6/23,30,T2*加權梯度回波（T2*-weighted gradient-ec

18、ho，T2*GE）對CVST有更高的診斷價值，特別是單純皮層靜脈血栓。 在磁敏感效應的作用下，血栓在T2上呈現(xiàn)低信號，與顱內出血的信號相似.,Boukobza M, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2009;30(2):344-348.,影像學診斷：MRI,2020/6/23,31,影像學診斷：DSA,用于不能做MRI和MRV或診斷不清的病人，特別是孤立的皮層靜脈血栓形成的病人 最佳征象-靜脈或靜脈竇部分/完全充盈缺損 優(yōu)點：動態(tài)觀察血管內血栓形成的變化，為臨床治療，尤其是介入治療提供客觀依據(jù),2020/6/23,32,典型的征象： 1 部分或全部腦靜脈/竇充盈缺損

19、 2 靜脈期見皮層靜脈顯示差或突然截斷，或一小的無血管區(qū)由擴張的螺旋狀側枝包繞，提示腦皮層靜脈血栓形成 3 排空延遲：DSA顯示腦動靜脈循環(huán)時間（從頸內動脈顱內段顯影開始，至靜脈側竇顯影消失）均明顯延長至11秒以上，最長達20余秒,影像學診斷：DSA,2020/6/23,33,影像學診斷：DSA,腦小靜脈呈雪花樣擴張,2020/6/23,34,CVST病人的D二聚體水平變化范圍很大，并且沒有特異性。 但在發(fā)病早期大多數(shù)病人D二聚體水平升高，故D二聚體水平不高的患者患CVST的可能性不大，但不能除外患CVST。 最近的一項對26例CVST患者的研究表明，在發(fā)病22天內，其中的20例D二聚體升高（

20、27），所以對D二聚體升高的可疑患者應急診行MR和MRV檢查已明確是否患有CVST。,二聚體的價值與意義,Jukic I, et J Thromb Thrombolysis. 2007;24(1):77-80.,2020/6/23,35,腦靜脈系統(tǒng)解剖 病理 病因及流行病學調查 臨床表現(xiàn) 影像學診斷 治療及預后,腦靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST),2020/6/23,36,抗凝治療,應用的治療方法包括針對誘因的治療如抗感染、停用口服避孕藥等；抗凝(肝素、華法林)、溶栓（尿激酶、tPA) 、減輕腦水腫、抗癲癇等。 治療原則：不考慮臨床表現(xiàn)、病因和CT所見，都應用抗凝治療（肝素鈣和低分子肝素）。甚

21、至有顱內出血的病人也不是禁忌癥。 急性期過后給華法令。,治療及預后,Masuhr F, Einhupl K. Front Neurol Neurosci. 2008;23:132-143. Einhupl K, et al. EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis. Eur J Neurol. 2006 ;13(6):553-559.,2020/6/23,37,急性期后口服抗凝藥的最佳療程尚不清楚；靜脈竇血栓形成屬于很嚴重的靜脈血栓，因此長期治療的標準要適當放寬。 EFNS2006版指南認為： 如果CVST 繼發(fā)于可迅速消退的危險因素，口服抗凝治療可持續(xù)3個月； 對于原發(fā)性CVST 、合并顱外靜脈血栓形成以及具有輕度遺傳性血栓形成傾向的患者，如蛋白C 和蛋白S 缺乏、雜合性 因子Leiden 突變或凝血酶原G20210A